Laporan Kasus

HEMIPARESE SINISTRA TIPE FLAKSID +

PARESE N.VII SINISTRA TIPE SENTRAL ET
CAUSA CVD NON HEMORAGIK
(TROMBOSIS SEREBRI)
OLEH :

Mardhiyah Nur Dini, S.Ked (712016081)

PEMBIMBING : dr. Budiman Juniwijaya, Sp. S

 IDENTIFIKASI

Nama : Tn. M. A.
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : Lrg. Sungai Aur No. 692 RT 24/005
9/10 Ulu Seberang Ulu 1 Palembang
Agama : Islam
MRS Tanggal : 28 Februari 2019
 ANAMNESIS

Penderita dirawat di bangsal syaraf RSUD

Palembang BARI karena sukar berjalan yang
disebabkan kelemahan pada tungkai kiri dan
lengan kiri secara tiba-tiba.
Sejak ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit, saat
penderita sedang beraktivitas, tiba-tiba
penderita mengalami kelemahan pada
tungkai kiri dan lengan kiri yang tanpa disertai
penurunan kesadaran.
Saat serangan penderita merasa sakit kepala,
tanpa mual dan muntah. Saat serangan
kejang dan gangguan rasa pada sisi yang
lemah tidak ada. Pada saat serangan
penderita tidak mengalami jantung
berdebar-debar dan tidak disertai sesak
nafas.
Kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri
sama berat. Sehari-hari penderita
menggunakan tangan kanan. Penderita
dapat mengungkapkan isi pikirannya, baik
secara lisan, tulisan maupun isyarat.
Penderita dapat mengerti isi pikiran orang lain
baik secara lisan, tulisan, maupun isyarat.
Mulut mengot tidak ada, bicara pelo tidak
ada.
Riwayat hipertensi tidak diketahui, riwayat
kencing manis tidak diketahui, riwayat sakit
jantung tidak ada, riwayat trauma tidak ada.

Penderita mengalami keluhan seperti ini untuk

pertama kalinya.
 PEMERIKSAAN
Status Praesens Status Internus

• Kesadaran : E5M6V5 • Jantung : HR: 68 x/menit,

• Gizi : Cukup gallop (-), murmur (-)

• Suhu Badan : 36,8 ºC • Paru-paru : Vesikuler (+),

• Nadi : 68 x/menit wheezing (-), ronkhi (-)

• Pernapasan : 21 x/menit • Hepar : Tidak teraba

• TD : 150/80mmHg • Lien : Tidak teraba

• Anggota Gerak : Akral

hangat, edema (-)

• Genitalia : Tidak diperiksa

 Status Psikiatrikus Status Neurologikus

• Sikap : Kooperatif • A. KEPALA

• Ekspresi Muka : Wajar • Bentuk : Brachiocephaly
• Perhatian : Ada • Ukuran : Normocephaly
• Kontak Psikis : Ada • Simetris : Simetris
 Status Neurologikus

• B. LEHER
• Sikap : Wajar
• Deformitas : Tidak ada
• Torticolis : Tidak ada
• Tumor : Tidak ada
• Kaku kuduk : Tidak ada
• Pembuluh darah : Tidak melebar
 SARAF-SARAF OTAK
A. Syaraf-syaraf Otak
1. N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman : Normal Normal
Anosmia : Tidak ada Tidak ada
Hyposmia : Tidak ada Tidak ada
Parosmia : Tidak ada Tidak ada

2. N. Optikus
Visus : Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Campus Visi
 Kanan Kiri
Anopsia Tidak ada Tidak ada
Hemianopsia Tidak ada Tidak ada

Fundus oculi
Papil edema Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Papil atrofi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Perdarahan retina Tidak diperiksa Tidak diperiksa

3. N.Oculomotorius,
Trochlearis, dan Abducen

Diplopia Tidak ada Tidak ada

Celah mata Simetris Simetris
Ptosis Tidak ada Tidak ada
 Sikap bola mata :
Kanan Kiri

- Strabismus tidak ada tidak ada

- Exopthalmus tidak ada tidak ada
- Enopthalmus tidak ada tidak ada
- Deviation conjuge tidak ada tidak ada

Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah

 Pupil : Kanan Kiri

- Bentuk Bulat Bulat

- Diameter Ø 3 mm Ø 3 mm
- Iso/Anisokor Isokor Isokor
- Midriasis/Miosis normal normal
- Refleks Cahaya
• Langsung Positif Positif
• Konsensuil Positif Positif
• Akomodasi Positif Positif
- Argyl Robetson Negatif Negatif
4. N. Trigeminus

Motorik Kanan Kiri

- Menggigit Normal Normal
- Trismus tidak ada tidak ada
- Refleks kornea Positif Positif

Sensorik
- Dahi Positif Positif
- Pipi Positif Positif
- Dagu Positif Positif
N.Facialis Kanan Kiri

• Motorik
• Mengerutkan dahi simetris simetris
• Menutup mata Normal Normal
• Menunjukkan gigi Normal Sudut mulut tertinggal
• Lipatan nasolabialis Normal Datar
• Bentuk Muka
• Istirahat Simetris Simetris
• Berbicara/bersiul Simetris Simetris
Saraf-saraf Otak

N.Facialis Kanan Kiri

• Sensorik
• 2/3 depan lidah Tidak diperiksa Tidak diperiksa

• Otonom
• Salivasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
• Lakrimasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

• Chvostek’s sign Tidak ada Tidak ada

N. Cochlearis Kanan Kiri
Suara bisikan Terdengar Terdengar
Detik arloji Terdengar Terdengar
Tes Weber Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Rinne Tidak dilakukan pemeriksaan
N. Vagus dan Glossopharingeous
Kanan Kiri

Arcus pharynx : Simetris

Uvula : Di tengah
Gg. Menelan : negatif
Suara bicara : Normal
Denyut jantung : reguler
Refleks
Muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Batuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
Oculocardiac : Tidak ada kelainan
Sinus caroticus : Tidak ada kelainan

Sensorik
1/3 belakang lidah : Tidak diperiksa
N. Accessorius Kanan Kiri
Mengangkat bahu Kuat Kurang
Memutar kepala Tidak ada hambatan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Menjulurkan lidah Normal, tidak ada deviasi
Fasikulasi tidak ada
Atrofi papil tidak ada
Disartria tidak ada
COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Tidak ada
Scoliosis : Tidak ada
Lordosis : Tidak ada
Gibbus : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Meningocele : Tidak ada
Hematoma : Tidak ada
Nyeri ketok : Tidak ada
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : Cukup Kurang
Kekuatan : 5 4
Tonus : eutoni hipotoni

Refleks fisiologis
Biceps : Ada Hiporefleks
Triceps : Ada Ada
Periost radius : Ada Ada
Periost ulna : Ada Ada

Refleks patologis
Hoffman Tromner : Tidak ada Tidak ada
Trofik : Eutrofik Eutrofik
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Cukup Kurang
Kekuatan : 5 4
Tonus : euotoni Hipotoni
Klonus :
- Paha : Tidak ada Tidak ada
- Kaki : Tidak ada Tidak ada
Refleks fisiologis
KPR : Ada Ada
APR : Ada Ada
TUNGKAI Kanan Kiri

Refleks patologis
Babinsky : Negatif Negatif
Chaddock : Negatif Negatif
Oppenheim : Negatif Negatif
Gordon : Negatif Negatif
Schaeffer : Negatif Negatif
Rossolimo : Negatif Negatif
Mendel Bechterew : Negatif Negatif
Refleks kulit perut
Atas : Ada
Tengah : Ada
Bawah : Ada
Tropik : Ada
SENSORIK
Tidak ada kelainan rasa pada sisi yang lemah (defisit sensorik).
 Gerakan : kurang
Kekuatan : 4

Gerakan : kurang Refleks fisiologis:

Kekuatan : 4 Biceps kiri hiporefleks

Refleks fisiologis: Refleks patologis:

Biceps kiri hiporefleks Hoffman Tromner (-)

Refleks patologis:
Hoffman Tromner (-)

Gerakan : kurang Gerakan : kurang

Kekuatan : 4 Kekuatan : 4
Refleks fisiologis: Normal Refleks fisiologis: Normal
Refleks patologis: Refleks patologis:
Babinsky (-) Babinsky (-)
Chaddock (-) Chaddock (-)
Oppenheim (-) Oppenheim (-)
Gordon (-) Gordon (-)
Schaeffer (-) Schaeffer (-)
Rossolimo (-) Rossolimo (-)
Mendel Bechtereyev (-)
Mendel Bechtereyev (-) Keterangan: Hemiparase sinistra tipe flaksid
GEJALA RANGSANG MENINGEAL
Kanan Kiri
Kaku kuduk : Negatif
Kernig : Negatif Negatif
Lasserque : Negatif Negatif
Brudzinsky
Neck : Negatif Negatif
Cheek : Negatif Negatif
Symphisis : Negatif Negatif
Leg I : Negatif Negatif
Leg II : Negatif Negatif
 Gait dan Keseimbangan
 Gait
 Ataxia : Tidak ada
 Hemiplegic : Tidak ada
 Scissor : Tidak ada
 Propulsion : Tidak ada
 Histeric : Tidak ada
 Limping: Tidak ada
 Steppage : Tidak ada
 Astasia-abasia : Tidak ada
Keseimbangan
Romberg : Tidak ada
Dysmetri
- Jari-jari : Tidak ada
- Jari hidung : Tidak ada
- Tumit-tumit : Tidak ada
- Dysdiadochokinesia : Tidak ada
- Trunk Ataxia : Tidak ada
- Limb Ataxia : Tidak ada
GERAKAN ABNORMAL FUNGSI LUHUR
 Tremor : Tidak ada Afasia motorik : Tidak ada
 Chorea : Tidak ada Afasia sensorik : Tidak ada
 Athetosis : Tidak ada Afasia nominal : Tidak ada
 Ballismus : Tidak ada Apraksia : Tidak ada
 Dystoni : Tidak ada Agrafia : Tidak ada
 Myoclonic : Tidak ada Alexia : Tidak ada

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
SKOR SIRIRAJ

Rumus:
(2,5 x S) + ( 2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) – (3 x A) - 12
(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 80 mmHG) - (3 x 0) – 12 = -
2 Interpretasi: Stroke non perdarahan
SKOR GADJAH MADA

Nyeri kepala (+), Penurunan kesadaran (-), Refleks Babinski (-).

Interpretasi: PIS (Perdarahan Intra Serebral).
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 12,0 g/dl 14-16
Hematokrit 36 % 40- 48
Leukosit 7.400 /ul 5000-10000
Trombosit 233.000 /ul 150.000-400.000
Hitung jenis
 Basofil 0 % 0-1
 Eosinofil 1 % 1-3
 Batang 3 % 2-6
 Segmen 65 % 50-70
 Limfosit 25 % 20-40
 Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Glukosa sewaktu 115 mg/dl <180
Trigliserida 82 mg/dl <200
Kolesterol total 176 mg/dl <200
Kolesterol LDL 79 mg/dl <130
Kolesterol HDL 36 mg/dl >50
Ureum 46 mg/dl 20-40
Creatinine 1.32 mg/dl 0.9-1.3
Uric acid 5.35 mg/dl 3.4-7.0
Pemeriksaan Laboratorium

 Urine : Tidak diperiksa

 Faeces : Tidak diperiksa
 Liquor cerebrospinalis : Tidak diperiksa
Pemeriksaan Khusus
 Rontgen foto cranium : Tidak diperiksa
 Rontgen foto thoraks : Diperiksa, cardiomegaly
 Rontgen foto columna vertebralis : Tidak diperiksa
 Electro Encephalo Graphy : Tidak diperiksa
 Arteriography : Tidak diperiksa
 Electrocardiography : Diperiksa
 Pneumography : Tidak diperiksa
 Lain-lain (CT-Scan) : Diperiksa
EKG

Kesan : normal
CT-SCAN

 Tampak lesi hiperdens, intraaxial di Basal ganglia

kanan/kiri dan cerebellum kanan, system ventrikel serta
fissure sylvii baik.
 Tak tampak deviasi MLS structure, Differensiasi
Grey/Whitematter jelas, Sulci/Gyri baik.
Kesan: Kalsifikasi di basal ganglia kanan/kiri dan
cerebellum kanan.
Diagnosis
 DIAGNOSA KLINIK
Hemiparase sinistra tipe flaksid + Parese N.VII sinistra
tipe sentral

 DIAGNOSA TOPIK
Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri dextra

 DIAGNOSA ETIOLOGI
CVD non hemoragik (trombosis cerebri)
Pengobatan
Non farmakologi
 Bed rest

Farmakologi
 IVFD RL gtt xxx/menit
 Injeksi citicoline 2 x 500 mg (iv)
 Injeksi ranitidine 2 x 1 (iv)
 Neurodex 1 x 1 tab
 NRF 2 x 1
 Amlodipin 1 x 10 mg
Prognosa

 Quo ad Vitam : dubia ad bonam

 Quo ad Functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanasionam : dubia ad bonam
 DISKUSI KASUS
I. Diagnosis Banding Topik
Pada penderita ditemukan gejala:
1) Lesi di subkorteks hemisferium serebri dekstra
- Hemiparese sama berat
- Hemiparese (defisit motorik) sama berat
- Tidak ada afasia motorik
- Ada afasia motorik subkortikal
subkortikal

Jadi, kemungkinan lesi di subkorteks hemisferium serebri dekstra dapat disingkirkan.

2) Lesi di korteks hemisferium serebri dekstra Pada penderita ditemukan gejala:

- Gejala iritatif (kejang pada sisi yang lemah) - Hemiparese sama berat
- Hemiparese tidak sama berat - Tida ada defisit sensorik pada sisi
- Gejala defisit sensorik pada sisi yang lemah yang lemah
- Afasia motorik kortikalis - Tidak ada afasia motorik kortikalis

Jadi, kemungkinan lesi di korteks hemisferium cerebri dekstra dapat disingkirkan.

Pada penderita ditemukan gejala:
3) Lesi di kapsula interna hemisferium serebri
- Hemiparese sama berat
- Ada hemiparese/hemiplegia sama berat
- Parese N. VII tipe sentral
- Parese N. VII tipe sentral
- Tidak ada parese N. XII tipe sentral
- Parese N. XII tipe sentral

Jadi, kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium serebri dekstra dapat ditegakkan.

Kesimpulan Diagnosis topik :

Lesi di kapsula interna hemisferium serebri dekstra
II. Diagnosis Banding Etiologi
Pada penderita ditemukan gejala :
1) Emboli Serebri - Tidak ada penurunan kesadaran
- Ada penurunan kesadaran - Tidak ada atrial fibrilasi
- Ada atrial fibrilasi - Terjadi saat aktivitas
- Terjadi saat aktifitas
Jadi, kemungkinan etiologi emboli serebri dapat disingkirkan karena hanya memenuhi 1 kriteria dari 3 kriteria.
2) Hemoragik Serebri
Pada penderita ditemukan gejala:
- Penurunan kesadaran
- Tidak ada penurunan kesadaran
- Terjadi saat aktivitas
- Terjadi saat aktivitas
- Didahului sakit kepala, mual dan atau muntah
- Ada sakit kepala, namun tidak ada mual dan muntah
- Riwayat hipertensi
- Tidak ada riwayat hipertensi
Jadi, kemungkinan etiologi hemoragik serebri dapat disingkirkan karena hanya memenuhi 1 kriteria dari 4 kriteria.

3) Trombosis Serebri Pada penderita ditemukan gejala :

- Tidak ada penurunan kesadaran - Tidak ada penurunan kesadaran
- Biasa nya terjadi saat bangun tidur - Terjadi saat aktivitas
Jadi, kemungkinan etiologi trombosis serebri dapat ditegakkan karena memenuhi 1 kriteria dari 2 kriteria.
Kesimpulan Diagnosis Etiologi :
CVD non hemoragik (Trombosis Serebri)
III. Diagnosis Banding Tipe Kelemahan
1) Flaksid Pada penderita ditemukan
- Hipotonus - Hipotonus
- Hiporefleks - Hiporefleks
- Refleks patologis (-) - Refleks Patologis (-)
- Atrofi otot (+) - Atrofi Otot (-)
1) Spastik Pada penderita ditemukan
- Hipertonus - Hipotonus
- Hiperefleks - Hiporefleks
- Refleks patologi (+) atau (-) - Refleks Patologis (-)
- Atrofi otot (-) - Atrofi Otot (-)

Jadi, kemungkinan tipe kelemahan pada kasus yaitu tipe flaksid

Follow Up

KLIK DISINI
FOLLOW UP
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI STROKE

Stroke berdasarkan definisi WHO adalah suatu

tanda klinis yang berkembang cepat akibat
gangguan otak fokal (atau global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih dan dapat menyebabkan kematian
tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskuler.
EPIDEMIOLOGI STROKE
 Di Amerika Serikat stroke menduduki peringkat ke-3
penyebab kematian setelah penyakit jantung dan
kanker. Setiap tahunnya 500.000 orang Amerika
terserang stroke.
 Berdasarkan penelitian di Indonesia, di suatu rumah
sakit, penderita laki-laki > perempuan. Usia 45 tahun
11,8%, usia 45-64 tahun 54,2% dan di atas usia 65 tahun
33,5%.
Berdasarkan patologi anatomi dan
penyebabnya :

Stroke •Trombosis serebri

Iskemik •Emboli serebri

Stroke •Perdarahan intraserebral

Hemoragik •Perdarahan subarakhnoid
Berdasarkan stadium

Transient Ischemic Attack

(TIA)

Stroke progressive

Completed stroke
DIAGNOSIS STROKE
Siriraj Score
1 Kesadaran ( x 2,5 ) Compos mentis 0

Mengantuk 1
Semi koma, koma 2

2 Muntah ( x 2 ) Tidak 0
Ya 1
3 Nyeri kepala dalam Tidak 0
2 jam ( x 2 ) Ya 1
4 Tekanan Diastolik ( DBP ) DBP x 0,1

5 Atheroma markers ( x 3 ) Tidak 0

diabetes, angina, Satu atau lebih 1
claudicatio intermitten
Konstanta - 12
Total skor =
Skor ≤ -1 = Non hemoragik

≥1 = Hemoragik
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. CT Scan
2. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
3. ECG
4. Tes Darah
TATALAKSANA

Trombolitik Antikoagulan

Obat anti
Antiplatelet
hipertensi

Neuroprotektor
TERIMA KASIH