REFLEKSI KASUS

KepanitraanKlinikBagianKedokteranJiwa

Prodi ProfesiDokterFakultasKedokteran
Universitas Islam Sultan Agung Semarang

PeriodeKoas29 Juni – 10 Juli 2020

Di RSJD Dr. Amino Gondohutomo Semarang

“SKIZOFRENIA PARANOID”

Disusunoleh :

Nama : Cita Chandrea Priyani

NIM : 30101507412

PembimbingKlinik :
dr. EllyNoerhidajati, Sp. KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2020
FORMULASI DIAGNOSIS
Seoranglaki-lakiusia34tahuntampaksehat,berpenampilansesuaidenganusianya,
kerapiankurangdankebersihanbaik.
- AXIS I
Berdasarkan anamnesis danpemeriksaanfisikdidapatkanpasienseoranglaki-laki,
berusia34tahun, tampaksehat, penampilansesuaidenganusia,
kebersihanbaikdankerapiankurang. Didapatkankeluhanpasienyaitu seringmarah-
marahtanpasebab. sejak 6 bulan SMRS, Pasienmarah-
marahkarenakesaldantakutmendengarbisikanjelastanpawujud yang
menyuruhnyamondar-mandirmemindahkandanmemecahkanbarang-barang yang
ada di rumah(halusinasiauditorikphonema). Akibatbisikan yang didengarnya,
rumahpasienmenjadiberantakandanbanyakbarang yang
rusakkarenadibanting.Pasienmerasadirinyaadalahutusan Allah
danmenunjukkanjaritangannya yang berjumlah 9
(wahamkebesaran).Pasienjugamengatakanbeberapa
kalimelihatwalisanga(halusinasi visual).
Pasienseringbertengkardenganistrinyadanmeresahkanwargasekitarrumah.Sebelum
nyapasienjugapernahdirawat di RSJD Dr. Amino
Gondohutomodengankeluhanserupa 2 tahun yang lalu (tahun 2018),
halinimunculsetelahpasienberceraidenganistripertamanyayang
selingkuhdengantemankerjanya1 tahunsebelumpasienmasuk RSJD
untukpertamakalinya.Pasienkemudianmenikahlagidenganwanitapilihannyaselang
1 tahunsetelahpasiendirawat di RSJD.Setelahbeberapabulanmenikah,
pasienmerasaistrikeduanyaselingkuhdengan orang lain
setiapmelihatistrinyakeramas di malamhari (wahamcuriga). Mulaisejakitu,
pasienseringmarah - marahtanpasebabdanmengamuk.
Keluhansepertisulittidurmaupunnafsumakanmenurun,
mudahlelahdankeinginanuntukmenyakitidirisendirimaupun orang lain
disangkalolehpasien. Terdapathendayadalammelakukanpekerjaansebagaiburuh,
pasienmenggunakanwaktuluangnyauntukmenonton TV danberdiamdiri di rumah.
Berdasarkanpemeriksaan status mental:seoranglaki-lakiusia 34 tahun,
tampaksehat, penampilansesuaiusia, kebersihancukup,
kerapihankurang,kontakpsikisadadanwajar,
dapatdipertahankan,kesadaranpsikiatrijernih, kesadaran sensorium komposmentis,
 tingkahlakunormoaktif,sikapkooperatif, mood eutimik, afekserasi, pembicaraan
(kualitas : artikulasijelas, nada danintonasicukup, volume cukup,
kecepatancukup) kuantitaslogorhea (banyakberbicara),
halusinasiauditorikphonema,halusinasi visual,ilusidisangkal. Bentukpikirnon
realistic, aruspikirasosiasilonggar, isipikirdidapatkan delusion of control
(dirinyadikendalikanolehbisikanuntukmelakukanbeberapa hal), wahamkebesaran
(dirinyamerupakanutusan Allah)danwahamcuriga
(merasaistrikeduanyaselingkuhsepertiistripertamasetelahmelihatistrinyakeramas
di malamhari). Orientasidandayaingatbaik,
konsentrasidanperhatianbaiksertadapatdipertahankan. Tilikan 1.
Sesuai PPDGJ III dapatdikategorikansebagai F20.03 Skizofrenia Paranoid
EpisodikBerulang.
- AXIS II
Berdasarkan anamnesis riwayatmasakanak-
kanakhinggadewasadapatdisimpulkanbahwapasientidak memiliki gangguan
Kepribadian (Z03.2)
- AXIS III
Berdasarkan anamnesis danpemeriksaanfisik,
tidakdapatkangangguankondisimedisumum (Z03.2)
- AXIS IV
- MasalahKeluarga (berceraidenganistripertamanya)
- AXIS V
GAF 1 tahunterakhir : 60
GAF mutakhir : 40
DIAGNOSIS MULTIAXIAL
- AXIS I : F20.03 Skizofrenia Paranoid EpisodikBerulang
DD axis I : F22.0 GangguanWahamMenetap
F23.3
GangguanPsikotikAkutLainnyadenganPredominanWaham
- AXIS II : Z03.2 Tidak Ada Diagnosis
- AXIS III : tidakada diagnosis axis III
- AXIS IV :
- Masalah keluarga (berceraidenganistri)
- AXIS V
 - GAF 1 tahunterakhir : 45
- GAF mutakhir : 50

PENATALAKSANAAN
a. Somatoterapi/Somatotherapy
- Psikokofarmakoterapi
R/Risperidone tab 2 mg no. X
S 2dd tab I
---------------------------------------- v
b. Terapi Psikososial/Pshycosocialtherapy
 Berdasarkan Objek
 Terapi Individu
(1) Memotivasi pasien untuk minum obat teratur dan jangan
dibuang,
(2) memberi kenyamanan, didukung egonya, agar lebih bisa
beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.
 Terapi kelompok sesama penderita
(1) Pembinaanpasiendalamkegiatanberkelompok agar
pasiendapatberinteraksidenganpasien lain
dandapatberadaptasi
 Terapi keluarga
(1) Dorongpasienuntukmelakukanfungsinyadenganseoptimalm
ungkin di pekerjaandanaktivitas

 Berdasarkan Jenis Psikoterapi

 Terapi Suportif
 Terapi Relaksasi
 Terapi Reedukatif
 Terapi Rekonstruktif
CBT (Cognitive Behaviour Therapy)
1. Fase Early Engagement: membangun rapport,
psikoedukasidanpenjelasan program terapi, melakukan
assessment awal, meredakangejalasuasanaperasaan (depresi/
kecemasan) yang menyertaihalusinasiauditoriknya,
danmembicarakan target terapiuntukselanjutnya
2. FaseKedua: formulasikasusberdasarkanasesmenawal,
menetapkan target terapi yang lebihspesifik,
meredakanhalusinasidenganrelaksasi, changing activity level
dengan graded exposure
3. Faseterminasi: mendiskusikanmanfaatterapi yang
dapatdiggunakanpasiensecaramandiridalamkehidupannyasehar
i-hari, strategipencegahankekambuhan.
PROGNOSIS
- Quo ad vitam :dubia ad bonam
- Quo ad functionam :dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad malam