BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1 IDENTIFIKASI
Nama : Tn. N
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin: Laki
laki
Alamat : Jalan Talang Gading no. 36 Palembang
Agama : Islam
MRS tanggal : 01 Februari 2021

1.2 ANAMNESA
Keluhan Utama

Nyeri kepala hebat secara tiba-tiba dan terus menerus sejak 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Tn N. 37 th saat bekerja mengeluh mengalami nyeri kepala hebat secara terus

menerus sejak 2 jam sebelum masuk RS, nyerinya tidak pernah dirasakan
sebelumnya. Nyeri yang dirasakan seperti tersambar petir. Demam tidak ada,
kelemahan separuh badan tidak ada, mulut mengot dan pelo tidak ada. Mual
dan muntah tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM. Tidak
terdapat riwayat trauma. Tidak terdapat riwayat kejang dan penurunan
kesadaran sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

1
1.3 PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Praesens
Keadaan Sakit : Tampak Sakit Berat (VAS 10/10)
Kesadaran : Compos Mentis
Suhu Badan : 36,5 ºC
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
TD : 140/80 mmHg

Status Internus
Jantung : Murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing
(-) Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Anggota Gerak : Lihat status
neurologikus Genitalia : Tidak diperiksa

2
II. Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk : Normocephali
Ukuran : Normal
Simetris : Simetris
B. Leher
Sikap : Lurus
Torticolis : Tidak ada
Kaku kuduk : Ada
Deformitas : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
C. Syaraf-Syaraf Otak
1. N. Olfaktorius
Kanan Kiri
Penciuman Normal Normal
Anosmia Normal Normal
Hyposmia Normal Normal
Parosmia Normal Normal

2. N.Optikus
Kanan Kiri
Visus Tidak di periksa

Campus visi

- Anopsia Normal
- Hemianopsia Normal

3
Fundus Okuli
- Papil edema Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Papil atrofi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Perdarahan retina Tidak diperiksa Tidak diperiksa

3. Nn. Occulomotorius, Trochlearis, dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia Tidak ada Tidak ada
Celah mata Simetris Simetris
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Sikap bola mata
- Strabismus Tidak ada Tidak ada
- Exophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Enophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviation conjugae Tidak ada Tidak ada
Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
Pupil
- Bentuknya Bulat Bulat
- Besarnya ± 3 mm ± 3 mm
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Midriasis/miosis Tidak ada Tidak ada
- Refleks cahaya
o Langsung Ada Ada
o Konsensuil Ada Ada
o Akomodasi Ada Ada
- Argyl Robertson Tidak ada Tidak ada

4. N.Trigeminus
Kanan Kiri
Motorik
- Menggigit Normal Normal
- Trismus Normal Normal
- Refleks kornea Positif Positif

4
Sensorik
- Dahi Normal
- Pipi Normal
- Dagu Normal

5. N.Facialis
Kanan Kiri
Motorik
- Mengerutkan dahi Normal
- Menutup mata Normal
- Menunjukkan gigi Normal
- Lipatan nasolabialis Normal

- Bentuk Muka
 Istirahat Simetris
 Berbicara/bersiul Normal

Otonom
- Salivasi Tidak ada kelainan
- Lakrimasi Tidak ada kelainan
- Chvostek’s sign Tidak diperiksa

6. N. Cochlearis
Kanan Kiri
Suara bisikan Normal
Detik arloji Normal
Tes Weber Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tes Rinne Tidak diperiksa Tidak diperiksa

5
 7. N. Glossopharingeus dan N. Vagus
Kanan Kiri
Arcus pharingeus Simetris
Uvula Di tengah
Gangguan menelan Belum dapat dinilai
Suara serak/sengau tidak ada
Denyut jantung Normal
Refleks
- Muntah Tidak diperiksa
- Batuk Tidak diperiksa
- Okulokardiak Normal
- Sinus karotikus Normal

Sensorik
- 1/3 belakang lidah Tidak ada kelainan

8. N. Accessorius
Kanan Kiri
Mengangkat bahu Normal
Memutar kepala Normal

9. N. Hypoglossus
Kanan Kiri
Mengulur lidah Belum dapat dinilai
Fasikulasi Belum dapat dinilai
Atrofi papil Tidak ada
Disartria Tidak ada

D. Kolumna Vertebralis
Kyphosis : Tidak ada kelainan
Skoliosis : Tidak ada kelainan
Lordosis : Tidak ada kelainan

6
 Gibbus : Tidak ada kelainan
Deformitas : Tidak ada kelainan
Tumor : Tidak ada kelainan
Menikokel : Tidak ada kelainan
Hematoma : Tidak ada kelainan
Nyeri Ketok : Belum dapat dinilai

E. Badan dan Anggota Gerak

1. Motori
k
Lengan
Kanan Kiri
Gerakan Normal
Kekuatan Normal
Tonus Normal Normal
Refleks fisiologis
- Biceps Normal Normal
- Triceps Normal Normal
- Radius Normal Normal
- Ulna Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman Ttromner Negatif
- Babinski Negatif
- Chaddock Negatif

2. Tungkai
Kanan Kiri
Gerakan Belum dapat dinilai
Kekuatan Belum dapat dinilai
Tonus Normal
Klonus
-Paha Normal
-Kaki Normal

7
 Refleks fisiologis
-KPR Normal Normal
-APR Normal Normal
Lateralisasi Tidak ada

Refleks patologis
-Babinsky Tidak ada Tidak ada
-Chaddock Tidak Tidak ada
-Oppenheim ada Tidak ada
-Gordon Tidak Tidak ada
-Schaeffer ada Tidak ada
-Rossolimo Tidak Tidak ada
-Mendel Bechtereyev ada Tidak ada
Tidak
ada
Tidak
ada
Tidak
ada

Refleks kulit perut

Belum dapat dinilai

3. Sensorik
Tidak ada kelainan

F. Gejala Rangsang Meningeal

Kanan Kiri
Kaku kuduk Ada
Kernig Tidak ada Tidak ada
Lasseque Ada
Brudzinsky
- Neck Tidak ada
- Cheek Tidak ada
8
- Symphisis Tidak ada
- Leg I Tidak ada Tidak ada
- Leg II Tidak ada Tidak ada

9
G. Gait dan Keseimbangan
1. Gait
Ataxia : Belum dapat dinilai
Hemiplegic : Belum dapat dinilai
Scissor : Belum dapat dinilai
Propulsion : Belum dapat dinilai
Histeric : Belum dapat dinilai
Limping : Belum dapat dinilai
Steppage : Belum dapat dinilai
Astasia-Abasia : Belum dapat dinilai
2. Keseimbangan dan Koordinasi
Romberg : Belum dapat dinilai
Dysmetri
- Jari-jari : Normal
- Jari hidung : Normal
- Tumit-tumit : Belum dapat dinilai
Dysdiadochokinesis : Belum dapat dinilai
Trunk Ataxia : Belum dapat dinilai
Limb Ataxia : Belum dapat dinilai

H. Gerakan Abnormal
Tremor : Tidak ada
Chorea : Tidak ada
Athetosis : Tidak ada
Ballismus : Tidak ada
Dystoni : Tidak ada
Myocloni : Tidak ada

I. Fungsi Vegetatif
Miksi : Belum dapat dinilai
Defekasi : Belum dapat dinilai
Ereksi : Tidak diperiksa

10
 J. Fungsi Luhur
Afasia motorik : Belum dapat dinilai
Afasia sensorik : Belum dapat dinilai
Apraksia : Belum dapat dinilai
Agrafia : Belum dapat dinilai
Alexia : Belum dapat dinilai
Afasia nominal : Belum dapat dinilai

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Belum dilakukan pemeriksaan penunjang

1.5 RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan CT Scan Kepala
 Pemeriksaan Cerebral Angiography
 Pemeriksaan EKG

1.6 RINGKASAN

1.6.1 ANAMNESA
Tn N. 37 th saat bekerja mengeluh mengalami nyeri kepala hebat secara
terus menerus sejak 2 jam sebelum masuk RS, nyerinya tidak pernah dirasakan
sebelumnya. Nyeri yang dirasakan seperti tersambar petir. Demam tidak ada,
kelemahan separuh badan tidak ada, mulut mengot dan pelo tidak ada. Mual dan
muntah tidak ada.

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM. Tidak
terdapat riwayat trauma. Tidak terdapat riwayat kejang dan penurunan kesadaran
sebelumnya.

1.6.2 PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Praesens
Keadaan Sakit : Tampak sakit berat (VAS 10/10)
Kesadaran : Compos Mentis
Suhu Badan : 36,5 ºC
Nadi : 90 x/menit
11
 Pernapasan : 20 x/menit
TD : 140/80 mmHg

II. Pemeriksaan

Neurologis Motorik

1. Lengan
Kanan Kiri
Gerakan Normal
Kekuatan Normal
Tonus Normal Normal
Refleks fisiologis
- Biceps Normal Normal
- Triceps Normal Normal
- Radius Normal Normal
- Ulna Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman Ttromner Negatif
- Babinski Negatif
- Chaddock Negatif

12
2. Tungkai
Kanan Kiri
Gerakan Belum dapat dinilai
Kekuatan Belum dapat dinilai
Tonus Normal
Klonus
-Paha Normal
-Kaki Normal
Refleks fisiologis
-KPR Normal Normal
-APR Normal Normal
Lateralisasi Tidak ada

Refleks patologis
-Babinsky Tidak ada Tidak ada
-Chaddock Tidak ada Tidak ada
-Oppenheim Tidak ada Tidak ada
-Gordon Tidak ada Tidak ada
-Schaeffer Tidak ada Tidak ada
-Rossolimo Tidak ada Tidak ada
-Mendel Bechtereyev Tidak ada Tidak ada

Refleks kulit perut

Belum dapat dinilai

Sensorik
Tidak ada kelainan

Gejala Rangsang Meningeal

Kanan Kiri
Kaku kuduk Ada
Kernig Tidak ada Tidak ada

13
 Lasseque Ada Ada
Brudzinsky
- Neck Tidak ada
- Cheek Tidak ada
- Symphisis Tidak ada
- Leg I Tidak ada Tidak ada
- Leg II Tidak ada Tidak ada

1.6.3 DIAGNOSA

Diagnosis Klinis: Perdarahan Subarachnoid (PSA)

1.6.4 PENATALAKSANAAN

14
1.6.5 PROGNOSA

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam: Dubia ad

bonam

Dengan penatalaksaan yang tepat, tingkat mortalitas rendah.

1.7 DISKUSI KASUS

Gejala Klinis

1) Tetanus Lokal Pada penderita :

- Kekakuan dan spasme yang

menetap disertai rasa sakit pada - Tidak ditemukan gejala serupa
otot disekitar proksimal luka

2) Tetanus Sefal Pada penderita:

- Bentuk tetanus lokal yang - Tetanus lokal (-)

mengenai wajah dengan masa
inkubasi 1-2 hari

- Trismus - Trismus (+), terjadi kekakuan

pada daerah rahang (mulut)

- Disfagia - Pasien tidak mengalami disfagia

- Rhisus sardonikus - Pasien tidak mengalami rhesus

sardonikus

3) Tetanus Umum Pada penderita :

- Trismus - Trismus (+), terjadi kekakuan

pada daerah rahang (mulut)

15
 - Kekakuan leher - Kekakuan leher (-)

- Susah menelan - Susah menelan (-)

- Kekakuan pada dada dan perut - Kekakuan pada dada dan perut
(opisthotonus) (opisthotonus) (-)

- Fleksi-abduksi lengan serta - Fleksi-abduksi lengan serta

ekstensi tungkai ekstensi tungkai (-)

- Rasa sakit dan kecemasan yang - Rasa sakit dan kecemasan yang
hebat hebat (-)

- Kejang umum (dapat terjadi - Kejang umum (dapat terjadi

dengan rangsangan ringan dengan rangsangan ringan
seperti sinar, suara dan seperti sinar, suara dan
sentuhan) sentuhan) (+)

Kesimpulan :

Diagnosis berdasarkan manifestasi klinisnya yaitu: Tetanus umum

16
17