LAPORAN KASUS

SPONDILOSIS

Pembimbing:
dr. Ressy Adi Nugroho, Sp.Rad
Oleh:
Fahmi Abdullah

LABORATORIUM RADIOLOGI
RSD MARDI WALUYO BLITAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2019
 LATAR BELAKANG

• Vertebrae lumbal merupakan daerah yang rawan dengan

adanya cidera, karena merupakan temat yang paling
besar menerima beban dan stres mekanikal.
• Spondilosis lumbalis dapat mulai berkembang saat usia
20 tahun, sering bersifat asimtomatis hingga adanya
pemeriksaan radiologis ang menunjukkan gambaran
spondilosis lumbalis
ANATOMI
 SPONDILOSIS LUMBALIS
• Spondilosis lumbalis merupakan perubahan pada sendi tulang belakang
dengan ciri khas bertambahnya degenerasi discus intervertebralis yang
diikuti perubahan pada tulang dan jaringan lunak, atau dapat berarti
pertumbuhan berlebihan dari tulang (osteofit), yang terutama terletak di
aspek anterior, lateral, dan kadang-kadang posterior dari tepi superior
dan inferior corpus vertebra
• Spondilosis lumbalis merupakan perubahan degeneratif yang menyerang
vertebra lumbal atau diskus intervertebralis, sehingga menyebabkan
nyeri lokal dan kekakuan, atau dapat menimbulkan gejala-gejala spinal
cord lumbal, cauda equina atau kompresi akar saraf lumbosacral
 ETIOLOGI
• Proses degeneratif
• Kebiasaan postur yang buruk
• Stres mekanik akibat gerakan mengangkat, membawa atau
memindahkan barang
• Herediter
 PATOFISIOLOGI
• Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia
bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas
fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi
fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Penonjlan faset dapat
mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis
spinalis yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.
• Manifestasi klinis yang muncul berupa neurogenik claudication yang
mencakup nyeri pinggang, nyeri tungkai serta rasa kebas dan kelemahan
motorik pada ekstremitas bawah yang dapat diperburuk saat berdiri dan
berjalan dan diperingan saat duduk atau tidur terlentang
 PENEGAKAN DIAGNOSA
• Anamnesa akan diketahui manifestasi nyeri punggung bawah yang
menjalar pada tungkai.
• Pemeriksaan fisik dengan tes provokatif untuk menyingkirkan DD lain
seperti piriforis sindrom, cedera hamstring, dll.
• Spondilosis lumbalis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan radiologis.
Pada spondilosis lumbalis, corpus vertebrae lumbalis akan menampakkan
adanya gambaran lipping. Lipping tersebut merupakan salah satu
bentukan osteophyte. Pada keadaan yang lebih kronis lipping pada
corpus tersebut dapat bergabung dengan lipping ada corpus yang lain
disebut dengan ankylosing.
FOTO LUMBOSACRAL
AP/LATERAL
CT SCAN
MRI
 PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
• Analgetika (analgetik antipiretik dan analgetik narkotik, NSAID)
• Transquilizer minor (menurunkan respon terhadap rangsangan nyeri. Disamping itu
untuk mengurangi kegelisahan dan untuk relaksasi otot)
Tindakan fisioterapi yang dapat dilakukan antara lain :
• Terapi Panas
• Terapi Dingin
• Stimulasi Listrik
• Yang banyak digunakan adalah TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) untuk
menghilangkan nyeri dan spasme otot.
• Terapi Exercise / Latihan
• Edukasi
 IDENTITAS
• Nama : Ny. S
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 60 tahun
• Alamat : Legok-Blitar
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Status : Menikah
• Suku : Jawa
• Tanggal pemeriksaan : 13 Juni 2019
 ANAMNESA
• Keluhan Utama
Nyeri pinggang bawah
 
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang bawah sejak 1 tahun
yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dan menjalar ke kaki kiri. Nyeri
memberat saat dibuat berdiri lama atau berjalan dan terasa berkurang saat
pasien beristirahat. Pasien juga merasakan nyerinya menjalar hingga ke
betis kiri disertai rasa tebal dan kesemutan. Tidak didapatkan keluhan BAB
dan BAK. Pasien saat ini mengurangi aktifitas rumah tangga dikarenakan
keluhan tersebut.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat trauma : pasien pernah jatuh dengan posisi duduk
kurang lebih 1 tahun yang lalu.
• Riwayat HT : disangkal.
• Riwayat DM : sejak 5 tahun yang lalu, rutin kontrol
• Asam urat : disangkal
• Kolesterol : disangkal
• Riwayat stroke : disangkal
• Riwayat trauma : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat penyakit paru : disangkal
• Riwayat alergi : pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap
obat maupun makanan
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat penyakit serupa : disangkal
• Riwayat sakit gula : disangkal
• Riwayat sakit darah tinggi: disangkal
• Riwayat stroke : disangkal
• Riwayat penyakit paru : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat Pengobatan
• Pasien hingga saat ini rutin kontrol ke poli dalam untuk penyakit
diabetesnya.
 
Riwayat Kebiasaan
• Merokok : disangkal
• Minum alkohol : disangkal
• Olah raga : pasien tidak pernah olah raga
Riwayat Gizi
• Pasien makan sehari-hari biasanya 2-3 kali sehari dengan
nasi yang cukup serta sayur dan lauk pauk berupa tahu,
tempe kadang ikan, telur atau daging. Pasien memiliki
nafsu makan yang baik
 ANAMNESIS SISTEM
• Kulit : Tidak ada keluhan
• Sistem saraf pusat : Tidak ada keluhan
• Sistem indra (mata, telinga, hidung): Tidak ada keluhan
• Mulut, gigi : Tidak ada keluhan
• Tenggorokan : Tidak ada keluhan
• Respirasi : Tidak ada keluhan
• Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan
• Gastrointestinal : Tidak ada keluhan
• Genitourinaria : Tidak ada keluhan
• Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
• Ekstremitas atas : Tidak ada keluhan
• Ekstremitas bawah : nyeri menjalar paha belakang hingga paha kiri (-/+),
kesemutan (-/+)
• Neuropskiatri : Tidak ada keluhan
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
• Kesan pasien tampak baik, kontak mata dengan tenaga
kesehatan baik, kesadaran compos mentis, GCS 456.
Tanda Vital
• Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup, ekual
• Pernapasan : 19 x/menit, reguler
• Suhu : tidak dilakukan
• TD : tidak dilakukan
 STATUS GENERALIS
• Kulit : Dalam batas normal
• Kepala : Dalam batas normal
• Mata : Dalam batas normal
• Hidung : Dalam batas normal
• Mulut : Dalam batas normal
• Tenggorokan : Dalam batas normal
• Leher : Dalam batas normal
• Thoraks : Dalam batas normal
• Abdomen : Dalam batas normal
• Ekstremitas atas : Dalam batas normal
• Ekstremitas bawah : Dalam batas normal
Status lokalis
• Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kiposis (-), lordosis
(-), gibus (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-) pada punggung bawah, massa (-),
krepitasi (-)

Pemeriksaannervus kranialis : Tidak dilakukan

 PEMERIKSAAN REFLEKS

Reflek Fisiologis Reflex Patella : +2/+2

Reflex Achilles: +2/+2
Refleks Dextra Sinistra
Patologik
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
 ROM VERTEBRAE
  Dextra Sinistra

Flexi
F (Nyeri)
Ekstensi F (Nyeri)

Lateral F F

Rotasi F (nyeri) F
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1
1
• Foto Lumbosacral AP/Lateral
2 2
- Tampak skoliosis lumbalis dengan
3 konveksitas ke kiri.
3
- Kurva melurus.
4 4 - Trabekulasi tulang baik
5 - Tampak penyemitan spatium interverebralis
5
pada level VL 2-3, 3-4 dan VL5-VS1 disertai
gamaran slerotik pada endplatenya
- Tampak ostephyte pada corpus VL 2-5,
pedicle tampak baik
- Line of weight bearing jatuh di bidang
promontorium
- Tak tampak paravertebral tissue mass
Spondylosis lumbalis disertai paravertebral
muscle spasm dengan kecurigaan adanya
disc abnormality pada level VL -3, 3-4 dan
VL5-VS1.
 DIAGNOSIS
• Diagnosis klinis : Ischialgia
• Diagnosis etiologis : Spondilosis lumbalis,
Levoskoliosis lumbalis.
• Diagnosis topis : VL 2-VS 1.
 PENATALAKSANAAN
• Terapi medikamentosa : Meloxicam 1x15 mg
• Fisioterapi,
• SWD Lumbosacral
• Ortotik
• Menggunakan korset lumbal
• Terapi non-medikamentosa:
• Menghindari membungkukkan badan terlalu banyak dan
mengangkat barang-barang yang berat.
• Segera beristirahat jika merasakan nyeri saat berdiri/berjalan jauh.
• Menggunakan ortose untuk membatasi gerakan.
 PROGNOSIS
• Ad vitam : bonam
• Ad functionam : bonam
• Ad sanationam : bonam
 PEMBAHASAN
• Pasien perempuan usia 40 th.
• Nyeri punggung bawah menjalar hingga kaki kiri

Anamnesis • Memberat saat berdiri dan berjalan

• Ringan saat beristirahat
• Terdapat kesemutan pada kaki kiri

Pemeriksaan • Motorik dan sensoris dalam batas normal

• Pemeriksaan reflek normal, reflek patologi (-),  LMN

Fisik

Pemeriksaan
• Spondilosis lumbalis
• Levoskoliosis lumbalis

penunjang
 Terapi medikamentosa : Meloxicam 1x15 mg

Terapi
Fisioterapi : SWD dan ortotik
Terapi non-medikamentosa: edukasi ergonimis
TERIMA KASIH