REFLEKSI KASUS

SROKE INFARK AKUT

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
Periode 1 Februari 2021 – 28 Februari 2021

Disusun oleh :
Annisaa Rima Claudia Suseno
30101507384

Pembimbing:

dr. Meyvita Silviana, Sp. N

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2021
 BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn.S

Umur : 57 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang kaki lima

Alamat : Pusponjolo, Semarang

No RM : 015xxx

Status : Menikah

Tanggal periksa : 1 Februari 2020

Dokter Pembimbing Klinik

(dr. Meyvita Silviana, Sp.N)

II. DATA DASAR
1. Anamnesis
1. Keluhan Utama : Kaki kanan lemas dan bicara pelo

a. Riwayat Penyakit Sekarang :

1. Onset : ±4 hari SMRS
2. Lokasi : Tungkai kaki kanan
3. Kronologi : Pasien dibawa keluarga ke POLI Saraf RS Bhakti
Wira Tamtama dengan keluhan kelemahan anggota
gerak kanan. 4 hari yang lalu pasien terjatuh saat
berkerja. Kondisi lain yang menyertai pasien saat ini
kondisi lemas, sempat merasa pusing berputar, demam
(-), Batuk pilek (-), penglihatan kabur/dobel sebelumnya
disangkal.

4. Kuantitas : Keluhan dirasakan terus menerus

5. Kualitas : Tungkai kanan lemah, ada gerakan tetapi tidak bisa

melawan gravitasi

6. Faktor modifikasi

 Memperbaiki : tidak ada

 Memperburuk : tidak ada

7. Keluhan lain : Mulut perot dan bicara pelo.

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat hipertensi :+

- Riwayat diabetes melitus :+

- Riwayat penyakit jantung :-

- Riwayat keluhan serupa : Pernah stroke (tahun 2017)
- Riwayat trauma : jatuh saat beraktifitas
 - Riwayat dislipidemia :-
- Riwayat Keganasan :-

c.Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat Keluhan serupa : (-)
- Riwayat Hipertensi : (-)
- Riwayat Diabetes melitus : (-)
- Riwayat epilepsi : (-)
d. Riwayat Sosial Ekonomi
Status sosial ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

POLI SARAF RSISA
1. Keadaan Umum : Tampak lemah

2. Kesadaran : Komposmentis, GCS E4M6V5

3. Vital Sign
TD : 166/90 mmHg
Nadi : 87x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20x/menit, regular
Suhu : 36 °C
SaO2 : 99%
4. BB : 63 kg
TD : 145 cm
BMI : 23,3 kg/m3

5. Status generalis :
- Kepala : Mesocefal
- Wajah : asimetris, edema (-)
- Mata : sklera ikterik (-/-), CA (+/+), reflek cahaya direk (+/+) indirek (+/+),

pupil, isokor 3mm/3mm, lagofthalmos (-/-), ptosis (-/-)

- Telinga : bentuk normal, discharge (-/-), tanda peradangan (-/-)
- Hidung : deviasi septum (-), discharge (-/-), tanda peradangan (-/-)
- Mulut: perot (+), asimetris
- Leher : Perbesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

- Thorax :
Paru-paru
 Inspeksi :
o Pergerakan dinding dada simetris.
o Retraksi intercostal (-/-).
o Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
 Palpasi :
o tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : redup/sonor
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) , wheezing (-/-)
Kesan : Dalam batas normal
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
 Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.
 Perkusi : dalam batas normal
 Auskultasi : suara jantung I, II normal, bising jantung (-)
Kesan : Dalam batas normal

- Abdomen :
 Inspeksi : warna seperti kulit sekitar
 Palpasi
o Konsistensi : supel
o Nyeri tekan : terdapat nyeri tekan dalam
o Hepar : dalam batas normal
o Lien : dalam batas normal
o Ginjal : nyeri ketok costovertebra (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) Normal (8x/menit)
 Kesan : Dalam batas normal

- Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedema -/- -/-
Capillary Refill < 2 detik/<2 <2 detik/<2
detik detik

6. Status Neurologi
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu Normal Normal
N.II (Opticus)
Daya penglihatan Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
N.III (Oculomotorius)
Ptosis (-) (-)
Lagophtalmus (-) (-)
Gerak mata keatas normal normal
Gerak mata kebawah normal normal
Gerak mata media normal normal
Ukuran pupil normal normal
Bentuk pupil bulat, regular bulat, regular
Reflek cahaya langsung (+) (+)
Reflek cahaya tidak langsung (+) (+)
Reflek akomodasi normal normal
Strabismus divergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)
N.IV (Trochlearis) :
Gerak mata lateral bawah normal normal
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)
N.V (Trigeminus)
Menggigit normal normal
Membuka mulut normal normal
Sensibilitas normal normal
Reflek kornea (+) (+)
N.VI (Abducens)
Pergerakan mata (ke lateral) normal normal
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)
N.VII (Facialis)
Mengerutkan dahi normal normal
Mengangkat alis normal normal
Menutup mata normal normal
Sudut mulut mendatar sedikit normal
Meringis normal mendatar
Mecucu/bersiul normal normal
Daya kecap 2/3 depan tidak dilakukan tidak dilakukan
N.VIII (Vestibulocochlearis)
Suara berbisik TIDAK TIDAK
Mendengarkan detik arloji DILAKUKAN DILAKUKAN
Tes rinne
Tes weber
Tes schwabach
N.IX (Glossopharyngeus)
Arkus faring
Uvula
Daya kecap 1/3 belakang TIDAK DILAKUKAN
Reflek muntah
Sengau
Tersedak
N.X (Vagus)
Arkus faring Tidak dilakukan
Daya kecap 1/3 belakang Tidak dilakukan
Bersuara (+)
Menelan Normal
N.XI (Accesorius)
Memalingkan muka Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sikap bahu
Mengangkat bahu
N.XII (Hypoglossus)
Sikap lidah normal
Menjulurkan lidah sedikit deviasi ke kiri
Artikulasi Disartria

Anggota Gerak Atas Kanan Kiri

Sistem motorik :
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 322 555
Tonus normal normal
Trofi normal normal
Klonus normal normal
Sistem Sensoris :
Protopatik dan proprioseptik normal normal
Refleks Fisiologis:
Biceps & Tricep + +
Refleks Patologis:
Hoffman & Tromner (-) (-)

Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri

Sistem motorik:
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 322 555
Tonus normal normal
Trofi normal normal
Klonus (-) (-)
Sistem Sensoris :
 Protopatik dan proprioseptik normal normal
Refleks Fisiologis:
Patella & Achiles ++ +
Refleks Patlogis:
Babinsky (-) (-)
Openheim (-) (-)
Chaddock (-) (-)

Rangsal Meningeal
- Kaku kuduk : (-)
Fungsi Vegetatif
- Miksi : Dalam batas normal
- Defekasi : Dalam batas normal

SCORE GAJAH MADA : Kesan (-)

a. Penurunan Kesadaran (-)
b. Nyeri Kepala (-)
c. Refleks Babinsky (-)

SKOR SIRIRAJ:

KELAINAN KETERANGAN Penilaian Indeks Skore

Kesadaran Umum GCS 15 0 x 2.5 0
Muntah Tidak ada 0 x2 0
Nyeri kepala Tidak ada 0 x2 0
Tekanan Darah 90 x 0,1 9
Diastole
Ateroma ( DM, 1 x (-3) -3
Angina, Penyakit
 Pembuluh Darah (-12)
(dvt,pad)
-6
Dari pemeriksaan fisik yang disesuaikan dengan Skor Siriraj, Pasie mengalami Stroke
Infark karena didapatkan skor -6 (<-1)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

 CT Scan kepala polos :
 Kesan :

Infark pada capsula interna kiri, ganglia basalis kiri, thalamus kanan

Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intra cranial

EEG : (-)

EKG

Lab:

Laboratorium Senin, 1 Februari 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai normal
HEMATOLOGY
DARAH LENGKAP
Hb 12,3 g/dl (L) 14 – 18 g/dl
Hematokrit 38,7 % (L) 45 - 50 %
Leukosit 10,0 ribu/mm3 4 - 10 ribu//mm3
Eritrosit 4,4 juta/mm3 4,5 – 6,5 juta/ /mm3
Trombosit 309 ribu/mm3 150 – 400 ribu//mm3
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Eosinofil 2% 1,0 – 4,0 %
Basofil 0% 0–1%
Neutrofil segmen 78 % (H) 50 – 70 %
Limfosit 15 % (L) 20 – 40 %
Monosit 5% 2 – 10 %
INDEKS ERITROSIT
MCV 88 fL 76 - 96 fL
MCH 28 pg 27 - 32 pg
MCHC 32 g/dL 30 - 35 g/dL
KIMIA DARAH
LEMAK DARAH
Kolesterol 157 <200 mg/dl
HDL 63 35,3 – 79,5 mg/dl
LDL 106,2 50 – 172 mg/dl
Trigliserida 89 <150 mg/dl
FUNGSI GINJAL
Asam urat 5,2 3,4 – 7,1 mg/dl
Glukosa Darah
Sewaktu 145 mg/dL(H) <180 mg/dl
ELEKTROLIT
Na+ 138,5 mmol/L (H) 135 – 145 mmol/L
K+ 3,74 mmol/L 3,5 – 5,5 mmol/L
Cl- 99 mmol/L 96 – 115 mmol /L

Laboratorium, Selasa 2 Februari 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

KIMIA DARAH

Fungsi Ginjal

Ureum 26,1 10 – 50 mg/dl

Kreatinin 1,08 0,9 – 1,2 mg/dl

Glukosa Darah

Puasa 105 70 – 110 mg/dl

2 jam PP 174 (H) < 140 mg/dl

HBA1C 9,1 (H) 4,5 – 6,5 mg/dl

 X - FOTO THORAX

KESAN :
 COR : apeks ke laterokaudal

Elongasi arcus aorta

PULMO : Dbn

Diafragma :Kanan tinggi, kiri normal

Sinus Kostofrenikus : Kanan dan kiri tenang

Kesan : Cardiomegali (LV), elongasi arcus aorta.

V. ASSESMENT NEUROLOGIS

DIAGNOSIS
 Diagnosis Klinis :
o Hemiparesis dextra spastik
o Paresis N. VII dan XII dekstra sentral
o Paresis N.IX dan XI dekstra
 Diagnosis Topis : kapsula interna sinistra
 Diagnosis Etiologi : Stroke Infark, DM tipe 2, Hipertensi, Merokok

 Umum

 Breathing : Evaluasi pernafasan, beri O2 melalui nasal kanul 4 liter/menit

 Blood :Pemantauan keseimbangan cairan dan elektrolit dengan infus
RL 20 tpm
 Brain : Pemantauan kesadaran
 Bowel : Evaluasi intake makanan dan cairan
 Bladder : Evaluasi diuresis

 Medikamentosa :
1. Aspirin 1 x 150 mg
2. Inj. Piracetam 3x2 gr
3. Inj. Citicoline 2x1 gr
4. Inj. Lapibal 2x1 amp
5. Drip Neurobion 1x1
  Non-medikamentosa:
1. Tirah baring

2. Rehab medik
3. Head up 30 – 60°
Monitoring : GCS, tanda vital, dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
(TIK), monitoring adanya kejang berulang

VI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

VII. EDUKASI
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarga

 Menjelaskan penyakit yang diderita membutuhkan waktu penyembuhan yang

cukup lama.
 Makan makanan bergizi (diet rendah garam, rendah lemak, mengurangi konsumsi
seafood, sayuran hijau tua, kacang-kacangan)
 Berhenti merokok
 Minum obat teratur, dan rutin kontrol

 Menjelaskan kepada keluarga tentang faktor resiko dan pencegahan penyakit

 Beri dukungan kepada pasien