REFLEKSI KASUS

LOW BACK PAIN

Pembimbing :
dr. Ken Wirastuti, M.Kes., Sp.S, KIC.

Oleh :
Larisa Maya Puspita
30101607672

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
PERIODE 21 FEBRUARI 2022

FAKULTAS www.unissula.ac.id
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Umur : 59 tahun
Tanggal lahir : 28 Juli 1963
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Grobogan
Masuk RS : 23 Februari 2022
No. RM : 014428xx
Status Pasien: BPJS

1 FAKULTAS www.unissula.ac.id
KELUHAN UTAMA

Nyeri punggung bawah

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke poli saraf RSI Sultan Agung dengan keluhan nyeri punggung bawah (kanan lebih berat)
yang menjalar ke kedua tungkai sejak ±15 tahun lalu. Keluhan pertama kali muncul ketika pasien jatuh
terduduk di tangga (tergelincir dari 5 anak tangga), nyeri dirasa tajam seperti ditusuk-tusuk, kesetrum,
dan dirasakan menjalar dari punggang bawah sampai ke tungkai kanan dan kiri, disertai adanya rasa
kesemutan pada tungkai bawah kanan dan kiri. Skala nyeri 8. Nyeri dirasakan terus menerus, nyeri
memberat saat berjalan jauh, berdiri lama, mengangkat beban, jongkok, mengejan, melakukan gerakan
sholat (ruku’, sujud), tidak berkurang dengan aktivitas apapun. Pasien merasa nyeri pinggang
mengganggu aktivitas sehari-hari dan ibadah sehingga pasien sholat posisi duduk. Keluhan lain, sulit
BAB (3 hari sekali) hingga pasien sering menggunakan dulcolax untuk BAB. Keluhan sulit menahan BAK/
tidak bisa BAK disangkal. Keluhan rasa tebal, mati rasa disangkal. Pasien menyangkal adanya penurunan
BB drastis, demam, riwayat batuk lama.
ANAMNESIS
• Pengobatan alternatif pada tahun 2020 (kaki ditarik maksimal) namun keluhan makin memburuk
• Pada Maret 2021 pasien berobat ke RSU Bunda Jakarta namun tidak ada perbaikan
• Pada Oktober – Desember 2021 pasien berobat ke RS Yakkum Purwodadi (3 bulan) dan
dilakukan fisioterapi sebanyak 24x, keluhan tidak berkurang, sehingga dirujuk ke RSI Sultan
Agung
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
• Keluhan serupa : (+) 15 tahun yang lalu • Keluhan serupa (-)
• Riwayat trauma: (+) jatuh di tangga 15 • Riwayat Hipertensi (-)
tahun yang lalu • Riwayat DM (-)
• Riwayat Hipertensi (-) • Dispilipemia (-)
• Riwayat DM (-) • Stroke (-)
• Dislipidemia (-) • Tb (-)
• Stroke (-) • Keganasan (-)
• Tb (-)
• Keganasan (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Riwayat pekerjaan: 22 tahun di usaha catering,
1 tahun terakhir sudah tidak bekerja karena
keluhan memburuk
• Pasien tinggal bersama keponakan
• Ekonomi kesan cukup
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak kesakitan

Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5), composmentis
Tanda vital :
• Tekanan darah : 143/82 mmHg
• Nadi : 78 x/menit
• Pernapasan : 19 x / menit
• Suhu : 36,5o C
• SpO2 : 99%
• Skala nyeri : VAS 8
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Mesocephal
• Wajah : Simetris
• Mata : Ptosis -/- , konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
Refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor
• Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-), sesak nafas
• Telinga (-)
• Mulut : Serumen (-)
• Leher : Simetris
: Pembesaran KGB (-)
STATUS GENERALIS
Paru-paru
• Inspeksi : Tidak dilakukan
• Palpasi : Tidak dilakukan
• Perkusi : Tidak dilakukan
• Auskultasi : Tidak dilakukan

Jantung
• Inspeksi : Tidak dilakukan
• Palpasi : Tidak dilakukan
• Perkusi : Tidak dilakukan
• Auskultasi : Tidak dilakukan

Abdomen
• Inspeksi : Tidak dilakukan
• Auskultasi : Tidak dilakukan
• Perkusi : Tidak dilakukan
• Palpasi : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN FISIK
Anggota Gerak Atas Kanan Kiri
Sistem motorik :    
Gerakan bebas bebas
Kekuatan 555 555
Tonus normotonus normotonus
Trofi eutrofi eutrofi
Sistem Sensoris :  
Protopatik
• Nyeri  normal Normal
• Raba Normal Normal
• Tekan Normal Normal
• Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Propioseptik    
• Getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan
• Diskriminasi Normal Normal
• Posisi Normal Normal
Anggota Gerak Atas Kanan Kiri

Refleks Fisiologis:
Biceps +2 +2
Tricep +2 +2
Refleks Patologis:    
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri
Sistem motorik:    
Gerakan terbatas terbatas
Kekuatan Tidak valid Tidak valid
Tonus normotonus normotonus
Trofi eutrofi eutrofi
Klonus (-) (-)
Sistem Sensoris :  
Protopatik
• Nyeri Hipoesthesia Normal  
• Raba Hipoesthesia Normal
• Tekan Hipoesthesia Normal
• Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri

Sistem Sensoris :  
Propioseptik
• Getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan
• Diskriminasi Normal Normal
• Posisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 
PEMERIKSAAN FISIK

Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri

   
Refleks Fisiologis:
Patella 1+ 1+
Achiles 1+ 1+
Refleks Patlogis:    
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Openheim (-) (-)
Gonda (-) (-)
STATUS NEUROLOGIS
Nervus I (Olfaktorius) Dextra Sinistra

Daya pembau Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Nervus II (Optikus) Dextra Sinistra

Daya penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pengenalan warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapang pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIS
N.III (Oculomotorius) N.IV (Trochlearis) Dex. Sin.

1. Ptosis Tidak ada 1. Gerak mata medial bawah Gerak bebas

2. Gerak mata ke atas Gerak bebas 2. Diplopia Tidak ada

3. Gerak mata ke bawah Gerak bebas 3. Strabismus Tidak ada

4. Gerak mata media Gerak bebas N. V (Trigeminus)

5. Ukuran pupil 3 mm / 3 mm 1. Menggigit Normal

6. Bentuk pupil Isokor 2. Membuka mulut Normal

7. Reflek cahaya +/+ 3. Sensibilitas Normal

8. Diplopia Tidak ada 4. Refleks Kornea Tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIS
Nervus VI (Abdusen) Dextra Sinistra

1. Gerak mata (ke lateral) Gerak bebas Gerak bebas

2. Diplopia Tidak ada Tidak ada

3. Strabismus Tidak ada Tidak ada

N. VII (Facialis)

1. Mengerutkan dahi DBN DBN

2. Mengangkat alis DBN DBN

3. Sudut mulut DBN DBN

4. Meringis DBN DBN

5. Daya kecap 2/3 depan Tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIS
N.VIII (Vestibulocochlearis) Dextra Sinistra
1. Suara berbisik
2. Tes Webber
Tidak dilakukan
3. Tes Rinne
4. Tes Schwabach

Nervus IX (Glosofaringeus)
Daya kecap lidah 1/3 belakang
Reflek muntah Tidak dilakukan
Tersedak
STATUS NEUROLOGIS

Nervus X (Vagus)

Arkus farings Tidak dilakukan Nervus XII (Hypoglosus)

Nadi DBN
Sikap lidah DBN
Bersuara DBN
Menjulurkan lidah Tidak ada deviasi
Menelan DBN
Artikulasi DBN

Nervus XI (Aksesorius)

Memalingkan kepala DBN

Mengangkat bahu DBN

Pemeriksaan Dextra/Sinistra
Inspeksi
FUNGSI VEGETATIF
Cara berjalan Jalan membungkuk
Duduk Berdiri Nyeri pada punggung bawah • Miksi : dalam batas normal
Jongkok Berdiri Pasien tidak dapat melakukan
Berjalan dengan jinjit Pasien dapat melakukan 1 langkah • Defekasi : konstipasi
Berjalan dengan tumit Pasien tidak dapat melakukan

Pemeriksaan Khusus
Inspeksi
Kifosis/ Skoliosis/ Lordosis Kifosis
Deformitas (gibus) Tidak ada
Palpasi
Trigger point Pasien dapat menunjukan titik paling nyeri
Spasme otot paravertebra +
 Pemeriksaan Khusus
  Dex. Sin.
LASEQUE + (50º) + (50º)
PATRICK + +
KONTRA PATRICK + +
VALSAVA - -
NAFFZIGER + +
PEMERIKSAAN PENUNJANG
MRI lumbosakral tanpa kontras dengan sekuen T1 dan T2 10 / 2 /
2022
aksial sagital

KESAN:
• Spondilolisthesis L1-2 s/d L5-S1 Grade 1
• Spondilosis lumbalis, kurva hiperlordosis
• Scoliosis ringan vertebra lumbal konveksitas ke kanan
• Kompresi ringan korpus L3, L4, L5
• Buldging diskus L1-2, L2-3, L4-5 dan L5-S1 disertai stenosis ringan foramen neuralis L1-
2 bilateral, dan stenosis berat foramen neuralis L2-3 s/d L5-S1 bilateral
• Penebalan ligamentum flavum dan hipertrofi facet joint L1-2 s/d L5-S1
• Facet joint efusion L5-S1
ASSESMENT
Dx

• Diagnosis klinis : Low back pain kronis, hipoestesi tungkai bawah dextra dermatom
L4,L5,S1
• Diagnosis topis : Diskus intervertebralis L1-2, L5-S1
• Diagnosisi etiologi : Hernia nukleus pulposus (HNP) setinggi L1-2, L5-S1 dengan
stenosis ringan
Tatalaksana

Medikamentosa:
• Gabapentin caps 1x 100 mg
• Tramadol caps 2 x 50 mg
• Eperisone 1 x 50 mg
• Mecobalamine 1 x 500 mg

Non-medikamentosa:
• Rehabilitasi medik: fisioterapi
PROGNOSIS

•Quo ad vitam : Ad bonam

•Quo ad functionam : Dubia

•Quo ad sanam : Ad bonam

Edukasi

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien.
• Pasien diminta untuk minum obat dan kontrol teratur.
• Jangan mengangkat beban yang berat
• Edukasi proper body mechanics
• Rujuk bedah saraf
Proper Body Mechanics
TERIMAKASIH
Low Back Pain
Etiologi:
Low backpain (LBP) merupakan rasa nyeri yang
1. Non spesifik (>85%)
dirasakan pada punggung bawah yang sumbernya
adalah tulang belakang daerah spinal (punggung 2. Sistemik, tingkat keseriusan tinggi
(<1%) kompresi medula
bawah), otot, saraf, atau struktur lainnya di sekitar
spinalis/cauda equina, Ca
daerah tersebut.
metastasis, Abses epidural,
Osteomyelitis vertebra
3. Spesifik, tingkat keseriusan lebih
rendah (<10%) Fraktur kompresi
vertebra
4. Herniasi diskus atau spinal
Low Back Pain
Faktor risiko
 Usia
 Wanita
 Merokok
 Obesitas
 Pekerja fisik keras,
 Sedentary Work,
 Psychologically strenuous work
 Low educational attainment