IDENTITAS PASIEN

Nama Ny. K

Umur 46 tahun

Jenis Kelamin Perempuan

Alamat Jl. Bonto Majannang

No. RM 123975

Tanggal masuk RS 20 Maret 2021

 ANAMNESIS
Keluhan utama: Lemah separuh badan sebelah kiri

Anamnesis terpimpin: Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan

lemah separuh badan sebelah kiri dialami sejak 4 hari yang lalu,
diawali dengan keram-keram dan secara perlahan-lahan menjadi
lemah dan sulit digerakkan yang memberat sejak 1 hari terakhir.
Demam tidak ada, nyeri kepala ada (NPRS 2-3), mual ada, muntah
tidak ada, bicara pelo ada (artikulasi pengucapan kurang baik). riwayat
trauma tidak ada, Riwayat hipertensi ada namun tidak berobat
teratur, riwayat diabetes melitus sejak 10 tahun yang lalu namun
tidak teratur minum obat. Riwayat berobat 6 bulan tidak ada, Riwayat
Ibu pasien meninggal karena diabetes. Riwayat Stroke 1 tahun yang lalu.

Informasi riwayat
penyakit terdahulu
oRiwayat DM ada
oRiwayat hipertensi ada
oRiwayat dislipidemia tidak
ada
oRiwayat minum OAT
tidak ada
oRiwayat demam tidak ada
oRiwayat alergi obat tidak
ada
oRiwayat operasi tidak ada
oRiwayat trauma tidak ada
oRiwayat stroke sebelumnya
ada
ANAMNESIS
Anamnese sistematis Anamnese tentang
oSakit kepala ada
pekerjaan/keluarga/ hobi dan
oPusing tidak ada
sebagainya
oRhinore tidak ada oRiwayat merokok tidak
oMual ada ada
oMuntah tidak ada oRiwayat minum alkohol
oBatuk tidak ada tidak ada
oNyeri dada tidak ada oPasien bekerja sebagai
oNyeri perut tidak ada IRT
oRiwayat ibu pasien
oGangguan BAK tidak ada
meninggal dengan DM
oGangguan BAB tidak ada
 P E M E R I K S A A N FISIK

- Kesan : Sakit • Kepala : Bentuk normal, simetris

sedang • Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
- Kesadaran : E4M6V5 (-/-)
- Gizi : Baik • Telinga : Dalam batas normal
- Tekanan darah : 180/90 mmHg • Thoraks :
- Nadi : 80x/menit  Paru : Vesikuler, ronki (-/-), wheezing(-/-)
 Jantung : S1/S2 reguler, Gallop (-/-), murmur (-/-)
- Suhu : 36℃
• Abdomen : Tampak datar, hati dan lien tidak
- Pernapasan : 20x/menit teraba, peristaltik (+) kesan normal
 Pemeriksaan Neurologis
GCS : E4M6V5
Fungsi kortikal luhur : Normal/tidak ada
gangguan kognitif
Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-) Kernig sign (-/-)

N.I (olfaktorius) : Normal

N.II (optikus) OD OS
Ketajaman Penglihatan 6/6 6/6
Lapangan penglihatan Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Pemeriksaan Neurologis
N. III, IV, VI OD OS
Celah Kelopak Mata
• Ptosis Tidak ada Tidak ada
• Exofthalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil
• Bentuk/ukuran Bundar, Ø 2.5 mm Bundar, Ø 2.5 mm
• Isokor/anisokor Isokor Isokor
• RCL/RCTL +/+ +/+
• Refleks akomodasi Normal Normal
Gerakan Bola Mata
• Parese kearah Tidak ada Tidak ada
• Nistagmus Tidak ada Tidak ada
 Case Report

Pemeriksaan Neurologis
N. V (Trigeminus) DEXTRA SINISTRA
Sensibilitas
• N. V1 (Opthalmicus) Normal Normal
• N. V2 (Maxillaris) Normal Normal
• N. V3 (Mandibularis) Normal Normal
Reflex Kornea Normal Normal
Motorik Normal Normal
 Case Report

Pemeriksaan Neurologis
N. VII (Facialis) Dextra Sinistra

Saat istirahat
• Kerutan dahi Normal Normal
• Lipatan Nasolabial Normal Dangkal

Gerak Mimik
• Mengerutkan dahi Simetris
• Menutup mata Simetris
• Memperlihatkan gigi Tidak simetris

Lagofthalmus - -

Pengecapan 2/3 lidah bagian anterior Tidak dilakukan

 Case Report

Pemeriksaan Neurologis
N. VIII (vestibulocochlearis)
Pendengaran : tidak dilakukan
Tes Schwabach/Rinne/Weber : tidak dilakukan
Fungsi Vestibularis : tidak dilakukan

N. IX/X (glossopharyngeus/vagus)
Posisi arcus faring (istirahat/AAH) : tidak dilakukan
Reflex telan/muntah : normal
Pengecapan 1/3 lidah bagian posterior Suara : tidak dilakukan
Takikardi/bradikardi : normal
: tidak
 Case Report

Pemeriksaan Neurologis
N.XI (Accesorius) Dextra Sinistra
• Memalingkan kepala normal normal
dengan/tanpa tahanan
• Angkat bahu normal normal

N. XII (Hypoglossus)
Deviasi lidah : Deviasi ke kiri
Fasikulasi :-
Atrofi :-
Tremor :-
 Case Report

Pemeriksaan motorik Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Pergerakan Normal Menurun Normal Menurun
Kekuatan 5 4 5 4
Tonus otot Normal Menurun Normal Menurun
Refleks Fisiologis
Biceps +2 +1
Triceps +2 +1
KPR +2 +1
APR +2 +1
Refleks Patologis
Hoffman - -
Tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Gordon - -
Schaeffer - -
 Case Report

Pemeriksaan Sensoris
: hemihipestesi sinistra
Rasa raba halus
Nyeri : hemihipestesi sinistra

rasa sikap : hemihipestesi sinistra

: hemihipestesi sinistra
rasa nyeri
dalam

Pemeriksaan Otonom

BAB : normal
: normal
BAK : normal
Keri
 Case Report

Tes Koordinasi
: dalam batas normal
Tes jari-hidung
: dalam batas normal
Tes pronasi-supinasi
: dalam batas normal
Tes tumit
Gangguan keseimbangan: tes Romberg normal
 SKORING
Berdasarkan hasil skor Hasanuddin
sesuai gejala pasien, didapatkan nilai 3
Interpretasi : NHS
 Resu m e
Keluhan utama: Lemah separuh badan sebelah kiri

Anamnesis terpimpin: Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan lemah separuh badan sebelah
kiri dialami sejak 4 hari yang lalu, diawali dengan keram-keram dan secara perlahan-lahan
menjadi lemah dan sulit digerakkan yang memberat sejak 1 hari terakhir. Demam tidak ada,
nyeri kepala ada (NPRS 2-3), mual ada, muntah tidak ada, bicara pelo ada (artikulasi pengucapan
kurang baik). riwayat trauma tidak ada, Riwayat hipertensi ada namun tidak berobat teratur,
riwayat diabetes melitus sejak 10 tahun yang lalu namun tidak teratur minum obat. Riwayat
berobat 6 bulan tidak ada, Riwayat Stroke 1 tahun yang lalu dan tidak berobat teratur, Riwayat Ibu
pasien meninggal karena diabetes.
 Resu m e
Pasien tampak sakit sedang, GCS E4M6V5, IMT kategori normal. Pada pemeriksaan nervus
kranialis didapatkan parese N.VII sinistra, disertai deviasi lidah ke kiri. Pada pemeriksaan motorik
didapatkan pergerakan, kekuatan dan tonus, menurun pada sisi tubuh sebelah kiri, refleks
fisiologis +2 pada extremitas kanan dan +1 pada extremitas kiri, refleks patologis negatif pada
keempat extremitas. Dari hasil lab tampak adanya anemia mikrositik hipokrom dan peningkatan
glukosa darah puasa sebesar 490 mg/dL.
 Diagnosis K e rj a

Diagnosa klinis : Hemiparese Sinistra disertai parese

N.VII dan N.XII tipe sentral
Diagnosis topis : Hemisphere cerebri dextra
Diagnosis etiologi : Non Hemoragic Stroke
 PLANNING

Non Farmakologi Farmakologi

• Tirah baring selama 14 hari
• Stabilisasi hemodinamik
• Manajemen nutrisi: rendah garam, rendah
lemak, tinggi serat
• Edukasi keluarga pencegahan dekubitus
• Konsul TS Rehab medik
• Konsul TS Endokrin
• IVFD RL 20 tpm
• Aspilet 80 mg/24 jam/oral
• Citicolin 500 mg/12 jam/iv
• Neurodex 1 tab/24 jam/oral
• Amlodipin 10 mg/24 jam/oral
• Ranitidine 50 mg/12 jam/iv
• Metformin 500mg/12 jam/oral
 PROGNOSIS
• qua ad vitam : dubia ad
bonam
• qua ad sanationem : dubia
• qua ad functionam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH