TUTORIAL KLINIK 1

D E PA R T E M E N I L M U P E N YA K I T S A R A F
FA K U LTA S K E D O K T E R A N U N I V E R S I TA S
TA D U L A K O
R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H U N D ATA
PA L U
 IDENTITAS

Nama : Tn. F
Kelamin : Perempuan
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Alamat : Palu
Tgl Pemeriksaan : Selasa, 16 Januari
2018
Bangsal/kamar : Poli saraf
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
• Sakit Kepala
Anamnese terpimpin :
Informasi mengenai keluhan utama
Pasien datang ke Poli Saraf tanggal 16 januari 2017 dengan keluhan sakit
kepala yang dirasakan sejak 2 hari terakhir. Sakitnya datang tiba-tiba, terasa
seperti ditekan diseluruh kepala dan secara terus menerus kemudian
memberat pada siang hari sehari sebelumnya. Nyeri dirasakan di seluruh
kepala hingga tengkuknya. Pasien mengatakan sakit kepala yg di rasakan
sempat berkurang setelah tidur di waktu malam hari. Pasien sudah pernah
mengkonsumsi obat yang dibeli sendiri di apotek yakni panadol untuk
meredakan sakitnya, namun sakitnya tak kunjung reda, sehingga pasien
merasa tidak dapat melakukan apa-apa akibat sakit kepala yg di deritanya,
pasien tidak memiliki riwayat mual dan muntah, serta sakit kepala tidak
dipicu oleh suara keras dan cahaya yg terlalu terang, pasien tidak memiliki
telinga berdenging.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang di bagian kiri akibat pernah jatuh
duduk ketika menarik laci mesin jahit, dimana nyeri diperberat setelah pasien
duduk lama, pasien juga mengelukan bagian sendinya kram-kram.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Terdahulu
 Pasien memiliki riwayat hipertensi, dan asam urat

Anamnese pekerjaan/keluarga/hobi dan sebagainya

 Pasien adalah seorang wiraswasta (penjahit)
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
 Kesan : sakit sedang
 Kesadaran : composmentis
 Gizi : baik
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 36,5 °C
 Pernapasan : 20 x/menit
 Anemis : (-)
 Sianosis : (-)
 Ikterus : (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Toraks
 Inspeksi : simetris bilateral
 Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan, tidak di
dapatkan
krepitasi
 Paru-paru
 Perkusi : sonor (+) seluruh lapang padang
paru
 Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-)/(-),
wheezing
(-)/(-)
 Jantung
 Perkusi : Batas jantung normal
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
 Inspeksi : datar
 Palpasi : organomegali (-)
 perkusi : Tympani (+) kesan normal
 Auskultasi : peristaltic (+) kesan normal
PEMERIKSAAN FISIK

Status neurologis
 GCS : E4 V5 M6
 Kepala
 Posisi : central
 Penonjolan : (-)
 Bentuk/ukuran : normocephal

 Nervus cranialis
 N I : penghidu  N/N (Normosmia)
PEMERIKSAAN FISIK

 N. II

OS OD

Ketajaman Penglihatan Dalam batas normal Dalam batas normal

Lapangan penglihatan Normal Normal

N. III, IV, VI
OS OD

Celah kelopak mata

Ptosis (-) (-)
Exoftalmus (-) (-)
Posisi bola mata sentral sentral
PEMERIKSAAN FISIK

Pupil
Ukuran/bentuk Bulat, ± 2 mm Bulat, ± 2 mm
Isokor/anisokor Isokor Isokor
RCL/RCTL +/+ +/+
Refleks akomodasi (+) (+)
Gerakan bola mata
Parese kearah (-) (-)
Nistagmus (-) (-)

• N. V • N. V
– Sensibilitas – Motorik : inspeksi : Normal
• N.V1 : dbn – Refleks dagu : Normal
• N.V2 : dbn – Refleks kornea : Normal
• N.V3 : dbn
PEMERIKSAAN FISIK

N.VII
 Motorik
 M.frontalis
 Istirahat : simetris
 Gerakan mimik : simetris
 M.orbikularis okuli
 Istirahat : simetris
 Gerakan mimik : simetris
 M.orbikularis oris
 Istirahat : simetris
 Gerakan mimik : simetris
PEMERIKSAAN FISIK
 Pengecap 2/3 lidah bagian depan : tidak
dilakukan

N. VIII
 Pendengaran : tidak dilakukan
 Test rinne/weber/Schwabach : tidak dilakukan

N. IX/X
 Posisi arkus pharing : tidak dilakukan
 Refleks telan/muntah : tidak dilakukan
 Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : tidak
dilakukan
PEMERIKSAAN FISIK

N.XI
 Memalingkan kepala : N/N
 Angkat bahu : tidak dilakukan

N.XII
 Deviasi lidah : (-)
 Fasciculasi : (-)
 Atrofi : (-)
 Tremor : (-)
 Ataxia : (-)
PEMERIKSAAN FISIK

 Meningeal sign
 Kaku kuduk : (-)
 Kernig sign : (-)

 Kelenjar lymphe : pembesaran (-)

 Kelenjar tiroid : pembesaran (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas

Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Motorik
Pergerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot normal normal normal normal
Bentuk Otot eutrofi eutrofi eutrofi Eutrofi
Refleks
fisiologis ++ ++ KPR: + KPR: +
Biceps ++ ++ APR: + APR: +
Triceps ++ ++
Radius ++ ++
Ulna
Refleks Babinski : - Babinski : -
Patologis Chaddock: - Chaddock: -
Hoffman - - Gordon: - Gordon: -
Tromner - - Schaefer: - Schaefer: -
Oppenheim Oppenheim
:- :-
PEMERIKSAAN FISIK
Sensibilitas

Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Ekstroseptif
Nyeri Normal Normal Normal Normal
Suhu Normal Normal Normal Normal
Rasa raba Normal Normal Normal Normal
halus
Proprioseptif
Rasa sikap Normal Normal Normal Normal
Rasa nyeri Normal Normal Normal Normal
dalam
Fungsi Kortikal
Rasa Pemeriks Pemerik Pemerik Pemeriks
diskriminasi aan Tidak saan saan aan Tidak
Stereognosis dilakukan Tidak Tidak dilakukan
dilakuka dilakuka
PEMERIKSAAN FISIK
Gangguan koordinasi
 Tes jari hidung : tidak dilakukan
 Tes pronasi-supinasi : tidak dilakukan
 Tes tumit : tidak dilakukan
 Tes pegang jari : tidak dilakukan

Gangguan keseimbangan
 Tes Romberg : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil

Glucosa 160 mg/dl

(normal : 80-199)

Creatinin 1,11 mg/dl

(normal : 0,7 – 1,2 )

Urea 36,6 mg/dl

( normal : 10,0 – 50,0 )
DARI PEMERIKSAAN NEUROLOGIS DITEMUKAN
GCS = E4 V5 M6, DERAJAT KESADARAN
COMPOS MENTIS, PEMERIKSAAN NERVUS
CRANIALIS TIDAK DITEMUKAN ADANYA DEVISIT
NEUROLOGIS
PADA PEMERIKSAAN MOTORIK DITEMUKAN :
KEKUATAN OTOT 5
 RESUME

Ny. F berusia 60 tahun datang ke poli saraf Rumah Sakit UNDATA dengan
keluhan keluhan sakit kepala yang dirasakan sejak 2 hari terakhir. Sakitnya
datang tiba-tiba, terasa seperti ditekan diseluruh kepala dan secara terus
menerus kemudian memberat pada siang hari sehari sebelumnya. Nyeri
dirasakan di seluruh kepala hingga tengkuknya. Pasien mengatakan sakit kepala
yg di rasakan sempat berkurang setelah tidur di waktu malam hari. Pasien sudah
pernah mengkonsumsi obat yang dibeli sendiri di apotek yakni panadol untuk
meredakan sakitnya, namun sakitnya tak kunjung reda, sehingga pasien merasa
tidak dapat melakukan apa-apa akibat sakit kepala yg di deritanya, mual(-) dan
muntah(-), serta fonofobia(-), Fotofobia(-).
Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang di bagian kiri akibat pernah jatuh duduk
ketika menarik laci mesin jahit, dimana nyeri diperberat setelah pasien duduk lama,
pasien juga mengelukan bagian sendinya kram-kram.

 Tekanan darah : 140/90 mmHg

 Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 36 °C
 Pernapasan : 20 x/menit
 DIAGNOSA

Diagnosa Klinis : Cephalgia

Diagnosa topis : N.V, N. IX, X, C1, C2
dan C3.
Diagnosa etiologi : cephalgia et causa
Hipertensi

DIAGNOSA BANDING:
Tension Type Headache
TERAPI

Amlodipin 5mg 1x1 001

Asetamenofen 500mg 3x1
TERIMA KASIH
knpa dxkerjanya cephalgia ec hypertension
Klasifikasi nyeri kepala
Terapi nyeri kepala
Tanda2 nyeri kepala
Tanda- tanda ketika terjadi peningkatan tekanan intracranial
Terapi farmakologi untuk pasien TTH
Penyebab dari nyeri kepala
Patofisiologi dari sakit kepala
Mekanisme nyeri
Klasifikasi nyeri
Pemeriksaan penunjang pada kasus nyeri kepala
Penatalaksanaan dari nyeri kepala
Diagnosis banding dari nyeri kepala
Prognosis dari nyeri kepala
Komplikasi kasus nyeri kepala
Perbedaan yang khas dari masing masing nyeri kepala (LO)(Kenapa
hipertensi menyebabkan sefalgia dan patofisiologi TTH)
PERBEDAAN YANG KHAS DARI NYERI KEPALA
Primer: TTH, Migrain, Claster
TTH: nyeri frontal hingga tengkuk, biasanya di sertai dengan
hipertensi,
Sekunder: adanya penyakit pendahulu seperti adanya trauma
tumor THT gigi mulu, dsb

Penyebab nyeri kepala (hipertensi) :terjadi vasokonstriksi

pembuluh darah sehingga terjadi hipertensi dimana
menyebabkan kekurangan pasokan oksigen menuju otak,
sehingga terjadi hipoksia yang dapat menyebabkan
…………….