KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

Hari/Tanggal Ujian Kasus: Rabu, 23 Agustus 2017
RSAU dr. Esnawan Antariksa

Nama : Elseyra Rebecca Parhusip

NIM : 1120163054 Tanda Tangan
Penguji : dr. Bambang Y, Sp.B

I.1 Anamnesis, Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik

I.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. HAS Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir/umur : 28/08/1991 /37 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA
Alamat : Jl Burisworo 768 Dirg.III Jakarta Timur Tanggal pemeriksaan : 14/08/2017

I.1.2 Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 14 Agustus 2017 pukul 13.00
WIB di bangsal merak.

Keluhan Utama
Benjolan di anus sejak 1 tahun SMRS.
Keluhan Tambahan
Susah buang air besar sejak 2 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik bedah umum RS Angkatan udara Halim Perdana Kusuma
dengan keluhan benjolan di anus kurang lebih 1 tahun yang lalu dan memberat dalam 2 bulan
belakangan ini. Benjolan pada awalnya kecil dan kemudian semakin membesar dalam dua
bulan belakangan ini. Pasien mengatakan benjolan hilang timbul dan dapat keluar masuk

1
dengan sendirinya. Keluar hanya pada saat mengedan ingin BAB dan kemudian sekitar 15
menit setelah BAB, benjolan dapat masuk kembali. Pasien mengaku karena benjolan tersebut
menyebabkan pasien agak risih saat duduk dan terasa seperti mengganjal didaerah anusnya
dan menyebabkan perasaan kurang nyaman kira kira satu tahun belakangan ini. Selain itu
pasien mengatakan susah BAB dalam 2 bulan terakhir ini, sehingga menyebabkan pasien
harus sering mengedan saat BAB. Selama ini pasien mengatakan BAB memang agak keras,
warna dan bau normal tidak ada keluhan, tidak terdapat darah maupun lendir. BAK tidak
terdapat keluhan.

Pasien mengatakan tidak ada terdapat demam. Keluhan mual dan muntah disangkal.
Riwayat pemakaian obat rutin dan obat selama sakit tidak ada. Pasien mengaku mempunyai
kebiasaan jarang mengkonsumsi sayuran dan buah buahan serta jarang minum air putih.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat trauma serta riwayat operasi. Pasien tidak memiliki
riwayat hipertensi, diabetes mellitus tidak ada, dan jantung tidak ada. Riwayat alergi obat dan
makanan tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit serupa dengan pasien.
Hipertensi, diabetes mellitus dan jantung tidak ada.

I.1.3 STATUS GENERALIS

i. Status Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,1 oC
Tinggi Badan : 185 cm
Berat Badan : 75 kg
IMT : 22.0 (gizi normal)

2
ii. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosefali
Rambut : Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak
alopesia
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
diameter 3 mm, reflex cahaya langsung +/+, refleks cahaya
tidak langsung +/+
Telinga : Normotia, sekret (-/-), darah (-/-), pus (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-)
Mulut : sianosis (-), lidah tidak kotor, oral higiene baik
Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis.
Leher :
- Tekanan Vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
- Kelenjar tiroid : tidak membesar
- Kelenjar getah bening : tidak membesar

Thorax :
- Paru-paru depan belakang
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis, tidak
ada bagian dada yang tertinggal, tidak tampak retraksi sela iga.
 Palpasi : vocal fremitus kanan kiri teraba sama kuat, nyeri tekan
(-), benjolan (-)
 Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
 Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
- Cor
 Inspeksi : ictus cordis tak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V, linea midclavicularis
sinistra
 Perkusi
 Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
 Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
 Batas kiri :ICS V 1/3 lateral dari linea
midclavicularis sinistra

3
  Batas bawah : ICS VI linea midclavicularis sinistra
 Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak membuncit, warna kulit sawo
matang, pelebaran pembuluh darah (-).
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Supel, defens muskular (-), nyeri tekan (-) di semua
lapang abdomen
 Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, asites (-)

Lengan Kanan Kiri

Otot
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Tidak teraba massa Tidak teraba massa
Sendi Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan Normal (5555) Normal (5555)
Oedem Tidak ada Tidak ada

Tungkai & Kaki Kanan Kiri

Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Tidak teraba massa Tidak teraba massa
Sendi Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan Normal (5555) Normal (5555)
Edema Tidak ada Tidak ada

Refleks Kanan Kiri

Refleks tendon +2 +2
Biseps +2 +2
Triseps +2 +2
Patella +2 +2

4
Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis Negatif Negatif

I.1.4 STATUS LOKALIS

Pemeriksaan rectal toucher:
 Inspeksi : Tampak ada benjolan pada arah jam 3 dan jam 7 dengan
diameter 1,5 mm, tidak tampak fisura pada anus, warna kulit sekitar anus tidak
tampak merah, tidak ada tanda peradangan.
 Palpasi : Tonus spinchter ani (+) , mukosa rectum licin, tidak teraba
adanya massa, batas tegas, simetris, permukaan rata, batas atas dapat dicapai.
Tidak tampak darah dan lendir, pada sarung tangan sedikit feses (+) tidak ada
lendir dan darah.

Terdapat benjolan
pada arah jam 3 dan
jam 7 dengan
diameter sekitar 1,5
mm.
I.2 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 15,3 gr/dl
Leukosit 5100 mm3
Hematokrit 45 %
Trombosit 201000 mm3
HITUNG JENIS
Basophil 0%
Eosinofil 2%

5
 Neutrofil Batang 3%
Neutrofil Segment 50%
Limfosit 41%
Monosit 4%
LED 8 mm/jam
Waktu perdarahan 3 menit
Waktu Pembekuan 6 menit
Kimia
Diabetes
Glukosa sewaktu 77 mg/dl

Rontgen Thoraks
Kesan :
Tidak tampak proses aktif pada paru-paru
Cor dalam batas normal
Sinus diaphragm baik
Normal Chest

I.3 RESUME
Pasien datang ke poliklinik bedah umum RS Angkatan udara Halim Perdana Kusuma
dengan keluhan benjolan di anus kurang lebih 1 tahun yang lalu dan memberat dalam 2 bulan
belakangan ini. Benjolan pada awalnya kecil dan kemudian semakin membesar dalam dua
bulan belakangan ini. Pasien mengatakan benjolan hilang timbul dan dapat keluar masuk
dengan sendirinya. Keluar hanya pada saat mengedan ingin BAB dan kemudian sekitar 15
menit setelah BAB, benjolan dapat masuk kembali. Pasien mengaku karena benjolan tersebut
menyebabkan pasien agak risih saat duduk dan terasa seperti mengganjal didaerah anusnya
dan menyebabkan perasaan kurang nyaman kira kira satu tahun belakangan ini. Selain itu
pasien mengatakan susah BAB dalam 2 bulan terakhir ini, sehingga menyebabkan pasien
harus sering mengedan saat BAB. Selama ini pasien mengatakan BAB memang agak keras,
warna dan bau normal tidak ada keluhan, tidak terdapat darah maupun lendir. BAK tidak
terdapat keluhan.

6
 Pasien mengatakan tidak ada terdapat demam. Keluhan mual dan muntah disangkal.
Riwayat pemakaian obat rutin dan obat selama sakit tidak ada. Pasien mengaku mempunyai
kebiasaan jarang mengkonsumsi sayuran dan buah buahan serta jarang minum air putih.

Pada pemeriksaan status lokalis dengan rectal toucher didapatkan:

 Inspeksi : Tampak ada benjolan pada arah jam 3 dan jam 7 dengan diameter 1,5
mm, tidak tampak fisura pada anus, warna kulit sekitar anus tidak tampak merah,
tidak ada tanda peradangan.
 Palpasi : Tonus spinchter ani (+) , mukosa rectum licin, tidak teraba adanya
massa, batas tegas, simetris, permukaan rata, batas atas dapat dicapai. Tidak tampak
darah dan lendir, pada sarung tangan sedikit feses (+) tidak ada lendir dan darah.

I.4 DIAGNOSIS KERJA

Hemoroid Interna Grade II

I.4.1 DIAGNOSIS BANDING

Prolaps Recti
Polip Recti
Karsinoma Rectum

I.5 PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan darah rutin
Anoskopi

I.6 PENGOBATAN
Medikamentosa :
Infus RL : D5 = 2 : 1, 26 tpm
Ceftriaxone 2 x 1gr
Ketorolac 2 x 30mg

Non-Medikamentosa :
Tatalaksana operatif dan edukasi operasi
Perbanyak makan makanan berserat seperti buah-buahan serta sayuran
Menghindari makanan pedas

7
 Banyak minum air putih
Pasang Tampon

I.7 PROGNOSIS
 Ad vitam : Bonam
 Ad fungsionam : Bonam
 Ad sanationam : Bonam