CBD

Spondilitis TB

Disusun oleh :
Izyanie Ain Binti Che Yusoff (11-2018-120)
Dokter Pembimbing:
dr. Nino Widjayanto, SpS
 Identitas pasien
• Nama : Ny. P
• Umur : 54 Tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• T.T.L : 20 Desember 1964
• Status perkawinan : Menikah
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Jl. Budi Mulya RT 001/010 no 10
• Dirawat di ruang : Lantai 6B Utara Tim A
• Tanggal masuk RS : 26 Desember 2018
 Keluhan utama
• keluhan nyeri pinggang sejak 6 bulan SMRS
 RPS
• 6 bulan SMRS, pasien mengeluhkan adanya nyeri pinggang sebelah kiri yang

dirasakan hilang timbul dan dirasakan terutama saat beraktivitas. Keluhan

membaik saat pasien beristirahat. Nyeri dirasakan tidak menjalar dan terlokalisir

hanya di sekitar pinggang kiri. Awalnya nyeri dianggap biasa oleh pasien sehingga

tidak berobat dan hanya diberikan obat tempel (koyo). Apakah menggangu

aktivitas pasien? Skala nyeri berdasarkan VAS ? Sifat dari nyeri: tajam, tumpul,

seperti tertusuk-tusuk, berdenyut, atau rasa terbakar.

• 3 bulan SMRS keluhan yang dirasakan pasien semakin memberat dan

menyebabkan pasien tidak bisa duduk dan berjalan. Menurut pasien kedua tungkai

kakinya tiba-tiba terasa lemas sehingga pasien tidak kuat untuk berdiri. Pasien

memutuskan untuk berobat ke RS Daerah dan menjalani pengobatan. Setelah

kurang lebih 3 bulan menjalani pengobatan, pasien merasakan keluhan tidak

mengalami perbaikan sehingga akhirnya pasien memutuskan untuk berobat ke

RSUD Koja.
• Pasien bekerja sebagai penjual siomay dan sering membawa belanjaan
yang berat dari pasar. Keluhan batuk lama atau berdarah, penurunan
berat badan dan demam disangkal oleh pasien. Keluhan berkeringat
pada malam hari? Keluhan nafsu makan berkurang? Keluhan bengkak
dan benjolan pada tulang belakang? BAK dan BAB normal. Riwayat
merokok dan minum alkohol disangkal. Riwayat trauma sebelumnya,
riwayat kelainan tulang belakang, riwayat diabetes mellitus, hipertensi,
low back pain, dan tuberculosis? Di keluarga ada yang memiliki
keluhan yang sama?
 RPD
• Riwayat Hipertensi : (-)
• Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
• Riwayat Penyakit Jantung : (-)
• Riwayat Stroke : (-)
• Riwayat trauma : (-)
• Riwayat kejang : (-)
• Riwayat batuk lama : (-)
 RPK
• Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes,
tuberculosis, epilepsi, kanker di keluarga
pasien
 Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
• Keadaan sosial ekonomi pasien cukup baik. Pasien makan teratur, tidak
merokok, tidak minum alkohol, dan tidak menggunakan obat-obatan
terlarang. Pasien bekerja sebagai penjual siomay. Lingkungan rumah
padat? Apakah tinggal bersama keluarga yang lain?
 Status umum
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan darah : 123/86 mmHg
• Frekuensi Nadi : 89x/min
• Frekuensi Nafas : 22 kali/menit
• Suhu : 36 oC
• Tinggi Badan : 155 cm
• Berat Badan : 50 kg
• BMI : 20.8 kg/m2
 Status Generalis
• Kepala : normocephali, warna rambut hitam, tidak mudah
dicabut, konjungtiva anemis -/-, ikterik -/-
• Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB dan tidak tampak
adanya lesi maupun benjolan.

• Status lokalisasi :
• Pada vertebra ditemukan apakah ditemukan panas (calor),
kemerahan (rubor), nyeri (dolor), pembengkakan (tumor),
functio leasa?
Jantung
• Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
• Palpasi : Teraba ictus cordis pada ICS V
linea midclavicularis sinistra
• Perkusi :
• Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan
• Batas kiri : ICS V 2cm lateral linea midklavikularis
kiri
• Batas atas : ICS II linea sternal kiri
• Batas pinggang : ICS III linea parasternal kiri
• Auskultasi : BJ I-II murni regular, murmur (-),
gallop (-)
 Pemeriksaan fisik
paru
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kanan-Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-) - Nyeri tekan (-)

     

Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultas Kanan - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler

i - Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

Kiri - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)
 Pemeriksaan fisik
abdomen
• Inspeksi : datar, dilatasi vena (-)
• Palpasi
 Dinding perut: massa (-), nyeri tekan (-)
 Hati : tidak teraba massa/perbesaran
 Limpa : tidak teraba massa/perbesaran
 Ginjal : tidak teraba, bimanual (-), ballotement()
• Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-)
• Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik
• Ekstremitas : Sianosis (-), edema (-)
 Status Neurologis
i. Glasgow Coma Scale : E: 4 M: 6 V: 5 (15)

ii. Tanda Rangsangan Meningeal

1.Kaku kuduk : Negatif

2.Laseque: -/+

3.Kernig : -/+

4.Brudzinsky I : Negatif

5.Brudzinsky II : Negatif
Nervus I (nervus olfactorius)
  KANAN KIRI

Penghidu Normosmia Normosmia

 Nervus II (Optic nerve)
  KANAN KIRI
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pengenalan Warna Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Lapang Pandang Sulit dinilai Tidak ada kelainan
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Kesamaan pupil Isokor Isokor
Refleks cahaya + +
Langsung

Refleks cahaya + +
konsensual
Nervus III, IV, VI (Oculomotor,
Trochler, Abducens nerve)
  KANAN KIRI

Ptosis Negatif Negatif

Gerak Mata normal Normal

Sela Mata 1,5 cm 1,5 cm

Strabismus Negatif Negatif

Diplopia Negatif Negatif

Nistagmus Negatif Negatif

Eksoftalmus Negatif Negatif

 Nervus V (Tigeminal nerve)
  KANAN KIRI

Sensibilitas muka Simetris Simetris

atas, tengah,
bawah

Menggigit Simetris Simetris

Membuka mulut Simetris Simetris

Mengunyah Simetris Simetris

Reflex kornea Normal Normal

Reflex bersin Normal Normal

Jaw-jerk test Normal Normal

 Nervus VII (Facial nerve)
  KANAN KIRI

Mengerutkan dahi Simetris Simetris

Menutup mata Simetris Simetris

Memperlihatkan gigi Simetris Simetris

Lekukan nasolabialis Simetris Simetris

Mencembungkan pipi Simetris Simetris

Daya kecap lidah 2/3 Normal Normal

depan
Nervus VIII (Vestibulocochlear nerve)
  KANAN KIRI

Mendengar suara Normal Normal

berbisik
Mendengar detik arloji Normal Normal

Test Rinne Konduksi udara lebih Konduksi udara lebih

baik daripada tulang baik daripada tulang

Test Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

Test Schwabach Tidak memanjang Tidak memanjang

Kesan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N. IX (Glossopharyngeal nerve) dan N
X (Vagus Nerve)

• Arkus faring : Simetris

• Daya kecap lidah 1/3 belakang : Normal
• Refleks muntah : Positif
• Fonasi : Normal
 Nervus XI (Accessory nerve)
  KANAN KIRI

Memalingkan kepala Normal Normal

Mengangkat bahu Normal Normal

 Nervus XII (Hypoglossal nerve)

• Tremor : Negatif
• Fasikulasi : Negatif
• Atrofi papil lidah: Negatif
• Pergerakan lidah : Simteris
• Artikulasi : Normal
 Sistem Motorik
Anggota Gerak Atas

  KANAN KIRI

Tremor Negatif Negatif

Fasikulasi Negatif Negatif

Trofi Normotrofi Normotrofi

Gerakan involunter Negatif Negatif

Tonus otot Normotonus Normotonus

Kekuatan otot 5 5
 Anggota Gerak Bawah
  KANAN KIRI
Tremor Negatif Negatif
Fasikulasi Negatif Negatif
Trofi Normotrofi Normotrofi
Gerakan Negatif Negatif
involunter
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 2 2
 Sistem Sensorik
SENSIBILITA TANGAN KAKI
S
Kanan Kiri Kanan Kiri

Taktil Positif Positif Positif Positif

Nyeri Positif Positif Positif Positif

Suhu Positif Positif Positif Positif

Vibrasi Positif Positif Positif Positif

Diskriminasi 3 cm 2 cm 3,5 cm 1 cm
2 titik
 Refleks Fisiologis

REFLEKS KANAN KIRI

Biceps reflex Positif Positif

Triceps reflex Positif Positif

Knee patela reflex Positif Positif

Archilles reflex Positif Positif

Refleks kulit perut Positif Positif

 Refleks Patologis
REFLEKS KANAN KIRI
Hoffman reflex Negatif Negatif
Trommer refleks Negatif Negatif
Babinsky reflex Negatif Negatif
Chaddock reflex Negatif Negatif
Oppenheim reflex Negatif Negatif
Schaeffer reflex Negatif Negatif
Gordon reflex Negatif Negatif
Mendel reflex Negatif Negatif
Rossolimo reflex Negatif Negatif
 Klonus

  KANAN KIRI

Patella Negatif Negatif

Archilles Negatif Negatif

 Gerakan-gerakan Abnormal
• Tremor : Negatif
• Athetose : Negatif
• Mioklonik : Negatif
• Chorea : Negatif
 Alat vegetatif
• Miksi : inkontinensia urin (-), retensio
urin (-)
• Defekasi : inkontinensia alvi (-)
• Refleks anal : Tidak dilakukan
• Refleks kremaster : Tidak dilakukan
• Refleks bulbokavernosa : Tidak dilakukan
 Fungsi Luhur

Orientasi : Tempat: Normal

Waktu: Normal
Orang: Normal
Situasi: Normal
Afasia : Negatif
 Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan laboratorium
  Hasil Unit Nilai rujukan
Hemoglobin (Hb) 14.3 g/dL 12.5 – 16.0
Hematokrit (Ht) 42.6 % 37.0 – 47.0
Eritrosit 5.07 Juta/uL 4.20 - 5.40
Leukosit 2,53 10^3/µL 4.00 – 10.50
Trombosit 388 10^3/µL 182 – 369
LED 36 mm/jam 0 – 20
RDW-CV 14.9 % 11.5 – 14.0
• Elektrolit

  Hasil Unit Nilai rujukan

Natrium (Na) 136 mEq/L 135 – 147

Kalium (K) 4.43 mEq/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 102 mEq/L 96– 108
• Hitung jenis
  Hasil Unit Nilai rujukan

Basofil 0.0 % 0.1 – 1.2

Eosinofil 0.0 % 0.7 – 5.8
Neutrofil 77.9 % 340-71.1
Limfosit 21.7 % 19.3-51.7
Monosit 0.4 % 4.7-12.5
• Fungsi Ginjal

Ureum 23.5 mg/dL 16.0 – 48.5

Kreatinin 0.50 mg/dL 0.51 – 0.95
Pemeriksaan MRI
• Kesan:
• Lesi hipointens pada T1 dan hiperintens pada T2 di
paravertebral hingga lateral kanan kiri setinggi level L2 hingga
L3 dengan perubahan intensitas bone marrow L3, L4 dan
tampak lesi hyperintens pada T2 mengisi discus
intervertebralis L3-4 dengan lost of intens pada discus
intervertebralis L 2-3, L 3-4, L 4-5 serta HNP moderate level L
3-4, L 4-5 dapat merupakan gambaran spondylitis TB.
 Resume
•Pasien datang ke RSUD Koja dengan keluhan nyeri pinggang sejak 6
bulan yang lalu. Nyeri pinggang yang dirasakan tiba-tiba, tidak ada batuk
lama, penurunan berat badan dan demam. Awalnya pasien bisa berjalan
dan beraktivitas seperti biasa, tapi setelah 3 bulan nyeri pinggang pasien
semakin memberat sehingga menyebabkan pasien kesulitan duduk dan
berjalan. Nyeri yang dirasakan pasien tidak menjalar sampai kaki hanya
sebatas nyeri pinggang. Pasien sempat berobat tapi tidak ada perubahan
dan nyerinya masih tetap ada.
• Dari hasil pemeriksaan TTV : tekanan darah 123/86 mmHg, nadi
89x/menit,, pernapasan 20x/menit dan suhu badan 36,5oC, BB 50 kg TB
155cm IMT 20,8 kg/m2.
• Dari pemeriksaan motorik tidak ada kelainan, pada pemeriksaan tanda
rangsang meningeal laseque dan kernig hasilnya positif kaki kiri. Pada
pemeriksaan refleks fisiologis ekstremitas atas dan bawah, didapati refleks
bisep, trisep, pattela dan achilles normal. Tidak ada reflex patologis pada
pasien. Dari hasil laboratorium didapatkan peningkatan LED, trombosit,
RDW-CV.
• Dari hasil MRI : Lesi hipointens pada T1 dan hiperintens pada T2 di
paravertebral hingga lateral kanan kiri setinggi level L2 hingga L3 dengan
perubahan intensitas bone marrow L3, L4 dan tampak lesi hyperintens
pada T2 mengisi discus intervertebralis L3-4 dengan lost of intens pada
discus intervertebralis L 2-3, L 3-4, L 4-5 serta HNP moderate level L 3-4,
L 4-5 dapat merupakan gambaran spondylitis TB
 Assessment
• Diagnosis
 Diagnosis klinis: paraparese inferior, lumbago
 Diagnosis Topis : Lumbal III-IV
 Diagnosis Etiologis : Spondilitis TB
 Diagnosis Patologis : Infeksi kuman
Mycobacterium tuberculosis

• Diagnosis 2: Hernia nukleus pulposus

 Planning
• Non medika- mentosa:
– Tirah baring dengan selalu memiringkan pasien ke
arah kanan dan kiri untuk mencegah ulkus
decubitus.
– Menjelaskan bahwa penyakit ini dapat dikendalikan
dengan minum obat teratur dan sering kontrol
rutin.
– Rencana fisioterapi
– Konsul ke bagian bedah orthopedi
• Medika mentosa:
 IVFD RL 1000cc/24 jam

 Methylprednisolon 4 x 250mg

 OMZ 2 x 40mg I.V

 Mecobalamin 3 x 500mg

 Isoniazid 1x 300mg

 Rifampicin 1x 600mg

 Pyrazinamide 2 x 500mg

 Etambutol 2 x 500mg
 Prognosis
a.Ad vitam : dubia ad bonam

b.Ad sanationam : dubia ad bonam

c.Ad functionam : dubia ad bonam