UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

LAPORAN KASUS

BASE SIDE TEACHING

VERTIGO

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr.Istiqomah, Sp.S

Disusun Oleh :
Laela Apriliana
H2A012039

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Saraf

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RSUD TUGUREJO SEMARANG
2017
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT SARAF

Presentasi laporan kasus Base Side Teaching dengan judul :

VERTIGO

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Disusun Oleh:
Laela Apriliana
H2A012039

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing Tanda Tangan

dr. Istiqomah, Sp.S ...........................

2
 BAB I

PENDAHULUAN

Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar terasa seperti

berputar mengelilingi pasien, atau pasien merasa seperti berputar mengelilingi
lingkungan sekitar. Keluhan yang sering disampaikan pasien beragam, misalnya
puyeng, sempoyongan, mumet, muter, pusing, rasa seperti mengambang, dan rasa
seperti melayang.

Diagnosis banding vertigo meliputi penyebab vestibular perifer (berasal

dari sistem saraf perifer), vestibular sentral (berasal dari sistem saraf pusat) dan
kondisi lain. Sembilan puluh tiga persen pasien pada primary care mengalami
BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo), Acute Vestibular Neuronitis, atau
Menieres Disease.

Karena pasien dengan dizziness seringkali sulit menggambarkan gejala

mereka, menetukan penyebab akan menjadi sulit. Penting untuk membuat sebuah
pendekatan menggunakan pengetahuan dengan kunci anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan khusus, dan temuan radiologis. Hasil pemeriksaan tersebut
akan membantu dokter dalam menegakkan diagnosis dan memberikan terapi yang
tepat untuk pasien.

3
 BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Ny. Ng
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Swasta
Alamat : karonsih baru semarang
Status : Menikah
Diruang : Bangsal Alamanda RSUD Tugurejo Semarang
Tanggal Masuk RS : 18 Juni 2017
Tanggal pemeriksaan : 21 Juni 2017
II. ANAMNESA

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Bangsal Amarilis RSUD

Tugurejo Semarang pada tanggal 21 Juni 2017 pukul 06.00

1. Keluhan Utama : Pusing cekot-cekot

2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 18 Juni 2014 pukul 08.00 pasien mengeluh pusing
berputar sejak bangun tidur. Keluhan pasien muncul pertama kali yaitu,
pusing berputar yang muncul secara tiba-tiba. Menurut pasien, keluhan
dirasakan hilang timbul, setiap serangan hilang dengan sendiri setelah
kurang lebih 10 sampai 20 detik dan yang berputar adalah ruangan
sekitar pasien. Keluhan dirasakan lebih parah dengan perubahan posisi
terutama saat bangun dari tidur, tidur menyamping. Pusing tidak terasa
berdenyut, tegang, maupun seperti ditimpa beban berat. Saat pusing
pasien merasakan badannya berkeringat lebih. Pusing terjadi semakin
sering sampai mengganggu aktivitas pasien bahkan harus sering tiduran
karena rasanya seperti akan jatuh dan sempat pingsan.Berkurang saat
istirahat namun beberapa saat pasien pusing muncul kembali.

4
 Keluhan pusing berputar tersebut disertai mual muntah. Pasien
muntah sebanyak lebih dari 5 kali dalam sehari, sebanyak makanan
yang dimakan. Pasien tidak meminum obat apapun selama mengalami
keluhan tersebut. Pasien juga mengeluhkan telinga berdenging (+),
pandangan kabur (+),pendengaran sedikit menuru (+), nafsu makan
turun (+). Pasien tidak memiliki gangguan penglihatan mata
double,demam, lemah anggota gerak dan tidak ada riwayat kepala
pasien tidak terbentur sebelum keluhan muncul. Pukul 15.00 WIB
pasien dibawa ke IGD RSUD Ambarawa oleh keluarganya karena
keadaan pasien sudah mulai lemah dan hanya bisa tiduran.

Pada tanggal 19 Juni 2017 pasien mengeluhkan ada kepala pusing

berputar di seluruh belum berkurang,pusing masih dirasakan sama
seperti pertama kali dibawa ke IGD. Keluhan lebih berat saat perubahan
posisi sehingga pasien hanya bisa tidur terlentang dan sulit untuk tidur.
Pasien juga mengeluhkan nyeri dan berdenging pada telinga sebelah
kiri. Nyeri di rasakan hilang timbul dan terasa sakit jika di pegang
dibagian depan telinga.

Pada tanggal 21 Juni 2017 pasien mengeluhkan adanya kepala

pusing cekot-cekot dirasakan seluruh bagian kepala dan demam sejak
malam hari . Pasien juga merasakan susah tidur, dan keluhan telinga
nyeri berkurang tetapi masih terasa berdenging. Pasien juga
mengeluhkan tangan sebelah kiri bengkak karena pemasangan infus.
Mual (-), muntah (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

a) Riwayat sakit sama :Penderita
pernah rawat inap dengan sakit
yang sama
b) Riwayat Hipertensi : disangkal
c) Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
d) Riwayat sakit telinga : diakui
e) Riwayat trauma kepala : disangkal

5
 f) Riwayat Alergi obat : disangkal
g) Riwayat stroke : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga tidak ada yang mengeluhkan keluhan yang sama.
5. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien tinggal bersama suami dan anaknya yang sudah berkeluarga. Biaya
pengobatan ditanggung BPJS.
Kebiasaan merokok (-), minum alkohol (-), minum obat-obatan (-).
Kesan ekonomi : cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal Alamanda RSUD Tugurejo Semarang
pada tanggal 21 Juni 2017 Pukul 06.15.
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran
Kualitatuif : Compos mentis
Kuantitatif : GCS : E4M6V5= 15
3. Status Gizi : kesan cukup
4. Vital Sign
- TD : 130/70 mmHg
- Nadi : 70 xmenit, regular, isi dan tegangan cukup
- RR : 20x / menit, regular
- Suhu : 36,7 C
5. Status generalis :
- Kepala : mesosefal
- Mata : nistagmus -/-, lesi (-/-), conjungtiva palpebra
anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), reflek cahaya direk (+/+)
indirek (+/+), pupil isokor 2,5mm/2,5mm, bulat sentral, reguler.
- Telinga : lesi (-/-), berdenging (+),nyeri tekan tragus
(+),warna seperti kulit sekitar
- Hidung : lesi (-/-), warna sperti kulit sekitar
- Mulut : simetris, lesi (-),tonsil T1-T1, hiperemis (-), faring
hiperemis (-)
- Leher : lesi (-), warna seperti kulit sekitar, pembesaran
kelenjar limfe (-).
- Thorax
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba tidak kuat angkat
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, gallop (-), murmur (-)
Paru :

6
 Inspeksi : lesi (-), warna seperti kulit sekitar, simetris statis
dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki (-)
- Abdomen :
Inspeksi : datar, lesi (-), warna seperti kulit sekitar
Auskultasi :bising usus (+) N, bruit hepar (-), bruit lien (-),
bruit ginjal (-), bruit aorta abdominalis (-)
Perkusi :timpani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (+) N,
pekak alih (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar (tidak teraba),
lien (tidak teraba), ginjal tidak teraba
- Ekstremitas
Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek patologis -/- -/-

Capillary refill < 2 detik/< 2 detik < 2 detik/< 2 detik

6. Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk : mesosefal
Nyeri tekan :-
Simetris : simetris
B. Leher
Sikap : normal
Gerakan : normal
Kaku kuduk :-

C. Nervi Cranialis

N I. (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri

Daya pembau Normal Normal

N II. (OPTIKUS) Kanan Kiri

7
Daya penglihatan Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal

N III.(OKULOMOTORIUS) Kanan Kiri

Ptosis (-) (-)
Reflek cahaya langsung Normal Normal
Gerak mata ke atas Normal Normal
Gerak mata ke bawah Normal Normal
Reflek akomodasi Normal Normal
Gerak mata medial Normal Normal
Ukuran pupil 2,5 mm 2,5 mm
Bentuk pupil Bulat cental Bulat central
reguler reguler
Diplopia (-) (-)

N IV. (TROKHLEARIS) Kanan Kiri

Gerak mata lateral bawah Normal Normal
Diplopia (-) (-)

N V. (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Menggigit (+) (+)

Membuka mulut (+) (+)
Reflek masseter (+) (+)
Sensibilitas (+) (+)
Reflek kornea (+) (+)

N VI. (ABDUSEN) Kanan Kiri

Gerak mata ke lateral Normal Normal
Diplopia (-) (-)

N VII. (FASIALIS) Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Normal Normal
Mengangkat alis Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Lipatan naso-labia Normal Normal
Sudut mulut Normal Normal
Senyum + simetris + simetris
Menggembungkan pipi Normal Normal
Tic fasialis - +

N VIII. (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

8
Mendengar suara Normal Normal
Penurunan pendengaran Sdn Sdn

N IX. (GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri

Arkus faring simetris (-) simetris (-)

Sengau (-) (-)
Tersedak (-) (-)

N X. (VAGUS) Kanan Kiri kiri

Arcus faring Simetris Simetris
Bersuara (+) (+)
Menelan (+) (+)

N XI. (AKSESORIUS) Kanan Kiri

Memalingkan kepala Adekuat Adekuat
Mengangkat bahu Adekuat Adekuat
Sikap bahu simetris Simetris

N. XII (HIPOGLOSUS) Kanan Kiri

Sikap lidah Normal Normal

Artikulasi Normal Normal
Tremor lidah - -
Menjulurkan lidah + +
Fasikulasi lidah - -

Badan dan anggota gerak

ANGGOTA GERAK ATAS Kanan Kiri

Inspeksi:
Drop hand Tidak ada Tidak ada
Claw hand Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal
Sistem motorik :
Gerakan Normal Normal
Kekuatan 5-5-5 5-5-5
Tonus Normal Normal
Sensibilitas (+) normal (+) normal
Nyeri (+) normal (+) normal
Reflek fisiologik :
Bisep (+) normal (+) normal
Trisep (+) normal (+) normal
Radius (+) normal (+) normal

9
 Reflek Patologi :
Hoffman
Tromer (-) (-)
(-) (-)

ANGGOTA GERAK BAWAH Kanan Kiri

Inspeksi:
Drop foot Tidak ada Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Pitchers foot Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal
Sistem motorik
Gerakan Normal Normal
Kekuatan 5-5-5 5-5-5
Tonus Normal Normal
Klonus (-) (-)
Reflek fisiologik (patella) (+) normal (+) normal
Sensibilitas normal normal
Nyeri normal normal

Keterangan Kanan Kiri

Reflek Patologis

Babinski - -

Chaddock - -

Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk - -

Kernig sign - -

Rangsang Radikuler

Tes Lasegue - -

Tes Patrik - -

Tes Kontra Patrik - -

PEMERIKSAAN OTONOM DAN FUNGSI VEGETATIF

Miksi : tidak ada gangguan
Defekasi : tidak ada gangguan

KOORDINASI, LANGKAH DAN KESEIMBANGAN

-Tes Romberg : Normal

10
 -Tes romberg dipertajam : jatuh ke kiri
-Tandem gait : jatuh ke kiri
-Unterbergers test : tidak dilakukan
- Tes telunjuk hidung : Normal
- Disdiadokhokinesis : pasien dapat melakukan dengan
gerakan cepat
- Tes dix-hallpike : jika dilakukan lebih sering pusing
berkurang
-Robound fenomen : (-)
-Nistagmus : (-)/(-)

GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL
Tremor : (-)
Atetosis : (-)
Mioklonus : (-)
Chorea : (-)

V. RESUME:

Seorang Wanita 46 tahun datang diantar keluarganya ke IGD

RSUD Tugurejo Semarang pada tanggal 18 Juni 2017 karena lemas
keluhan sebelumnya pasien mengeluhkan pusing berputar sejak bangun
tidur. Saat serangan hilang dengan sendiri setelah kurang lebih 10 sampai
20 detik dan yang berputar adalah ruangan sekitar pasien. Keluhan
dirasakan lebih parah dengan perubahan posisi terutama saat bangun dari
tidur, tidur menyamping. Pusing tidak terasa berdenyut, tegang, maupun
seperti ditimpa beban berat.pusing dirasakn hilang timbul Mual (+)
muntah 5 kali. Telinga terasa berdenging (+), Pandangan kabur
(+),pendengaran sedikit menuru (+), nafsu makan turun (+).
Pada tanggal 21 Juni 2017 pasien mengeluhkan adanya kepala
pusing cekot-cekot dirasakan seluruh bagian kepala dan demam sejak
malam hari . Pasien juga merasakan susah tidur, dan keluhan telinga nyeri
berkurang tetapi masih terasa berdenging. Pasien juga mengeluhkan
tangan sebelah kiri bengkak karena pemasangan infus.

11
 Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit
sedang , GCS E4M6V5, TD: 130/70 mmHg. Status generalis : nyeri tekan
tragus (+), telinga berdenging (+). Tes koordinasi dan keseimbangan : Tes
Romberg : jatuh kekiri saat mata tertutup, tes romberg dipertajam : pasien
terjatuh, Tes dix-hallpike (-), rebound fenomen (-)dan Nistagmus (-)/(-).

VI. DIAGNOSIS

I. Diagnosis Klinis : Vertigo

Diagnosis Topis : Sistem vestibular perifer

Diagnosis Etiologis : vertigo perifer ec meniere disease

VII. PLANNING

1. Ip.Dx

a. Laboratorium : darah rutin, GDS

b. Konsul THT

2. Ip. Terapi

Medika mentosa
a. Infus RL 20 tpm
b. Inj. Omeprazole 2x1 amp
c. Betahistin 3 x 6 mg
d. Flunarizin 2 x 5 mg
e. Dimenhidrinat 3 x 50 mg
f. Paracetamol 3x500 mg (bila demam)

Non medika mentosa:

a. Bed rest
b. Terapi latihan fisik dan latihan mobilisasi

3. Ip. Monitoring :

a. Keadaan umum

12
 b. Tanda vital

c. Defisit neurologi

Ip. Edukasi

a. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit pasien,

penyebab, faktor pencetus dan penatalaksanaan.
b. Menjelaskan kepada keluarga dan pasien untuk latihan mobilisasi
jika keluhan mereda
c. Memberitahu untuk kontrol teratur

PROGNOSA

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

13
A. DEFINISI

Vertigo berasal dari istilah latin, yaitu vertere yang berarti berputar, dan
goyang berarti kondisi. Vertigo merupakan subtipe dari diz-ziness yang secara
definitif merupakan ilusi gerakan, dan yang paling sering adalah perasaan atau
sensasi tubuh yang berputar terhadap lingkungan atau sebaliknya,lingkungan
sekitar kita rasakan berputar.

Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek yang

sering digambarkan dengan rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddines,
unsteadyness) atau rasa pusing (dizzines).1
Vertigo berasal dari kata latin Vetere yang berarti memutar. Vertigo
didalam kamus bahasa diterjemahkan dengan pusing. Diantara keluhan keluhan
penderita yang dikemukakan kepada dokter, pusing yang merupakan keluhan yang
umum setelah nyeri kepala dan batuk. Penulis lain menunjukkan 15 % diantara
penderita yang dikonsultasikan ke ahli saraf atau ahli THT, mengemukakan
keluhan vertigo.2
Vertigo adalah sensasi seolah olah bergerak atau berputar yang dialami
seseorang yang biasa di sertai dengan mual dan kehilangan keseimbangan. Vertigo
bisa berlangsung hanya beberapa saat atau bisa berlanjut dalam beberapa jam
bahkan hari. Vertigo diklasifikasikan menjadi dua kategori berdasarkan saluran
vestibular yang mengalami kelainan. Meskipun jarang disebabkan oleh penyakit
yang berbahaya vertigo akan mengganggu kegiatan penderita yang bila
berlangsung lama akan menurunkan kualitas sumber daya manusia.1

B. ETIOLOGI

1. Penyakit system vestibuler perifer

- Telinga bagian luar: serumen, benda asing

- Telinga bagian tengah: retraksi timpani, OMA/OMP, kolesteatom

- Telinga bagian dalam: labirintitis akut, syndrome meniere, BPPV

- N VIII: infeksi, trauma, tumor

14
 - Inti vestibuler: infeksi, CVA, tumor, multipel sclerosis

2. Penyakit susunan saraf pusat

- Hipoksia/ iskemik otak : hipertaensi kronik, arteriosclerosis,

anemia, sinkop, hipotensi ortostatik, blok jantung
- Infeksi: meningitis, ensefalitis
- Trauma kepala
- Tumor
- Migren
- Epilepsi
3. Kelainan endokrin : hipotiroid, hipoglikemia, hamil, menstruasi,
menopause
4. Kelainan psikiatri : depresi, sindroma hiperventilasi, neurosa, cemas,
fobia.
5. Kelainan mata : kelainan refraksi

C. PATOFISIOLOGI

Pada proses normal keseimbangan arus informasi berlangsung intensif

bila ada gerakan dari kepala atau tubuh. Akibat gerakan ini menimbulkan
perpindahan cairan endolimfe di labirin dan selanjutnya silia dari sel rambut
menekuk menyebabkan permeabilitas membrane sel berubah sehingga ion
kalsium menerobos masuk ke dalam sel (influks) dengan akibat terjadi
depolarisasi berupa pelepasan neurotransmitter eksilator (glutamate) yang
selanjutnya impuls diteruskan ke pusat di nervus vestibularis lalu ke otak
kecil (serebellum), korteks serebri, hypothalamus, dan pusat otomatik di
formation retikularis,. Selanjutnya sebagai hasilnya dikeluarkan perintah ke
efektor melalui neurotransmitter inhibitor (gamalat, dopamine).

Vertigo timbul jika terdapat gangguan alat keseimbangan tubuh yang

mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh (informasi aferen) dengan
apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat. Informasi yang berguna untuk
keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor vestibuler, visual, dan
proprioseptik.Reseptor vestibuler memberikan kontribusi paling besar, yaitu

15
lebih dari 50 % disusul kemudian reseptor visual dan yang paling kecil
kontribusinya adalah proprioseptik.

Dalam kondisi fisiologis/normal, informasi yang tiba di pusat integrasi

alat keseimbangan tubuh berasal dari reseptor vestibuler, visual dan
proprioseptik kanan dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya dalam
keadaan sinkron dan wajar, akan diproses lebih lanjut. Respons yang muncul
berupa penyesuaian otot-otot mata dan penggerak tubuh dalam keadaan
bergerak. Di samping itu orang menyadari posisi kepala dan tubuhnya
terhadap lingkungan sekitar. Jika fungsi alat keseimbangan tubuh di perifer
atau sentral dalam kondisi tidak normal/ tidak fisiologis, atau ada rangsang
gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses pengolahan informasi akan
terganggu, akibatnya muncul gejala vertigo dan gejala otonom. Di samping
itu, respons penyesuaian otot menjadi tidak adekuat sehingga muncul gerakan
abnormal yang dapat berupa nistagmus, unsteadiness, ataksia saat berdiri/
berjalan, dan gejala-gejala lainnya.

Beberapa teori mengenai mekanisme terjadinya vertigo diantaranya

adalah:

1. Teori rangsang berlebihan (overstimulation).

Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan
menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis, akibatnya akan timbul
vertigo, nistagmus, mual, dan muntah.

2. Teori konflik sensorik.

Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang
berasal dari berbagai reseptor sensorik perifer, yaitu antara mata,
vestibulum, dan proprioseptik.Atau karena ketidakseimbangan masukan
sensoris dari sisi kiri dan kanan. Ketidakcocokan tersebut menimbulkan
kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat
berupa nistagmus, ataksia, rasa melayang, berputar.

16
3. Teori neural mismatch.
Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik.Menurut
teori ini otak mempunyai memori tentang pola gerakan tertentu, sehingga
jika pada suatu saat dirasakan gerakan yang tidak sesuai dengan pola
gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf
otonom.Jika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang-ulang
akan terjadi mekanisme adaptasi, sehingga berangsur-angsur tidak lagi
timbul gejala.

4. Teori otonomik.
Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom
sebagai usaha adaptasi perubahan posisi.Gejala klinis timbul jika sistem
simpatis terlalu dominan, sebaliknya hilang jika sistem parasimpatis
mulai berperan.

5. Teori neurohumoral.
Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamin (Kohl), dan
teori serotonin (Lucat), yang masing-masing menekankan peranan
neurotransmiter tertentu dalam mempengaruhi sistim saraf otonom yang
menyebabkan timbulnya gejala vertigo.

6. Teori sinaps.
Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjau
peranan neurotransmisi dan perubahan-perubahan biomolekuler yang
terjadi pada proses adaptasi, belajar dan daya ingat. Rangsang gerakan
menimbulkan stres yang akan memicu sekresi CRF (Corticotropin
Releasing Factor). Peningkatan kadar CRF selanjutnya akan
mengaktifkan susunan saraf simpatik yang selanjutnya mencetuskan
mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf
parasimpatik. Teori ini dapat menerangkan gejala penyerta yang sering
timbul berupa pucat, berkeringat di awal serangan vertigo akibat aktivitas

17
 simpatis, kemudian berkembang menjadi mual, muntah, dan hipersalivasi
setelah beberapa saat akibat dominasi aktivitas susunan saraf
parasimpatis.

D. KLASIFIKASI

1. VERTIGO VESTIBULAR

Vestibular adalah salah satu organ bagian dalam telinga yang

senantiasa mengirimkan informasi tentang posisi tubuh ke otak untuk
menjaga keseimbangan

a. Perifer

Vertigo periferal terjadi jika terdapat gangguan di saluran yang

disebut kanalis semisirkularis, yaitu telinga bagian tengah yang bertugas
mengontrol keseimbangan.

Vertigo jenis ini biasanya diikuti gejala-gejala seperti:

- Pandangan gelap
- Rasa lelah dan stamina menurun
- Jantung berdebar
- Hilang keseimbangan
- Tidak mampu berkonsentrasi
- Perasaan seperti mabuk
- Otot terasa sakit
- Mual dan muntah-muntah
- Memori dan daya pikir menurun
- Sensitif pada cahaya terang dan suara
- Berkeringat
Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan vertigo periferal
antara lain penyakit-penyakit seperti Benign Parozysmal Positional
Vertigo atau BPPV (gangguan keseimbangan karena ada perubahan
posisi kepala), menieres disease (gangguankeseimbangan yang sering

18
 kali menyebabkan hilang pendengaran), vestibular neuritis (peradangan
pada sel-sel saraf keseimbangan) dan labyrinthitis (radang di bagian
dalam pendengaran)
b. Sentral

Vertigo sentral terjadi jika ada sesuatu yang tidak normal di dalam
otak, khususnya di bagian saraf keseimbangan, yaitu daerah percabangan
otak dan serebelum (otak kecil). Gejala vertigo sentral biasanya terjadi
secara bertahap, penderita akan mengalami hal-hal seperti:
- Penglihatan ganda
- Sukar menelan
- Kelumpuhan otot-otot wajah
- Sakit kepala yang parah
- Kesadaran terganggu
- Tidak mampu berkata-kata
- Hilangnya koordinasi
- Mual dan muntah-muntah
- Tubuh terasa lemah
Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan vertigo sentral
termasuk antara lain stroke, multiple sclerosis (gangguan tulang belakang
dan otak), tumor, trauma di bagian kepala, migren, infeksi, kondisi
peradangan, neurodegenerative illnesses (penyakit akibat kemunduran
fungsi saraf) yang menimbulkan dampak pada otak kecil. Penyebab dan
Gejala Keluhan vertigo biasanya datang mendadak, diikuti gejala klinis
tidak nyaman seperti banyak berkeringat, mual,dan muntah. Faktor
penyebab vertigo adalah Sistemik, Neurologik, Ophtalmologik,
Otolaringologi, Psikogenik, dapat disingkat SNOOP.
2. VERTIGO NON VESTIBULAR

Vertigo sistemik adalah keluhan vertigo yang disebabkan oleh

penyakit tertentu, misalnya diabetes mellitus, hipertensi dan
jantung.Sementara itu, vertigo neurologik adalah gangguan vertigo yang

19
 disebabkan oleh gangguan saraf.Keluhan vertigo yang disebabkan oleh
gangguan mata atau berkurangnya daya penglihatan disebut vertigo
ophtalmologis; sedangkan vertigo yang disebabkan oleh berkurangnya
fungsi alat pendengaran disebut vertigo otolaringologis. Selain penyebab
dari segi fisik,penyebab lain munculnya vertigo adalah pola hidup yang tak
teratur, seperti kurang tidur atau terlalu memikirkan suatu masalah hingga
stres. Vertigo yang disebabkan oleh stres atau tekanan emosional disebut
vertigo psikogenik.

PSIKOGENIK SINDROM FOBIA

SENTRAL
BPPV
VERTIGO PATOLOGIK
MENIERE
PERIFER
INFEKSI TRAUMA
KETINGGIAN ISKEMIK
MABUK UDARA
Tabel 1. Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular

Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular

Sifat vertigo rasa berputar melayang, hilang

Serangan Episodic Keseimbangan

Mual/muntah + Kontinu

Gangguan pendengaran +/- -

Gerakan pencetus gerakan kepala -

Situasi pencetus - gerakan obyek visual

keramaian, lalu lintas

Tabel 2. Perbedaan Tanda Gejala Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral

Tanda dan Gejala Vertigo Vestibular Perifer Vertigo Vestibular Sentral

Bangkitan vertigo lebih mendadak Lebih lambat

Derajat vertigo Berat Ringan

Pengaruh gerakan kepala ++ +/-

20
Gejala otonom (mual, ++ +
muntah, keringat)

Gangguan pendengaran + -
(tinitus, tuli)

Disartria - +

Nistagmus Spontan + -

Diplopia - +

Gaya berjalan Lambat, tegak dan berhati- Bergerak menyimpang ke

hati satu arah, ataksik
Tanda fokal otak - +

Lesi Sistem vestibuler Sistem vertebrobasiler dan

(telinga dalam, saraf perifer) gangguan vaskular (otak ,
batang otak, serebelum)

Penyebab Vertigo posisional Iskemik batang otak,

paroksimal jinak (BPPV), vertebrobasiler
penyakit maniere, neuronitis insufisiensi, neoplasma,
vestibuler, labirintis, migren basiler
neuroma akustik, trauma

Jenis Vertigo Disertai Keluhan Tidak Disertai Timbul Karena

Berdasarkan Awitan Telinga Keluhan Telinga Perubahan
Serangan Posisi

Vertigo paroksismal Penyakit Meniere, TIA arteri vertebro- Benign

tumor fossa cranii basilaris, epilepsi, paroxysmal
posterior, transient vertigo akibat lesi positional
ischemic attack (TIA lambung vertigo
arteri vertebralis (BPPV)

Vertigo kronis Otitis media kronis, Kontusio serebri, Hipotensi

meningitis sindroma paska ortostatik,
tuberkulosa, tumor komosio, multiple vertigo
serebelo-pontine, lesi sklerosis, servikalis
labirin akibat zat intoksikasi
ototoksik obat-obatan

Vertigo akut Trauma labirin, Neuronitis -

herpes vestibularis,
zoster otikus, ensefalitis
labirinitis akuta, vestibularis,

21
 perdarahan labirin multipel
sklerosis

E. GAMBARAN KLINIS

Adapun gejala-gejala vertigo antara lain:

1. Gejala Subyektif :
- Pusing
- Kepala terasa ringan
- Rasa terapung, terayun
- Mual
2. Gejala Obyektif :
- Keringat dingin
- Pucat
- Muntah
- Sempoyongan waktu berdiri atau berjalan
- Nistagmus
Gejala tersebut diatas dapat diperhebat/diprovokasi perubahan posisi
kepala.selain gejala tersebut diatas dapat juga disertai gejala sebagai berikut :
1. Kelainan THT
2. Kelainan Mata
3. Kelinan Saraf
4. Kelainan Kardiovaskular
5. Kelainan penykit dalam lainnya
6. Kelainan Psikis
7. Konsusi Obat - obat ototoksik

F. DIAGNOSIS

1. Anamnesis
- Tanyakan bentuk vertigonya
- Keadaan yang memprovokasi
- Profil waktu: perlahan-lahan/ akut

22
 - Keluhan yang menyertai : gangguan pendengaran, tinnitus, mual/
muntah
- Penggunaan obat-obatan : anti konvulsan, streptomisin, alkohol, dll.
- Adanya penyakit sistemik : DM, Hypothiroid, Hipertensi, Blok
jantung
- Ada/ tidak stress
2. Pemeriksaan fisik
Ditujukan untuk meneliti faktor-faktor penyebab, baik kelainan
sistemik, otologik atau neurologik vestibuler atau serebeler, dapat berupa
pemeriksaan fungsi pendengaran dan keseimbangan, gerak bola
mata/nistagmus dan fungsi serebelum. Pendekatan klinis terhadap keluhan
vertigo adalah untuk menentukan penyebab; apakah akibat kelainan sentral
yang berkaitan dengan kelainan susunan saraf pusat korteks serebri,
serebelum, batang otak, atau berkaitan dengan sistim vestibuler / otologik,
selain itu harus dipertimbangkan pula faktor psikologik / psikiatrik yang
dapat mendasari keluhan vertigo tersebut. Faktor sistemik yang juga harus
dipikirkan / dicari antara lain aritmi jantung, hipertensi, hipotensi, gagal
jantung kongestif, anemi, hipoglikemi. Dalam menghadapi kasus vertigo,
pertama-tama harus ditentukan bentuk vertigonya, lalu letak lesi dan
kemudian penyebabnya, agar dapat diberikan terapi kausal yang tepat dan
terapi simtomatik yang sesuai.

Pemeriksaan Fisik Umum.

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik;

tekanan darah diukur dalam posisi berbaring,duduk dan berdiri, bising
karotis, irama (denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa.

3. Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan perhatian khusus pada

fungsi vestibular/ cerebral

a. Uji Romberg

23
 Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan
kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian
selama 20-30 detik.Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat
menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara
tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan
penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi,
pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan
serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka
maupun pada mata tertutup.

Uji Romberg

b. Tandem Gait

Tandem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan

diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti.Pada kelainan
vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler
penderita akan cenderung jatuh.

c. Tes Unterberger

Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di

tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit.
Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke
arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan
badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan
lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai
nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.

24
d. Post Pointing Tes (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita

disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai
menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang
dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat
penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.

e. Tes Babinsky Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke

depan dan lima langkah ke belakang selama setengah menit, jika ada

25
 gangguan vestibuler unilateral, pasien akan berjalan dengan arah
berbentuk bintang.

4. Pemeriksaan neurootologi

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di

sentral atau perifer.

a. Uji Dix Hallpike

Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat, sehingga kepalanya meng-gantung 45 di bawah
garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45 ke kanan lalu ke
kiri. Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan
uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral.

Perifer (benign positional vertigo): vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit,
akan berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali
(fatigue). Sentral: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo
berlangsung lebih dari 1 menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti
semula (non-fatigue).

26
b. Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30, sehingga kanalis

semisirkularis lateralis dalam posisi vertikal. Kedua telinga diirigasi
bergantian dengan air dingin (30C) dan air hangat (44C) masing-masing
selama 40 detik dan jarak setiap irigasi 5 menit. Nistagmus yang timbul
dihitung lamanya sejak permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus
tersebut (normal 90-150 detik). Dengan tes ini dapat ditentukan adanya
canal paresis atau directional preponderance ke kiri atau ke kanan.Canal
paresis ialah jika abnormalitas ditemukan di satu telinga, baik setelah
rangsang air hangat maupun air dingin, sedangkan directional
preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada arah nistagmus
yang sama di masing-masing telinga. Canal paresis menunjukkan lesi

27
 perifer di labirin atau n. VIII, sedangkan directional preponderance
menunjukkan lesi sentral.

G. PENATALAKSANAAN

1. Medikasi

Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita seringkali

merasa sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali
menggunakan pengobatan simptomatik. Lamanya pengobatan
bervariasi.Sebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa
minggu. Beberapa golongan yang sering digunakan :

- Antihistamin

Tidak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti

vertigo.Antihistamin yang dapat meredakan vertigo seperti obat
dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin.Antihistamin yang
mempunyai anti vertigo juga memiliki aktivitas anti-kholinergik di
susunan saraf pusat.Mungkin sifat anti-kholinergik ini ada kaitannya
dengan kemampuannya sebagai obat antivertigo.Efek samping yang
umum dijumpai ialah sedasi (mengantuk).Pada penderita vertigo yang
berat efek samping ini memberikan dampak yang positif.

- Betahistin

Senyawa Betahistin (suatu analog histamin) yang dapat

meningkatkan sirkulasi di telinga dalam, dapat diberikan untuk
mengatasi gejala vertigo.Efek samping Betahistin ialah gangguan
di lambung, rasa enek, dan sesekali rash di kulit.

Betahistin Mesylate (Merislon)

Dengan dosis 6 mg (1 tablet) 12 mg, 3 kali sehari per oral.

Betahistin di Hcl (Betaserc)

28
 Dengan dosis 8 mg (1 tablet), 3 kali sehari. Maksimum 6
tablet dibagi dalam beberapa dosis.

- Dimenhidrinat (Dramamine)

Lama kerja obat ini ialah 4 6 jam. Dapat diberi per oral atau
parenteral (suntikan intramuscular dan intravena).Dapat diberikan
dengan dosis 25 mg 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari.Efek samping
ialah mengantuk.

Difhenhidramin Hcl (Benadryl)

Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam, diberikan dengan

dosis 25 mg (1kapsul) 50 mg, 4 kali sehari per oral. Obat
ini dapat juga diberikan parenteral.Efek samping
mengantuk.

- Antagonis kalsium

Dapat juga berkhasiat dalam mengobati vertigo. Obat antagonis

kalsium Cinnarizine (Stugeron) dan Flunarizine (Sibelium) sering
digunakan. Merupakan obat supresan vestibular karena sel rambut
vestibular mengandung banyak terowongan kalsium.Namun,
antagonis kalsium sering mempunyai khasiat lain seperti anti
kholinergik dan antihistamin. Sampai dimana sifat yang lain ini
berperan dalam mengatasi vertigo belum diketahui.

- Cinnarizine (Stugerone)

Mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular.Dapat

mengurangi respons terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis
biasanya ialah 15 30 mg, 3 kali sehari atau 1 x 75 mg sehari.
Efek samping ialah rasa mengantuk (sedasi), rasa cape, diare atau
konstipasi, mulut rasa kering dan rash di kulit.

- Fenotiazine

29
 Kelompok obat ini banyak mempunyai sifat anti emetik (anti
muntah).Namun tidak semua mempunyai sifat anti
vertigo.Khlorpromazine (Largactil) dan Prokhlorperazine (Stemetil)
sangat efektif untuk nausea yang diakibatkan oleh bahan kimiawi
namun kurang berkhasiat terhadap vertigo.

- Promethazine (Phenergan)

Merupakan golongan Fenotiazine yang paling efektif

mengobati vertigo. Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam.
Diberikan dengan dosis 12,5 mg 25 mg (1 draze), 4 kali sehari
per oral atau parenteral (suntikan intramuscular atau intravena).
Efek samping yang sering dijumpai ialah sedasi (mengantuk),
sedangkan efek samping ekstrapiramidal lebih sedikit disbanding
obat Fenotiazine lainnya.

- Khlorpromazine (Largactil)

Dapat diberikan pada penderita dengan serangan vertigo

yang berat dan akut.Obat ini dapat diberikan per oral atau
parenteral (suntikan intramuscular atau intravena). Dosis yang
lazim ialah 25 mg (1 tablet) 50 mg, 3 4 kali sehari. Efek
samping ialah sedasi (mengantuk).

- Obat simpatomimetik

Obat simpatomimetik dapat juga menekan vertigo.Salah satunya

obat simpatomimetik yang dapat digunakan untuk menekan vertigo
ialah efedrin.

- Efedrin

Lama aktivitas ialah 4 6 jam. Dosis dapat diberikan 10 -25

mg, 4 kali sehari.Khasiat obat ini dapat sinergistik bila dikombinasi

30
 dengan obat anti vertigo lainnya.Efek samping ialah insomnia,
jantung berdebar (palpitasi) dan menjadi gelisah gugup.

- Obat penenang minor

Dapat diberikan kepada penderita vertigo untuk mengurangi

kecemasan yang diderita yang sering menyertai gejala vertigo.efek
samping seperti mulut kering dan penglihatan menjadi kabur.

- Lorazepam

Dosis dapat diberikan 0,5 mg 1 mg

- Diazepam

Dosis dapat diberikan 2 mg 5 mg.

- Obat anti kolinergik

Obat antikolinergik yang aktif di sentral dapat menekan aktivitas

sistem vestibular dan dapat mengurangi gejala vertigo.

- Skopolamin

Skopolamin dapat pula dikombinasi dengan fenotiazine atau

efedrin dan mempunyai khasiat sinergistik. Dosis skopolamin ialah
0,3 mg 0,6 mg, 3-4 kali sehari

31
2. Terapi fisik
Susunan saraf pusat mempunya kemampuan untuk mengkompensasi
gangguan keseimbangan.Namun kadang-kadang dijumpai beberapa
penderita yang kemampuan adaptasinya kurang atau tidak baik. Hal ini
mungkin disebabkan oleh adanya gangguan lain di susunan saraf pusat
atau didapatkan deficit disistem visual atau proprioseptifnya. Kadang-
kadang obat tidak banyak membantu, sehingga perlu latihan fisik
vestibular.Latihan bertujuan untuk mengatasi gangguan vestibular,
membiasakan atau mengadaptasi diri terhadap gangguan keseimbangan.
Tujuan latihan ialah :
- Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau
disekuilibrium untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara
lambat laun.
- Melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi pandangan mata.
- Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan
Contoh latihan :
- Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup.
- Olahraga yang menggerakkan kepala (gerakan rotasi, fleksi,
ekstensi, gerak miring).
- Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian
dengan mata tertutup.
- Jalan di kamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan
mata tertutup.
- Berjalan tandem (kaki dalam posisi garis lurus, tumit kaki yang
satu menyentuh jari kaki lainnya dalam melangkah).
- Jalan menaiki dan menuruni lereng.
- Melirikkan mata kearah horizontal dan vertikal.

32
 - Melatih gerakan mata dengan mengikuti objek yang bergerak dan
juga memfiksasi pada objek yang diam.
Terapi Fisik Brand-Darrof
Ada berbagai macam latihan fisik, salah satunya adalah latihan Brand-
Darrof.

Keterangan Gambar:

- Ambil posisi duduk.

- Arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, kemudian balik
posisi duduk.
- Arahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi kiri. Masing-masing
gerakanlamanya sekitar satu menit, dapat dilakukan berulang kali.
- Untuk awal cukup 1-2 kali kiri kanan, makin lama makin bertambah.

3. Terapi Spesifik
a. BPPV
Pada kondisi ini tidak direkomendasikan terapi obat-obatan.
Vertigo dapat membaik dengan maneuver rotasi kepala hal ini akan
memindahkan deposit kalsium yang bebas ke belakang vestibule,.
Manuver ini meliputi reposisi kanalit berupa maneuver epley,
modifikasi maneuver epley. Pasien perlu tetap tegak selama 24 jam
setelah reposisi kanalit utnuk mencegah deposit kalsium kembali ke
kanalis semisirkularis
b. Vestibular neuronitis dan Labirynthis
Terapi focus pada gejala menggunakan terapi obat-obatan yang
mensipresi vestibular yang diikuti dengan latihan vestibular.

33
 Kompensasi vestibular terjasi lebih cepat dan lebih sempurna jika
pasien mulai 2 kali sehari latihan vestibular sesegera mungkin setelah
vertigo berkurang dengan obat-obatan.
c. Meniere disease
Terapi dengan menurunkan tekanan endolimfatik.Walaupun diet
rendah garam dan diuretic seringkali mengurangi vertigo, hal ini
kurang efektif dalam mengobati ketulian dan tinnitus. Pada kasus
yang jarang intervensi bedah seperti dekompresi dengan shunt
endolimfatik atau cochleosacculoctomy dibutuhkan jika penyakit ini
resisten terhadap pengobatan diuretic dan diet.
d. Iskemik Vascular
Terapi TIA dan stroke meliputi mencegah terjadinya ulangan
kejadian melalui control tekanan darah, menurunkan level kolesterol,
mengurangi merokok, menginhibisi fungsi platelet (misalnya aspirin,
clopidogrel) dan terkadang antikoagulasi (warfarin). Vertigo akut yang
disebabkan oleh stroke pada batang otak atau cerebellum diobati
dengan obat-oabat yang mensupresi vestibular dan meminimalisrir
pergerakan kepala pada hari pertama.Sesegera mungkin jika keluhan
dapat ditoleransi obat-oabatan harus di tapper off dan latihan
rehabilitasi vestibular harus segera dimulai. Penempatan stent
vertebrobasilar diperlukan pada pasien dengan stenosis arteri
vertebralis dan refrakter terhadap penaganan medis. Perdarahan pada
cerebellum dan batang otak member risiko kompresi sehingga
diperlukan dekompresi mellau neurosurgery.

34
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sura, DJ, Newell, S. 2010. Vertigo- Diagnosis and management in

primary care, BJMP 2010;3(4):a351

2. Lempert, T, Neuhauser, H. 2009. Epidemiology of vertigo, migraine and

vestibular migraine in Journal Nerology 2009:25:333-338.

3. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat;

2008.

4. Perhimpunan Dokter Spesialis Indonesia (PERDOSSI). Vertigo

patofisiologi, diagnosis dan terapi. Desantara Utama, Jakarta. 2013

5. Misbach, Jusuf; Abdul, Bar Hamid; Adre, Mayza; M. Kurniawan, Saleh.

2006. Buku Pedoman Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standar
prosedur Operasional (SOP) Neurologi. PERDOSSI.

6. Dewanto, George; Wita, J. Suwono; Budi, Riyanto; Yuda, Turana. 2009.

Panduan Praktis Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta :
EGC.

7. Labuguen, RH. 2006. Initial Evaluation of Vertigo ini Journal American

Family Physician January 15, 2006. Volume 73, Number 2.

8. Chain, TC.2009. Practical Neurology 3rd edition: Approach to the Patient

with Dizziness and Vertigo. Illnois:wolter kluwerlippincot William and
wilkins)

9. Lempert, T, Neuhauser, H. 2009. Epidemiology of vertigo, migraine and

vestibular migraine in Journal Nerology 2009:25:333-338.

35
10. Labuguen, RH. 2006. Initial Evaluation of Vertigo ini Journal American
Family Physician January 15, 2006. Volume 73, Number 2.

11. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat;

2008.

12. Mark, A. 2008. Symposium on Clinical Emergencies: Vertigo Clinical

Assesment and Diagnosis. British Journal of Hospital Medicine, June
2008, Vol 69, No 6.

13. Kovar, M, Jepson, T, Jones, S. 2006. Diagnosing and Treating: Benign

Paroxysmal Positional Vertigo in Journal Gerontological of Nursing.
December:2006.

14. Swartz, R, Longwell, P. 2005. Treatment of Vertigo in Journal of

American Family Physician March 15,2005:71:6.

36