LAPORAN KASUS

LOW BACK PAIN

Oleh:
Oktavia Putri Wulandari Effendy

Pembimbing:
dr. Hygea Talita Patrisia Toemon, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKARAYA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
 Identitas Pasien

Nama : Tn. W
Usia : 43 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Suku / Bangsa : Dayak/ Indonesia
Tgl. MRS : 21/06/2017
 ANAMNESIS
Keluhan utama  nyeri pinggang menjalar ke kaki kanan

Riwayat penyakit sekarang:

• Sejak ± 3 hari SMRS os mengeluh nyeri di pinggang bawah yang timbul
secara mendadak setelah mengangkat beban berat. Nyeri terasa tajam
seperti kesetrum, disertai adanya perasaan kesemutan pada tungkai
kanan bawah. Nyeri dirasakan sepanjang hari. Nyeri dirasakan hilang
timbul, yang dirasakan bertambah berat dengan perubahan posisi badan
seperti membungkuk atau mengangkat beban. Nyeri dirasakan berkurang
bila berbaring atau beristirahat. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa (-), hipertensi (-), DM (-), kejang (-), dan trauma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa (+), hipertensi (-), DM (-), dan kejang (-)
Riwayat Kebiasaan
Os berkerja sebagai pembuat dan penjaga sarang walet.. Pekerjaan ini sudah dilakukan sejak 3
tahun terakhir. Os menyangkal adanya riwayat trauma pada punggung sebelumnya. Gejala yang
diderita tidak didahului atau disertai oleh gejala demam, batuk kronis, penurunan berat badan
yang masif, dan keringat malam. Selama menderita sakit, OS menyangkal adanya gejala susah
tidur, jantung berdebar-debar, nafsu makan berkurang, menjadi pendiam, dan suka menyendiri.
Tidak ada kelemahan pada anggota gerak, tidak ada gangguan BAK dan BAB.
Os makan 3x/hari, dengan komposisi setiap makan berupa nasi putih, ikan/ayam goreng,
sayuran, tempe, tahu, serta minum air putih dan kadang teh manis. Os tidak ada meminum susu,
kebiasaan merokok (-) dan kebiasaan minum alkohol (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
•Kesadaran : Compos mentis
•GCS : E4M6V5
Tanda vital :
•Tekanan Darah: 120/90 mmHg
•HR : 80x/menit, regular, kuat angkat
•RR : 20x/menit, regular
•Suhu : 36,80C
Kepala
Mata: Edema palpebra (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter
2mm/2mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung +/+
Hidung : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
 PEMERIKSAAN FISIK
Thorax  Pulmo
Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi -/-
Palpasi : Pergerakan dada simetris, fremitus fokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Thorax  Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 jari linea midclavicula sinistra
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : Suara ketuk timpani, tanda asites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), tremor (-)
 STATUS NEUROLOGIS

Status Present Temuan

Kesadaran Compos Mentis
GCS E4V5M6
Tingkah laku Baik
Perasaan hati Baik
Orientasi Baik
Jalan pikiran Baik
Kecerdasan Baik
Daya ingat kejadian Baik
Kemampauan bicara Baik
Cara berjalan Sulit di evaluasi, pasien kesakitan
Gerakan abnormal Tidak ada
 ....STATUS NEUROLOGIS
Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas + + + +
Nyeri - - + +
Refleks Fisiologis + + + +

Refleks Patologis - - - -

Tremor - - - -
 ....STATUS NEUROLOGIS
Status Present Temuan
Tes
Laseque test +
Patrick Test -
Kontra Patrick Test -

Fungsi Vegetatip
Miksi Inkontinensia urin (-), retensio urin (-), anuria (-), poli uria (-)

Defekasi Inkontinesia alvi (-), retensio alvi (-)

 Pemeriksaan Laboratorium

Leukosit 12.760/uL ↑
Eritrosit 4.970.000/uL N
Hb 15,1 g/dL N
Ht 46,9% N
Trombosit 191.000/uL N
GDS 127 mg/dl N
Creatinin 1,4 mg/dl N
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Vertebra Lumbosacral AP/Lateral (tanggal 23 Mei 2018)

• Kurve dan alignment vertebra lumbosacral masih normal

• Multiple osteofit pada tepi corvus vertebra L3-4
• Besar dan densitas tulang lumbosacral masih baik
• Pedicle masih normal
• Diskus dan foramen intervertebra masih normal
• Sacroiliaca joint dan hip joint yang masih normal

Kesan :
Multiple osteofit pada tepi corvus vertebra lumbalis, Spondylosis vertebra lumbalis
 DIAGNOSIS

• Diagnosis klinis : Low back pain

• Diagnosis topis : Radiks saraf spinalis L4 dan L5
• Diagnosa Kausal : Spondilosis dd Hernia Nukleus
Pulposus
 PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
• Istirahat / tirah baring
Medikamentosa
• Infus NaCL 20 tpm
• Inj. Ketorolac 3x30 mg
• Inj. Metilcobalamin 2x1
• Inj. Neurobion 1x1
Rehabilitasi Medik
• Fisioterapi
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
TINJAUAN PU
STAKA
 DEFINISI
• Low Back Pain (LBP) adalah rasa nyeri yang di
rasakan pada bagian pinggang bawah, di
sebabkan oleh kelainan sistem muskuloskeletal,
sistem neuromuskular, vaskular, viseral, dan
psikogenik.
• Nyeri dapat bersifat tumpul, tajam dan terbakar.
ANATOMI
 KLASIFIKASI

Association for the Study of Pain (IASP), membagi l

ow back pain ke dalam :
1. Low Back Pain Akut, yaitu <3 bulan.
2. Low Back Pain Kronik, yaitu >3 bulan.
3. Low Back Pain Subakut, minimal 5-7 minggu, te
tapi tidak lebih dari 12 minggu.
 Berdasarkan keluhan
Nyeri yang bersifat lokal Nyeri lokal yang berasal dari proses patologik
yang merangsang ujung saraf sensorik,
umumnya menetap, namun dapat pula
interminten, nyeri dipengaruhi perubahan posisi,
bersifat tajam atau tumpul

Nyeri radikular Nyeri radikular berkaitan erat dengan distribusi

radiks saraf saraf spinal (spinal never root), dan
keluhan ini lebih dirasakan berat pada posisi
yang mengakibatkan tarikan seperti
membungkuk dan berkurang dengan istirahat.

Nyeri menjalar (referred pain) Nyeri alih atau menjalar dari pelvis visera umum
yang mengenai dermatom tertentu, bersifat
tumpul dan terasa lebih dalam.
 Berdasarkan karakteristik
LBP Viserogenik Akibat organ visera :
Nyeri viserogenik ini tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, & sebaliknya
tidak berkurang dengan istirahat.

LBP Vaskulogenik Aneurisma atau penyakit vaskular perifer :

Nyeri yang makin berat pada saat berjalan, dan kemudian mereda pada saat diam
berdiri

LBP Neurogenik • Neoplasma intrakanalis spinal : Pada umumnya gejala pertama adalah nyeri
kemudian timbul gejala neurologik yaitu gangguan motorik, sensibilitas, dan
vegetatif.
• Pada araknoiditis: Nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh
perlengketan tersebut.
• Stenosis kanalis spinalis: Gejala klinik yang timbul ialah adalah klaudikasio
interminten yang disertai rasa kesemutan dan pada saat penderita istirahat
maka rasa nyerinya masih tetap ada.
LBP Spondilogenik NPB spondilogenik adalah suatu nyeri yang
disebabkan oleh berbagai proses patologik di
kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang
(osteogenik), diskus intervertebralis (diskogenik)
dan miofasial (miogenik) dan proses patologik di
artikulasio sakroiliaka. :
yaitu gangguan sensabilitas dan motorik (paresis,
fasikulasi dan mungkin atrofi otot).
Pada anamnesis akan terungkap bahwa penderita
LBP Psikogenik mudah tersinggung, sulit tertidur atau mudah
terbangun di malam hari
 Etiologi

Mekanik Fraktur
• Hernia Nukleus Pulposus • Jatuh (traumatik)
• Hernia Diskus Intervertebralis • Osteoporosis (atraumatik)
• Kiposkoliosis • Infiltrasi neoplasma (atraumatik)
• Spondilolisthesis, dan kelainan • Steroid eksogen (atraumatik)
kongenital lainnya
Degeneratif Keganasan
• Spondilosis • Tumor tulang primer
• Stenosis kanalis spinalis • Metastasis
• Hematologik
 …Etiologi
Infeksi / inflamasi Metabolik
• Spondilitis • Osteomalacia
• Osteomyelitis vertebral • Hiperparatiroid
• Abses epidural
• Meningitis
• Arachnoiditis Lumbal
Gangguan Vaskular Lainnya
• Vaskuler aneurisma aorta abdominalis • Nyeri alih dari gangguan visceral (Ex.
• Diseksi arteri vertebral Gagal Ginjal)
• Psikiatrik (Ex. Tension myositis
syndrome/indrom nyeri kronik, Depression)
• Reffered Pain:
– Pelvic/abdominal disorder
– Prostate cancer
– Postur Tubuh
 …Etiologi Mekanik
Hernia Nukleus Pulposus
• Herniasi Nukleus Pulposus yaitu adanya penonjolan inti dari diskus yang menjadi bantalan tulang b
elakang.
• Penonjolan menekan saraf sebagai akibatnya munculah manifestasi klinis
• Penyebab tersering HNP adalah terkait dengan proses penuaan atau degenerasi bantalan atau diskus i
ntervertebra. Seiring bertambahan usia, diskus tulang belakang makin kehilangan beberapa kadar airny
a. Hal ini mengakibatkannya kurang fleksibel dan lebih rentan untuk robek atau pecah.
• Menggunakan otot-otot punggung saat mengangkat benda berat dapat menyebabkan HNP, seperti me
mbungkuk kemudian mengangkat benda. Jadi amannya gunakanlah otot paha dan betis saat mgagkat
beban berat.
 …Etiologi Fraktur

• Fraktur kompresi adalah terd

apatnya rupturr diskontinuita
s tulang vertebra. Ini mungki
n disebabkan oleh trauma at
au karena melemahnya tulan
g belakang. Kelemahan ini te
rlihat pada pasien dengan os
teoporosis ata lesi litik dari m
etastasis atau primer tumor.
 …Etiologi Degeneratif
Spondilosis
• Spondilosis adalah kondisi dimana t
elah terjadi degenerasi pada sendi i
ntervertebral yaitu antara diskus dan
corpus vertebra .
• Degenerasi discus intervertebralis y
ang diikuti perubahan pada tulang d
an jaringan lunak, atau dapat berarti
pertumbuhan berlebihan dari tulang
(osteofit), yang terutama terletak di
aspek anterior, lateral, dan kadang-k
adang posterior dari tepi superior da
n inferior vertebra centralis (corpus).
• Osteofit terbentuk pada margin permu
kaan articular dan bersama-sama den
gan penebalan kapsular, dapat menye
babkan penekanan pada akar saraf da
n mengurangi lumen pada foramen int
ervertebralis.
• Perubahan yang terjadi :
a. Annulus fibrosus menjadi kasar, colla
gen fiber cenderung melonggar dan m
uncul retak pada berbagai sisi.
b. Nucleus pulposus kehilangan cairan
c. Tinggi diskus berkurang
 …Etiologi Keganasan
1. Tumor Primer
 Faktor Risiko
• Usia
• Pekerjaan
• Tinggi dan berat badan
• Psikologis
PATOFISIOLOGI
A. Anamnesa Diagnosa
– Letak atau lokasi nyeri
– Sejak kapan
– Penyebaran nyeri
– Sifat nyeri
– Pengaruh aktivitas
– Pengaruh posisi tubuh atau anggota tubuh
– Trauma
– Proses terjadinya nyeri dan perkembangannya
– Obat-obatan analgesik yang pernah diminum
– Kemungkinan adanya proses keganasan
– Riwayat menstruasi
– Kondisi mental/emosional
 B.Riwayat timbulnya penyakit

• Gambaran gejala dan lamanya

• Efek dari gejala itu pada aktifitas sehari hari
• Respon pada pengobatan yang lebih awal
• Riwayat trauma
 C.Riwayat penyakit dahulu
• Penurunan berat badan tanpa
penyebab
yang jelas (kanker)
• Nyeri menetap ( kanker, infeksi ).
• Nyeri makin berat (tumor intraspinal,
infeksi)
• Nyeri berkurang pada posisi terlentang
(HNP)
• Adanya deman ( infeksi ), batuk lam
a, berkeringat malam hari
• Riwayat berobat
• Gangguan hormonal ( dismenorhea,
Post
• Menopause/Andropause)
• Gangguan Viscera ( Referred pain )
• Tanda Neurologi : Gangguan urinasi.
• Saddle Anestesi.
• Kelemahan motorik pada ekstremita
s bawah (Possible Cauda Equina Sy
ndrome)
• Lokasi dan radiasi nyeri.
 Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi
– Gaya berjalan, kesimetrisan, dan perubahan yang dirasakan
penderita terkait dengan rasa nyeri
• Perkusi dan palpasi
– Palpasi harus hati2 karena menimbulkan reaksi nyeri
– Palpasi perlu dicari kemungkinan adanya deviasi ke arah lateral
atau anteroposterior.
– Perkusi dapat membantu menentukan vertebra yg terlibat
• Pemeriksaan Neurologis
– Pemeriksaan motorik
• Kekuatan
• Atrofi otot
 • Pemeriksaan Sensorik
– Rasa raba, rasa nyeri, rasa suhu, rasa getar.
– Bila terdapat kelainan  tentukan batas  dermatom
yg terganggu
• Pemeriksaan Refleks
– Refleks patela negatif pada HNP lateral di L4-L5
– Refleks Achilles negatif ada HNP lateral L5-S1
• Pemeriskaan Rentang Gerakan
– Dilakukan dengan meminta pasien melakukan
gerakan fleksi-ekstensi, rotasi dan gerakan ke arah
lateral dari sendi lumbal  utk menilai derajat nyeri,
functio lesa dan penyebaran nyeri. 4
30
 Function & innervation of nerve roots in the lower extremi
ty
Motoric Function
L4 L5 S1

Medial Extension of great Lateral

eversion toe Eversion
Sensoric
Function
L4 L5 S1

Medial side of the Dorsum of the Lateral side of the 31

 Distribution of Radicular Pai
n

L3 L4 L5 S1 32
 PEMERIKSAAN FISIK
 Manuver lasegue
 Manuver lasegue menyilang
 Manuver valsava
 Manuver patrick
Manuver patrick
 Pemeriksaan Penunjang
• Radiologis: foto polos, mielo-CT, CT-Scan dan MRI
• Mielografi umumnya dilakukan untuk pemeriksaan
praoperasi, seringkali digabungkan dengan CT-Scan.
• MRI memiliki sensitivitas yang tinggi utk diagnosis
HNP
• Laboratorium: LED, CRP, darah Lengkap dan Urin
Lengkap, Kultur dan test tuberkulin dilakukan bila
ada kecurigaan infeksi
Pilar Penatalaksanaan LBP
1. Identifikasi adanya red flags dan yellow flags.
2. Edukasi.
3. Aktivitas.
4. Terapi medikamentosa.
5. Terapi fisik (latihan, modalitas, ortosa)
6. Rujukan/Refferal (Tim Multidisiplin)
7. Operasi.
4
 Penatalaksanaan
• Olahraga  utk penguatan otot-otot dan meningkatkan fleksibilitas
pinggang  mengurangi kekambuhan. Olahraga beban ringan, seperti:
– Berenang, bersepeda dan berjalan. (memperkuat otot perut dan punggung
tnp peregangan berlebihan pd punggung)
• Edukasi cara yang baik mengangkat beban.
• Pemilihan alas kaki  mempengaruhi postur tubuh.
• Obat-obatan:
– Analgesik standar (Paracetamol, codein, dan dehidrokodein)
– NSAID: penghambat siklooksigenase (ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan
penghambat siklooksigenase-2 (nabumeton, etodolak dan meloxicam)
– Analgesik kuat: potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat
(buprenorfin, tramadol) dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin)
– Relaxan otot: esperison HCl.
– Andidepresan/antikonvulsan: amitriptilin atau gabapentin.
 Pharmacological management for
Low Back Pain
Recommended Optional drugs:
drugs:  Opioid < 2 weeks
 Parasetamol  Oral Steroids
 NSAIDs  Antidepresants
 Muscle relaxants
4
Waspada . . .
1.Red Flags (keterlibatan spinal yang 2. Sindroma Kauda Equina
serius)
• Usia < 20 th atau timbul pada
usia > 55 th
• Nyeri non mekanik.
dan HIV
• Nyeri di bagian torak
• Riwayat karsinoma, steroid,
• Terlihat tidak sehat,
penurunan berat badan
• Menunjukan gejala dan tanda
ganguan neurologis
• Deformitas struktural
• Sindroma Kauda Equina
• Gangguan tonus spingter
anus atau gangguan menahan
kencing
• Masalah pada saluran kemih
• Kelemahan anggota gerak
bawah atau gangguan
berjalan
• Keluhan gangguan saraf
meluas (gangguan lebih dari35
satu akar saraf)
• Saddle Anaestesi
TERAPI
 Prognosis
•Nyeri pinggang akut biasanya 90% sembu
h spontan atau membaik dalam waktu 6 min
ggu. Sisanya berkembang menjadi kronis d
an perlu penanganan segera.
 Kesimpulan
Berdasarkan anamnesa, nyeri di punggung bawah men
jalar hingga ke tungkai kaki kanan. nyeri terasa tajam s
eperti kesetrum, disertai adanya perasaan kesemutan p
ada tungkai kaki kanan, menunjukkan adanya kemungk
inan lesi di VL3-VL4. Dari pemeriksaan fisik juga menu
njukkan tes laseque (+) menunjukkan adanya ketegang
an pada saraf spinal khususnya L3 hingga S1.
• Pada pemeriksaan radiologi pasien menunjukk
an gambaran banyak gambaran osteofit menunj
ukkan pasien mengalami spondilosis.
• Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien men
galami LBP et causa Spondilosis.