CASE BASED DISCUSSION

SROKE HEMORAGIK

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
Periode 1 Februari 2021 – 28 Februari 2021

Disusun oleh :
Siti Nazillatin Ni’mah
301013xxxxx

Pembimbing:

dr. Meyvita Silviana, Sp. N

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2021
 BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn.M

Umur : 58 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Genuk, Semarang

No RM : 015xxx

Status : Menikah

Tanggal periksa : 9 Maret 2021

Dokter Pembimbing Klinik

(dr. Meyvita Silviana, Sp.N)

II. DATA DASAR
1. Anamnesis
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

a. Riwayat Penyakit Sekarang :

1. Onset : ±30 menit SMRS
2. Lokasi :-
3. Kronologi : Seorang laki-laki berusia 58 tahun datang ke IGD RS
dengan penurunan kesadaran. Pasien sebelumnya
mengeluh nyeri kepala hebat secara mendadak, muntah-
muntah, dan pusing berputar hingga pasien tidak dapat
membuka mata, dan akhirnya pasien mengalami
penurunan kesadaran. Kejadian tersebut terjadi saat
pasien sedang memimpin rapat di kantornya.

4. Kuantitas : Keluhan nyeri kepala dirasakan terus menerus sebelum

pasien mengalami penurunan kesadaran

5. Kualitas : Pasien mengalami penurunan kesadaran

6. Faktor modifikasi

 Memperbaiki : tidak ada

 Memperburuk : tidak ada

7. Keluhan lain :-

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat hipertensi : (+) Hipertensi tidak terkontrol sejak 2
tahun yang lalu. 5 tahun yang lalu pasien mengkonsumsi Captopril 1x12,5
mg

- Riwayat diabetes melitus :-

- Riwayat penyakit jantung :-
- Riwayat keluhan serupa :-
- Riwayat trauma :-
- Riwayat dislipidemia :-
- Riwayat Keganasan :-
 c.Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat Keluhan serupa : (-)
- Riwayat Hipertensi : (-)
- Riwayat Diabetes melitus : (-)
- Riwayat Epilepsi : (-)
d. Riwayat Sosial Ekonomi
Status sosial ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

IGD
1. Keadaan Umum : Tampak lemah

2. Kesadaran : Komposmentis, GCS E1M1V1

3. Vital Sign
TD : 185/97 mmHg
Nadi : 115x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 30x/menit, regular
Suhu : 36 °C
SaO2 : 98%
4. BB : 63 kg
TD : 150 cm
BMI : 28 kg/m3

5. Status generalis :
- Kepala : Mesocefal
- Wajah : simetris, edema (-)
- Mata : sklera ikterik (-/-), CA (+/+), reflek cahaya direk (+/+) indirek
(+/+), pupil, isokor 3mm/3mm, lagofthalmos (-/-), ptosis (-/-)
- Telinga : bentuk normal, discharge (-/-), tanda peradangan (-/-)
- Hidung : deviasi septum (-), discharge (-/-), tanda peradangan (-/-)
- Mulut : perot (-), simetris
- Leher : Perbesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
6. Thorax :
Paru-paru
 Inspeksi :
o Pergerakan dinding dada simetris.
o Retraksi intercostal (-/-).
o Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
 Palpasi :
o tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : redup/sonor
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) , wheezing (-/-)
Kesan : Dalam batas normal
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
 Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.
 Perkusi : dalam batas normal
 Auskultasi : suara jantung I, II normal, bising jantung (-)
Kesan : Dalam batas normal

7. Abdomen :
 Inspeksi : warna seperti kulit sekitar
 Palpasi
o Konsistensi : supel
o Nyeri tekan : terdapat nyeri tekan dalam
o Hepar : dalam batas normal
o Lien : dalam batas normal
o Ginjal : nyeri ketok costovertebra (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) Normal (8x/menit)
Kesan : Dalam batas normal
 - Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedema -/- -/-
Capillary Refill < 2 detik/<2 <2 detik/<2
detik detik

8. Status Neurologi
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N. I (Olfactorius) Sulit dinilai Sulit dinilai
Daya Penghidu
N.II (Opticus)
Daya penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Lapang pandang Sulit dinilai Sulit dinilai
N.III (Oculomotorius)
Ptosis Sulit dinilai Sulit dinilai
Lagophtalmus Sulit dinilai Sulit dinilai
Gerak mata keatas Sulit dinilai Sulit dinilai
Gerak mata kebawah Sulit dinilai Sulit dinilai
Gerak mata media Sulit dinilai Sulit dinilai
Ukuran pupil normal normal
Bentuk pupil bulat, regular bulat, regular
Reflek cahaya langsung (+) (+)
Reflek cahaya tidak langsung (+) (+)
Reflek akomodasi normal normal
Strabismus divergen Sulit dinilai Sulit dinilai
Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai
N.IV (Trochlearis) :
Gerak mata lateral bawah Sulit dinilai Sulit dinilai
Strabismus konvergen Sulit dinilai Sulit dinilai
Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai
N.V (Trigeminus)
Menggigit Sulit dinilai Sulit dinilai
Membuka mulut Sulit dinilai Sulit dinilai
Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai
 Reflek kornea Sulit dinilai Sulit dinilai
N.VI (Abducens)
Pergerakan mata (ke lateral) Sulit dinilai Sulit dinilai
Strabismus konvergen Sulit dinilai Sulit dinilai
Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai
N.VII (Facialis)
Mengerutkan dahi Sulit dinilai Sulit dinilai
Mengangkat alis Sulit dinilai Sulit dinilai
Menutup mata Sulit dinilai Sulit dinilai
Sudut mulut Sulit dinilai Sulit dinilai
Meringis Sulit dinilai Sulit dinilai
Mecucu/bersiul Sulit dinilai Sulit dinilai
Daya kecap 2/3 depan Sulit dinilai Sulit dinilai
N.VIII (Vestibulocochlearis)
Suara berbisik Sulit dinilai Sulit dinilai
Mendengarkan detik arloji Sulit dinilai Sulit dinilai
Tes rinne Sulit dinilai Sulit dinilai
Tes weber Sulit dinilai Sulit dinilai
Tes schwabach Sulit dinilai Sulit dinilai

N.IX (Glossopharyngeus)
Arkus faring
Uvula Sulit dinilai
Daya kecap 1/3 belakang
Reflek muntah
Sengau
N.X (Vagus)
Arkus faring
Daya kecap 1/3 belakang Sulit dinilai
Bersuara
Menelan
N.XI (Accesorius)
Memalingkan muka Sulit dinilai Sulit dinilai
Sikap bahu Sulit dinilai Sulit dinilai
Mengangkat bahu Sulit dinilai Sulit dinilai
N.XII (Hypoglossus)
Sikap lidah
Menjulurkan lidah Sulit dinilai
Artikulasi

Anggota Gerak Atas Kanan Kiri

Sistem motorik :
 Gerakan - -
 Klonus - -

 Kekuatan 111 111

 Tonus - -
- -
 Trofi
Sistem Sensoris :
Sulit dinilai Sulit dinilai
Protopatik dan proprioseptik
Refleks Fisiologis:
Biceps & Tricep
Sulit dinilai Sulit dinilai
Refleks Patologis:
Hoffman & Tromner
(+) (+)

Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri

Sistem motorik:
Gerakan - -
Kekuatan 111 111
Tonus - -
Trofi - -
Klonus (-) (-)
Sistem Sensoris :
 Protopatik dan proprioseptik Sulit dinilai Sulit dinilai
Refleks Fisiologis:
Patella & Achiles Sulit dinilai Sulit dinilai
Refleks Patlogis:
Babinsky (+) (+)
Openheim (-) (-)
Chaddock (-) (-)

Rangsal Meningeal
- Kaku kuduk : (-)
- Kernig sign : (-)
- Brudzinski I Neck sign : (-)
- Brudzinski II Leg sign : (-)
- Brudzinski III Cheek’s sign : (-)
- Brudzinski IV Symphyseal sign : (-)
Fungsi Vegetatif
- Miksi : Dalam batas normal
- Defekasi : Dalam batas normal

SCORE GAJAH MADA : Kesan  Stroke Perdarahan

a. Penurunan Kesadaran (+)
b. Nyeri Kepala (+)
c. Refleks Babinsky (+)

SKOR SIRIRAJ:

KELAINAN KETERANGAN Penilaian Indeks Skor

Kesadaran Umum GCS 3 2 x 2.5 5
Muntah Ada 1 x2 2
 Nyeri kepala Ada 1 x2 2
Tekanan Darah 97 x 0,1 9,7
Diastole
Ateroma ( DM, 0 x (-3) 0
Angina, Penyakit
(-12)
Pembuluh Darah
(dvt,pad)
6,7
Dari pemeriksaan fisik yang disesuaikan dengan Skor Siriraj, Pasien mengalami Stroke
Hemoragik karena didapatkan skor 6,7 (>1)

SKOR NIHSS
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
 CT Scan brain :
 Kesan :

Terdapat gambaran hiperdens pada ventrikel lateral

 Perdarahan Intraventrikular

EEG : (-)

EKG : (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Laboratorium 9 Maret 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai normal
KIMIA DARAH
LEMAK DARAH
Kolesterol 75 <200 mg/dl
HDL 14 (L) 35,3 – 79,5 mg/dl
LDL 3 (L) 50 – 172 mg/dl
Trigliserida 505 (H) <150 mg/dl
FUNGSI GINJAL
Asam urat 7,8 (H) 3,4 – 7,1 mg/dl

V. ASSESMENT NEUROLOGIS

DIAGNOSIS
 Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran
 Diagnosis Topis : Ventrikel Lateral (Intraventrikel)
 Diagnosis Etiologi : Perdarahan Intraventrikel
 UMUM

 Breathing : Evaluasi pernafasan, beri O2 melalui nasal kanul 4 liter/menit

 Blood :Pemantauan keseimbangan cairan dan elektrolit dengan infus
RL 20 tpm
 Brain : Pemantauan kesadaran
 Bowel : Evaluasi intake makanan dan cairan
 Bladder : Evaluasi diuresis

 Medikamentosa :
1. Inj. Manitol 1 gr
2. Inj. 1 mg/100 U heparin IV
3. Inj. Citicolin 500 mg IV
4. Inj. Nicardipin 3 mg IV

 Non-medikamentosa:
1. Tirah baring

2. Perawatan di stroke center

3. Head up 30 – 60°
4. Dapat dilakukan kraniotomi (sesuai indikasi)
Monitoring : GCS, tanda vital, dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
(TIK), monitoring jika terjadi kejang

VI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

VII. EDUKASI
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarga

 Menjelaskan penyakit yang diderita membutuhkan waktu penyembuhan yang

cukup lama.
 Makan makanan bergizi (diet rendah garam, rendah lemak, mengurangi konsumsi
seafood, sayuran hijau tua, kacang-kacangan)
 Berhenti merokok
 Minum obat teratur, dan rutin kontrol

 Menjelaskan kepada keluarga tentang faktor resiko dan pencegahan penyakit

 Beri dukungan kepada pasien