Identitas PAsien
Nama :
Usia
:
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Ny. T
53 tahun
Pulo Gadung
Islam
PNS
Auto anamnesis
Keluhan
utama
Nyeri pinggang
bawah sampai
tungkai kanan bawah
sejak 1 mgg SMRS
R
P
S
R
Pasien jatuh terpeleset dengan posisi
P
terduduk tahun 2010
D
R
P
K
P
e
m
e
r
I
k
s
a
a
n
f
I
s
I
k
Mata
: anemis (+/+), ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+),ukuran pupil (2mm/2mm)
Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-)
Telinga : Normotia, Sekret (-/-)
Mulut
Mukosa bibir kering (+), sianosis (-),
Lidah : simetris, deviasi (-/-)
Leher
Tidak terlihat pembesaran KGB.
Torax :
Inspeksi :
Pergerakan dinding dada simetris.
Retraksi intercostal (-/-).
Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
Palpasi :
Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa
Vokal fremitus dextra-sinistra sama.
Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.
Perkusi :
Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi :
Paru-paru: Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- ,
Jantung : S1-S2 normal, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas :
Abdomen
Edema
Inspeksi
Supel
Palpasi
Nyeri tekan
Hepar
Splen
Ballotement
Perkusi
Auskultasi
: epigastrium (-)
: Tidak teraba
: Tidak teraba
:-/-
: Timpani
: Bising usus (+) N
Status Neurologik
Kesadaran: Compos Mentis
Orientasi
(tempat, waktu, orang, sekitar) : baik
Jalan pikiran
: logik
Kecerdasan
: sulit dinilai
Daya ingat kejadian : baik
Kemampuan bicara : baik
Sikap tubuh
: baik
Cara berjalan
: tdk dapat dinilai
Nervus I (Olfaktorius)
Daya pembau
Nervus II (Optikus)
Visus
Medan penglihatan
Fundus okuli
Dextra
Sinistra
Tidak dilakukan
Tidak diilakukan
Dextra
Sinistra
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Dextra
Sinistra
+
+
+
+
+
+
Ukuran pupil
2mm
2mm
Bentuk pupil
isokor
Isokor
Refleks akomodatif
Tdk dilakukan
Tdk dilakukan
Strabismus divergen
negatif
negatif
Ptosis
Gerak mata ke :
medial
atas
bawah
Diplopia
Nervus IV (Trokhlearis)
Dextra
Sinistra
Negatif
Negatif
Dextra
Sinistra
Strasbismus konvergen
negatif
negatif
Diplopia
Nervus V (Trigeminus)
Dextra
Sinistra
Menggigit
Membuka mulut
Atas
Tengah
Bawah
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Sensibilitas muka :
Refleks kornea
N. VII ( Fasialis )
Mengerutkan dahi
Bersiul
Mengedip
Meringis
Menutup mata
Mengembungkan pipi
Daya kecap 2/3 ant
Reflex glabella
Dextra
Sinitra
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Dextra
Sinistra
tes Rinne
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
tes Weber
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
tes Schwabach
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Dextra
Sinistra
Tidak deviasi
Tidak deviasi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
reflek muntah
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Nervus IX (Glosofaringeus)
arkus farings
Nervus X (Vagus)
Dextra
Sinistra
Tidak deviasi
Tidak deviasi
Bersuara
Menelan
Dextra
Sinistra
Memalingkan kepala
Sikap bahu
Mengangkat bahu
Eutropia
Eutropia
Arkus farings
Nervus XI (Aksesorius)
Dextra
Sinistra
artikulasi
normal
tremor lidah
menjulurkan lidah
kekuatan lidah
Sulit dinilai
Sulit dinilai
fasikulasi lidah
Lengan bawah
Tangan
Gerakan
bebas
bebas
bebas
bebas
bebas
bebas
Kekuatan
Tonus
Trofi
eu
eu
eu
eu
eu
eu
nyeri
termis
tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
taktil
posisi
vibrasi
tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
Sensibilitas :
Tungkai bawah
Kaki
Gerakan
bebas
bebas
bebas
bebas
bebas
bebas
Kekuatan
Tonus
Trofi
eu
eu
eu
eu
eu
eu
nyeri
termis
tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
taktil
posisi
vibrasi
tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
Sensibilitas :
REFLEX FISIOLOGI
Refleks Patologik
Dextra
Sinistra
Babinski
Chaddocck
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Gonda
Pemeriksaan TRM
FUNGSI VEGETATIF
Miksi
Inkontinensia urin
Retensio urin
Poliuri
Anuri
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif
Defekasi
Inkontinensia alvi
Retensio alvi
: Negatif
: Negatif
RESUME
Anamnesis nyeri menjalar dari pinggang
bawah ke tungkai kanan memberat sejak 1
minggu SMRS
PF pada pemeriksaan TRM ditemukan
kernig sign (+/-) dan lasegue sign (+/-)
Diagnosa sementara LBP
Pemeriksaan penunjang
MRI Lumbosakral
DIAGNOSA
Diagnosis Klinis:
ischialgia dextra
Diagnosis Topis:
Protusio setinggi L4-5 dengan penekanan
radiks bilateral
Diagnosis Etiologi:
HNP
FARMAKOTERAPI
Eperisone HCl
Vitamin B1 100 mg, vitamin B6
200 mg, vitamin B 12 200 mcg.
Antikonvulsan
NONFARMAKOTERAPI
TINJAUAN PUSTAKA
HNP
Definisi
keluarnya nucleus pulposus dari discus
melalui robekan annulus fibrosus keluar ke
belakang/dorsal menekan medulla spinalis
atau mengarah ke dorsolateral menakan
saraf spinalis sehingga menimbulkan
gangguan
EPIDEMIOLOGI
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa
insiden puncak pada decade ke-4 dan ke-5
Kelainan ini lebih banyak terjadi pada
individu dengan pekerjaan yang banyak
membungkuk dan mengangkat
Etiologi
Degenerasi diskus intervertebralis
Trauma
minor pada pasien dengan degenerasi
Trauma berat atau terjatuh
ANAMNESIS
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang
menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha
bagian belakang, tungkai bawah bagian atas)
Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian
belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah. (sifat
nyeri radikuler).
Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan,
batuk, mengangkat barang berat.
Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah
disebelah L5 S1 (garis antara dua krista iliaka).
Nyeri Spontan
Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring
ke duduk nyeri bertambah hebat.Sedangkan bila
berbaring nyeri berkurang atau hilang
D
I
A
G
N
O
S
A
Pemeriksaan Motoris
Gaya jalan yang khas, membungkuk dan
miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan
fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki
yang berjingkat.
Motilitas tulang belakang lumbal yang
terbatas
Tes-tes Khusus
1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)
Tungkai penderita diangkat secara perlahan
tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90.
2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari
ke 5 (S1), atau bagian medial dari ibu jari kaki
(L5).
3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat
dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5), atau
plantarfleksi (S1).
4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom,
yaitu retensi urine, segera operasi.
5. Kadang-kadang terdapat anestesia di
perincum operasi.
6. 6. Tes kernique
Tes Refleks
Refleks tendon achilles menurun atau
menghilang jika radiks antara L5S1 terkena
PEMERIKSAan Penunjang
Laboratorium darah, urin, liquor
serebrospinallis.
Radiologi
X-ray
Myelogram
CT scan
MRI
EMG
TERAPi
Non farmakologi
Farmakologi
muscle relaxant, nonsteroid, anti inflamasi drug
dananalgetik
Pembedahan laminectomy
Prognosis
Sebagian besar pasien akan membaik dalam
6 minggu dengan terapikonservatif
Sebagian kecil akan berkembang menjadi
kronik meskipun sudah diterapi.
Pada pasien yang dioperasi 90% akan
membaik terutama nyeri tungkai,
kemungkinan terjadinya kekambuhan
adalah 5%
REFERensi
1.
TERIMA KASIH