LAPORAN DIVISI BEDAH

SARAF
NON TRAUMA
ZAKIA IRZA- 2208438134

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
RIAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN
ACHMAD
IDENTITAS  Nama : Ny. Ernita
 Jenis Kelamin : Perempuan

PASIEN  Umur
 Alamat
: 40 tahun
: Jl. BLP Perum
Engku Putri,
Pangkalan Kerinci
 No. RM : 01135372
 Status Menikah : Menikah
 Pekerjaan : Ojek
 Tgl. Masuk Bangsal : 06 November 2023
 KELUHAN UTAMA
Penglihatan kabur pada mata sebelah kanan dan
penglihatan hilang total pada mata sebelah kiri
sejak 4 bulan SMRS

20XX presentation title 3

Riwayat
Pasien datang dengan keluhan penglihatan kabur
dikedua matanya sejak 9 bulan yang lalu. Semakin lama
penglihatan pasien semakin kabur dan keluhan ini
Penyakit dirasakan semakin memberat. Sejak 4 bulan SMRS mata
bagian kiri tidak dapat melihat, diikuti dengan mata

Sekarang
bagian kanan hanya bisa melihat bayangan orang yang
lewat.
Sejak 1 tahun SMRS, pasien mengeluhkan nyeri
kepala. Nyer kepala dirasakan diseluruh bagian kepala
yang semakin memberat dalam 4 bulan SMRS, nyeri
dirasakan berdenyut, nyeri dapat muncul tiba-tiba hilang
timbul, saat istirahat maupun saat aktivitas, nyeri tidak
didahului faktor pencetus. Saat nyeri kepala, pasien
minum obat dari warung untuk mengurangi rasa nyeri.
 Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah
terutama pada pagi hari, Muntah pasien berisi makanan
yang dikonsumsi pasien dengan frekuensi muntah dalam
sehari 1-2 kali.
Riwayat Keluhan penurunan kesadaran (-), kejang (-),
kelemahan anggota gerak (-), riwayat trauma (-),
Penyakit penurunan penghidu (-), penurunan pendegaran (-),
gangguan pengecapan (-) kebas disekitar wajah (-),

Sekarang gangguan menelan (-), riwayat demam sebelumnya (-),

riwayat batuk lama (-), sesak nafas (-), penurunan berat
badan drastic (-)
  Riwayat trauma (-)
 Riwayat Diabetes melitus (-)
 Riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu
Riwayat  Riwayat tumor sebelumnya (-)

Penyakit
Dahulu
  Riwayat keluhan yang sama (-)
 Riwayat keganasan (-)
 Riwayat Diabetes melitus (-)
Riwayat  Riwayat hipertensi (+), kedua orang tua pasien

Penyakit
Keluarga
 • Pasien menikah, mempunyai 3 orang anak
• Pasien bekerja sebagai ojek antar jemput anak sekolah
• Riwayat merokok (-)
• Riwayat alcohol (-)
•
Riwayat Sosek
Riwayat pemakaian kb suntik, pil dan spiral sejak 10
tahun yang lalu

dan Kebiasaan
 o Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
o Kesadaran : Komposmentis

PEMERIKSAAN kooperatif

FISIK o Tekanan Darah : 162/72 mmHg

Umum o Nadi : 92 kali/menit

o RR : 20 kali/menit
o Suhu : 36,5 C
o SpO2 : 99%
o VAS : 5-6

20XX presentation title 9

 Status Generalisata

 Kepala & Leher : Status Neurologis

 Thorax : Dalam batas normal

 Abdomen : Dalam batas normal

 Ekstremitas : Dalam batas normal

 Punggung : Dalam batas normal

 KGB : Dalam batas normal

20XX presentation title 10

  Kesadaran : E4M6V5, GCS 15
 Sikap Tubuh : Tegak
 Kepala : Wajah Simetris
 Leher : Dalam batas normal
 Gejala rangsang meningeal

Status
Pemeriksaan Hasil

Kaku kuduk (-)

Neurologis Pemeriksaan Kanan Kiri

Brudzinsky I - -

Brudzinsky II - -

Kernig - -
Nervus Kranialis
N. I Olfactorius Daya Penghidu : DBN

N. II (Optikus) Visus
• Kanan : 20/60
• Kiri : 0

Lapang pandang :
• Kanan : Sama dengan pemeriksa
• Kiri : menyempit

N. III (Occulomotorius) Ptosis (-)

Pupil : Bulat, OD 2 mm, OS 2 mm, isokor, ditengah,Refleks cahaya langsung (+/+ menurun),
refleks cahaya tidak langsung (+/+ menurun)

N. III, IV , VI Gerakan bola mata kanan: DBN

(Occulomotorius, Trochlearis, Abduscen) Gerakan bola mata kiri : DBN
Nervus Kranialis
N. V (Trigeminus) Menggigit (+/+), membuka mulut (+/+)
Sensibilitas : V1, V2, V3 (+)
Refleks : Masseter, zygomaticus, bersin (+)

N. VII (Fascialis motorik) Aktif : Mengerutkan dahi, mengerutkan alis, menutup mata, meringis,
menggembungkan pipi (+)
Pasif : Kerutan dahi (-), kedipan mata (+), lipatan nasolabial (+)
N. VII (Sensorik otonom) Gerakan bersiul, pengecapan (lidah 2/3 depan), lakrimasi (+), lidah kering
(-)
N. VIII (Acusticus) Mendengar suara gesekan jari tangan (+)
Tes Swabach, Rinne, Webber : tidak dilakukan
N. IX (Glossophayngeus) Arcus pharyng, uvula DBN, pengecapan (1/3 lidah belakang) (+)

N. X (Vagus) Denyut nadi (+/+), arcus pharyng DBN, bersuara, menelan (+)

N. XI (Accessorius) Memalingkan kepala, sikap bahu, mengangkat bahu (+)

N. XII (Hipoglosus) Menjulurkan lidah (+), kekuatan lidah DBN, Atrofi lidah, tremor lidah (-)
SENSORIK

Extremitas

Sensorik Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Nyeri superfisial + + + +

Raba + + + +
MOTORIK
 Kekuatan Motorik

 Sensibilitas : Dalam batas normal

 Refleks Fisiologis
 Bisep : +/+
 Patella : +/+
 Achilles : +/+
 Refleks Patologis
 Babinski : -/-
DIAGNOSIS KERJA
SOL ec Suspek Tumor Cerebri
USULAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG
• Laboratorium Darah Rutin
• X-ray Thorax AP
• CT scan kepala non kontras
 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 13.9 g/dl 14-18 g/dl
Leukosit 8.98/Ul 4.800-10.800/uL
Trombosit 273/uL 150.000-450.000/uL
Hematokrit 40.7% 42-52%
MCV 92.7 FL 79.0-99.0 FL
PEMERIKSAAN
MCH 31.7 pg (H) 27.0-31.0 pg
PENUNJANG
LABORATORIUM MCHC 34.2 g/dL 33.0-37.0 g/dL
06 November 2023 Na+ 143 mmol/L 135-145 mmol/L
K+ 4,2 mmol/L 3.5-5.5 mmol/L
Chlorida 109 mmol/L (H) 97-107 mmol/L
Albumin 4.2 g/dL 3.4-4.8
AST 19 U/L 10-40
ALT 16 U/L 10-40
GDS 88 mg/dL <200
 Pemeriksaan Hasil Nilai normal

PT 13.6 detik 11,6-14,5

PEMERIKSAAN
PENUNJANG INR 0.96 <1,2
LABORATORIUM
06 November 2023 APTT 25.3 detik (L) 28,6-42,2

Ureum 19 mg/dL 12.8-42.8

Kreatinin 0.62 mg/dL 0.60-1.30

PEMERIKSAAN PENUNJANG X-Ray Thorax
07 November 2023

Rontgen Thoraks AP :
- Identitas sesuai
- Marker sesuai
- ProyeksiAP
- Inspirasi dan kekerasan foto cukup
- Foto simetris
- Tulang klavikula, scapula dan
costae intake
- Tampak infiltrate pada kedua
lapang paru
- CRT : <50%
- Sudut costrofrenikus tajam pada
dextra dan sinistra, diafrahma
bilateral licin

Kesan :
COR : dalam batas normal
Pulmo : tidak tampak ada kelainan
CT – Scan
Kepala
Kontras
- Identitas sesuai
- Tidak tampak soft tissue swelling
- Tidak tampak diskontinuitas tulang
- Sulcu dan gyrus menyempit
- Tampak lesi hiperdensi pada dinding ventrikel lateral sinistra, bentuk bulat, tidak tegas dengan ukuran 4,6 x
3,8x3,6 cm
- Sistem ventrikel melebar
- Sisterna basal normal
- Tidak tampak midline shift

Kesan :
SOL pada ventrikel lateral sinistra
Ec suspect central neurocytoma
Hydrocephalus
DIAGNOSIS  Hidrosefalus Obstruktif
AKHIR
 Tumor Cerebri intraventrikel
TATALAKSANA
Rencana VP Shunt
TERIMA KASIH
Mohon Arahan dan Bimbingannya Dokter.