MONOPARISE INFERIOR SINISTRA

FLACCID ET CAUSA HNP

Mikhail Halim / 112016142

Status Pasien

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Umur : 69 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jalan Maja Pahit no. 308, Semarang

Pasien Datang ke RS sendiri dengan kendaraan umum

Subjektif
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis langsung kepada pasien.
Keluhan utama
Kaki kiri terasa lemas dan sulit untuk berjalan.
Keluhan tambahan
Sakit pada panggul sebelah kiri.
Subjektif
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Ny T datang ke RS dengan keluhan kaki kiri sulit jika digunakan untuk berjalan karena lemas dan tidak dapat
menggerakkan telapak kaki kirinya, kaki kiri dapat bergerak akan tetapi harus dibantu oleh tangan atau kaki kanan.
Keluhan ini pertama kali dirasakan kurang lebih sekitar 1 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan makin lama makin
memberat nyeri pada kaki baik saat diam maupun digerakan disangkal oleh pasien, rasa kesemutan dan baal juga
disangkal oleh pasien, buang air kecil pasien juga normal, pasien masih dapat menahan kencingnya. Pasien pernah
mempunyai riwayat nyeri pinggang yang sangat hebat sekitar 20 tahun yang lalu, setelah mengangkat angkat barang,
dan dipijat, kemudian karena keluhan nyeri tidak membaik, sang pasien saat itu berobat ke dokter saraf, dokter
mengatakan ada saraf yang terjepit. Setelah itu pasien tidak pernah berobat ke dokter lagi mengenai penyakitnya
dikarenakan keluhanya hilang timbul, apabila keluhanya timbul, pasien akan pergi ke panti pijat untuk dipijat, pasien
tidak pernah kontrol ke dokter mengenai pennyakit pinggangnya, sampai sekitar 1 tahun yang lalu pasien mulai
merasakan kalau kaki kirinya menjadi sulit digerakan karena terasa sangat lemah, dan akhirnya kembali berobat ke
dokter dan di rujuk ke bagian rehabilitasi medis. Sekarang keluhan pasien sudah mulai membaik karena rutin di
fisioterapi, pasien sedang mengkonsumsi obat antihipertensi.
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang sedang sakit di keluarga pasien

Riwayat Penyakit Dahulu

Suspek HNP Lumbalis
Hipertensi
Riwayat Pengobatan

Pasien meminum obat antihipertensi akan tetapi tidak ingat apa namanya, sampai
saat ini masih menjalani theraphy di bagian rehabilitasi medis

Riwayat Sosial
Sekarang pasien sudah tidak bekerja lagi, akan tetapi hubungan dengan tetangga sekitar
rumah dan dengan keluarga baik. Sang pasien pun masih aktif bersosial dengan tetangga di
sekitar rumahnya.

Objektif
PF
Kesadaran : CM GCS 15 (E5 M6 V4)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 22kali/menit
Pernapasan : 78kali/menit
Suhu : 36.5oC
Kepala : Normocephal
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Toraks : Pergerakan simetris, kanan dan kiri
Jantung : Bunyi I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-)
Paru-paru : Vesikuler, ronki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Perut datar tidak teraba massa, nyeri tekan -, bising usus +
Ekstremitas : Akral hangat dan tidak ada sianosis disemua ekstremitas
Status Neurologikus

A. Rangsang Meningeal:
Kaku Kuduk : (-), Tidak ada tahanan
Bruzinski I : (-), Tidak ada fleksi pada tungkai
Bruzinski II : (-), Tidak ada fleksi tungkai kontralateral
Bruzinski III : (-), Tidak ada fleksi kedua lengan
Bruzinski IV : (-), Tidak ada fleksi kedua tungkai
Laseque : (-), Tidak ada tahanan tidak terdapat tahanan sblm mencapai
70
Kernig : (-), Tidak ada tahanan tidak terdapat tahanan sblm mencapai
135
Status Neurologikus
Nervus I (Olfakturius) : Tidak ada gangguan penciuman
Nervus II (Optikus)
Tajam penglihatan : Baik
Lapang pandang : Tidak ada gangguan lapang pandang
Funduskopi : Tidak dilakukan
Melihat warna : Tidak dilakukan
Nervus III (Oculomotorius)
Pergerakan bulbus : Normal pada kedua mata
Strabismus : Tidak ada pada kedua mata
Nystagmus : Tidak ada pada kedua mata
Exopthalmus : Tidak ada pada kedua mata
Ptosis : Tidak ada pada kedua mata
Besar pupil : 3 mm pada kedua mata
Bentuk pupil : Bulat dan isokor pada kedua mata
Refleks terhadap sinar : RCL, RCTL postif pada kedua mata
Melihat kembar : Tidak ada
 Nervus IV (Trochlearis)
Gerak ke adduksi depresi : Normal pada kedua mata
Sikap bulbus : Normal pada kedua mata
Nervus V (Trigeminus)
Membuka mulut : Pasien dapat membuka mulut
Mengunyah : Pasien dapat mengunyah
Menggigit : Pasien dapat menggigit
Refleks kornea : Tidak dilakukan
Sensibilitas: : Positif pada seluruh wajah
Nervus VI (Abdusens)
Gerak mata ke lateral : Normal pada kedua mata
Sikap bulbus : Normal pada kedua mata
Melihat kembar :Tidak ada
 Nervus VII (Facialis)
Mengkerutkan dahi : Normal pada kedua sisi
Menyeringai : Normal tidak ada bagian yang
teringgal
Menutup mata : Normal pada kedua sisi
Memperlihatkan gigi : Normal
Menggembungkan pipi : Normal
Pengecapan : Tidak dilakukan
Mencucu : Normal bisa melakukan
Nervus VIII (Vestibulotrokelaris)
Rinne : Tidak dilakukan
Webber : Tidak dilakukan
Swabach : Tidak dilakukan
 Nervus IX (Glossopharyngeus)
Pengecapan : Tidak dilakukan
Nervus X (Vagus)
Arcus Faring : Simetris
Uvula : Letak ditengah, tidak ada
deviasi
Bicara : Bicara normal
Menelan : Menelan baik
Nervus XI (Accesorius)
Mengangkat bahu : Normal pada kedua sisi
Memalingkan kepala : Normal pada kedua sisi
 Nervus XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah : Normal
Lidah : Tidak ada deviasi
Tremor lidah : Tidak ada
Artikulasi : Normal
 Anggota Gerak Atas
Motorik
Pergerakan : Normal (kanan), Normal(kiri)
Kekuatan : 5-5-5(kanan), 5-5-5 (kiri),
Tonus : Normotonus (kanan), Normotonus (kiri)
Atrofi : Tidak ada pada kedua sisi
Sensibilitas
Taktil : Sama pada kedua sisi
Nyeri : Sama pada kedua sisi
Thermi : Tidak dilakukan
Diskriminasi : Tidak dilakukan
Lokalisasi : Tidak dilakukan
Refleks Fisiologis
Biceps : Positif pada kedua sisi
Triceps : Positif pada kedua sisi
KPR/ APR : Positif pada kedua sisi, akan tetapi APR kiri menurun
Bracioradialis : Positif pada kedua sisi
 Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan : Normal (kanan), Normal(kiri)
Kekuatan : 5-5-5 (kanan) 5-5-4 (kiri)
Tonus : Normotonus (kanan), Normotonus (kiri)
Atrofi : Tidak ada pada kedua sisi
Sensibilitas
Taktil : Terasa baal pada daerah malleolus lateralis kiri
Nyeri : Terasa baal pada daerah malleolus lateralis kiri
Thermi : Tidak dilakukan
Diskriminasi : Tidak dilakukan
Lokalisasi : Tidak dilakukan
Refleks Patologis
Babinski : negatif
Oppenheim : negatif
Chaddock : negatif
Gordon : negatif
Scaeffer : negatif
 Keseimbangan dan koordinasi
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Tes Romberg dipertajam : Tidak dilakukan
Tandem Gait : Tidak dilakukan
Tes jari - jari : Tidak dilakukan
Tes jari - hidung : Tidak dilakukan
Tes tumit lutut : Tidak dilakukan
Disdiadokokinesia : Tidak dilakukan
 Resume
Seorang pasien datang ke bagian rehabilitasi medik dengan keluhan
kaki kiri lemas dan tidak dapat menngerakkan telapak kaki nya,
pasien masih dapat berjalan akan tetapi sulit, dan jika mau
digerakkan harus di bantu dengan tangan atau kaki kanan pasien.
Keluhan pertama kali dirasakan 1 tahun yang lalu dan semakin lama
semakin meberat karena itu di bawa berobat ke bagian fisioterapi.
Pasien perna di diagnosis menderita HNP sekitar 20 tahun yang lalu
akan tetapi tidak di obati secara rutin. Pasien memiliki riwayat
hipertensi. Dalam pemeriksaan fisik ditemukan kelemahan otot saat
pasien melakukan dorsofleksi pedis dan fleksi jari jari kaki. serta
perasaan baal di bagian lateral malleolus lateralis kiri.
Diagnosis
Diagnosis Klinik : Monoparise inferior sinistra flaccid
Diagnosis Topik : Suspek L4-S1
Diagnosis Etiologik : Radikulopati, Suspek multiple HNP lumbalis
Diagnosis Banding : Sindrom cauda equina
Penatalaksanaan
Medikamentosa Non Medikamentosa
o Bed Rest
Na Diklofenak 50 mg
o Diet lunak
o Fisioterapi : Electric stimulation
Omeprazole 20 mg
o Menggunakan korset
Prognosis

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam
Definisi
radikulopati : sekumpulan gejala yang bersifat dermatomal yang timbul akibat terjadinya proses
patologis pada radiks saraf anterior maupun posterior dan dapat terjadi lebih dari satu radiks, sehingga
timbul gejala seperti nyeri yang bersifat menjelar atau radikuler sepanjang serabut saraf yang
bersangkutan atau perasaan baal sesuai dengan dermatom radiks yang terkena

HNP : Rupturnya atau penonjolan (bulge) annulus fibrosus pada diskus intervertebralis sehingga isi
diskus atau nukleus pulposus keluar (herniasi) dan menekan radix saraf pada foramina intervertebralis
atau medula spinalis pada kanalis vertebralis sehingga menyebabkan nyeri radikuler sepanjang daerah
yang dipersarafi oleh saraf yang terjepit tersebut
Anatomi
Epidemiologi
Penyebab tersering radikulopati adalah HNP, HNP juga merupakan
penyebab 2% dari total kejadian Low Back Pain. Sedangkan
penelitian mengatakan bahwa 95% HNP terjadi di daerah lumbal
yakni L5-S1 (radiks L5) . Sedangkan di daerah servikal yang tersering
adalah C6-C7.
Etiologi
Trauma (kelompok usia muda)
Proses degeneratif atau aging
Patofisiologi
Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Motorik
Didapatkan kelemahan otot yang bersifat LMN di bagian otot yang dipersarafi
Sensibilitas
Hipestesi sesuai dengan dermatom saraf yang bersangkutan
Refleks
Terjadi penurunan reflex, misal pada lesi pada C5 akan memberikan gambaran hiporeflex
biceps
Test provokasi
Nyeri yang bersifat radikuler arti kata menjalar sepanjang distribusi radiks yang dapat di
bangkitkan dengan test provokasi
Test provokasi
Tanda Lhermitte : nyeri seperti disetrum yang menjalar dari tengkuk ke
ekstremitas(saat leher digerakkan)
Tanda Spurling : nyeri pada penekanan ke bawah pada daerah vertex saat
pasien menolehkan kepala penyempitan foramen intervertebralis dan
penambahan penonjolan diskus
Straight leg raise (SLR = Lasegues test) atau crossed SLR (nyeri harus terjadi pada
sudut <60o)
Test Bragard : modifikasi test laseque dengan mendorsofleksikan kaki sewaktu
straight leg rising test sehingga peregangan terhadap nervus isiadikus maupun
penekanan pada radiks di perbesar.
Test Sicard : untuk mengidentifikasi atau mengkonfirmasi iritasi dari akar saraf
sciatica
Test Patrick dan kontra Patrick
Pemeriksaan Penunjang
MRI
Labolatorium
Punksi lumbal
EMG
Foto polos lumbosacral
Mielografi
Penatalaksanaan
NSAID, berfungsi untuk mengurangi nyeri dan memperlambat proses
inflamasi yang terjadi sehingga mengurangi kerusakan yang terjadi,
contohnya : Natrium diklofenak 50 mg.
Pada kasus HNP yang berat dapat diberikan Kortikosteroid sebagai
anti inflamasi yang diberikan secara injeksi epidural.
 Tirah baring
Pemakaian korset
Imobilisasi
Fisioteraphy
Modifikasi aktifitas dan gaya hidup
Pembedahan sesuai indikasi
Penutup
Pasien datang dengan keluhan kaki kirinya terasa berat dan lemas, sehingga
pasien sulit berjalan, dan dari anamnesis di dapatkan bahwa keluhat terjadi
secara perlahan dan tidak menjalar ketempat lain hanya di bagian kaki kiri saja,
serta tidak adanya gangguan dalam berkemih, sensasi nyeri pun disangkal oleh
pasien, tetapi pasien mengaku kalau 20 tahun yang lalu dokter pernah
mendiagnosis pasien menderita HNP, akan tetapi pasien tidak melakukan tindak
lanjut terhadap penyakitnya. Dan dari pemeriksaan fisik didapatkan kekuatan
otot yang berkurang dalam melakukan dorso fleksi serta pelantar fleksi pada
kaki kiri, serta kelemahan jari jari kaki kiri, kelemahan yang terjadi adalah tipe
flaccid dan tidak adanya hiperefleks, refleks patologis, dan hipertonis.
Pemeriksaan sensibilitas didapati rasa baal pada daerah malleolus lateralis kaki
kiri sehingga, sehingga dapat disimpulkan terjadi radikulopati pada pasien ini
dengan suspek sejauh ini karena HNP yang di deritanya 20 tahun yang lalu, serta
radiks saraf yang terlibat adalah L4-S1.