U S

AS
L K 29
IA K
O R P O Oleh :
U T M
T LO • I Made Mustika

K E • Unun Budiarti MGT

• Nur Evayanti
• Eko Dyah Puspitasari
• Muh. Aqsha Mahmud
• Desi Dwi Cahyanti
IDENTITAS
Nama : Tn. W
Umur : 72 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Perumahan Dosen
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Ruangan : Pav. Melati
Keluhan Utama:
Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien seorang perempuan masuk Rumah Sakit dengan keluhan sesak napas sejak
1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Keluhan disertai nyeri dada (+) sebelah kiri
tembus ke belakang disertai dengan rasa seperti terbakar, nyeri ulu hati (+), batuk
(+), mual (+), muntah (+) sebanyak 4x berisi lendir, nyeri kepala (-),dan
demam(-). Adanya diare atau konstipasi disangkal. Riwayat BAB (+) biasa dan
BAK (+) lancar. Riwayat pengobatan :
Furosemid 40mg 1x1
ISDN 5mg 3x1
Diltiazem 30mg 3x1
Nitrokaf Retard 2x1
Candesartan 16mg 1x1/2
Riw. Penyakit dahulu:
Riwayat penyakit hipertensi (+) dan penyakit jantung koroner (+)

Riw. Penyakit Keluarga:

Riwayat penyakit keluarga tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
SP : Sakit Sedang / Composmentis/ Gizi Baik
BB : 55kg
TB : 155cm
IMT : 22.89kg/m2

Vital Sign :
Tekanan Darah : 100/60 mmHg 
Nadi : 98 x/menit
Pernapasan : 32 x/menit
Suhu : 36,5 C
o
Kepala :
Wajah : Simetris (+), exopthalmus (-), ptosis (-)
Deformitas : Tidak ada deformitas wajah dan kepala
Bentuk : Normocephal
Mata:
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor (2.5mm/2.5mm)
Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor (-)
Leher :
Kelenjar GB : Tidak ada pembesaran KGB
Tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
JVP : Tidak ada peningkatan JVP
Massa lain : Tidak ada massa
Dada:
Paru-paru
Inspeksi : Simetris bilateral (+), retraksi interkosta (-), barrel chest (-)
Palpasi : Ekspansi paru normal, vocal fremitus paru kanan=paru kiri
Perkusi : Sonor (+) di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+) di seluruh lapang paru, Rh (+/+), Wh (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas Atas : ICS II linea parasternal sinistra
Batas Kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Batas Kiri : ICS V linea midclavicular sinistra
Auskultasi : BJ ½ murni reguler, murmur (-)
Perut
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Peristaltik usus (+), kesan normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), distensi abdomen (-)
Anggota gerak
Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
RESUME

Pasien seorang perempuan masuk Rumah Sakit dengan keluhan dispneu sejak 1
hari sebelum masuk Rumah Sakit. Keluhan disertai nyeri dada (+) sebelah kiri
tembus ke belakang disertai dengan rasa seperti terbakar, nyeri epigastrium (+),
tussis (+), nausea (+), vomitus (+) sebanyak 4x berisi lendir. Riwayat BAB (+)
biasa dan BAK (+) lancar. Riwayat hipertensi (+), penyakit jantung koroner (+)
Tekanan Darah :100/60 mmHg
Nadi : 98x/menit
Pernapasan : 32x/menit
Suhu : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)
Diagnosis Kerja
Congestive Heart Failure (CHF) et causa Coronary Heart Disease (CAD)
Diagnosis Banding
Penyakit Paru Obstruksif Kronis (PPOK)
Usulan Pemeriksaan
Lanjutan
• Pemeriksaan Darah Rutin
• Pemeriksaan Elektrolit
• Pemeriksaan Ureum Kreatinin
• Pemeriksaan EKG
• Pemeriksaan Foto Thoraks
Penatalaksanaan
Non medikamentosa
• O2 Nasal 5-6 L/m
Medikamentosa
• IVFD NaCl 0.9%
• Furosemide inj/8jam
• Ranipril 5mg 1x1
• CPG 75mg 1x1
• Simvastatin 20mg 0-0-1
• Ranitidin inj/12jam
• Ambroxol 3x1
• Nebu Ventolin 3x1
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin
RBC 3.24x106/mm3 (3.80 – 5.80x106/mm3)
HGB 10.2g/dL (11.5 – 16.0 g/dL)
HCT 32.0% (37.0 – 47.0%)
MCV 94µm3 (60 - 100 µm3)
MCH 29.9pg (27.0 – 32.0 pg)
MCHC 32.0g/dL (32.0 – 36.0 g/dL)
PLT 263 x103/mm3 (150 – 500 x103/mm3)
WBC 8.0 x103/mm3 (4.0 – 10.0 x103/mm3)
Glukosa Darah : 95mg/dl (74 – 100 mg/dl)
LANJUTAN
Fungsi Hepar
SGOT 8U/L (0 – 31 U/L)
SGPT 6U/L (0 – 34 U/L)

Fungsi Renal
Creatinine 1.48 mg/dl (0.60 – 1.10 mg/dl)
Urea 74.8 mg/dl (15.0 – 43.0 mg/dl)

Elektrolit Darah
Na+ 137mmol/L (135 – 145 mmol/L)
K+ 3.5mmol/L (3.5 – 5.5 mmol/L)
Cl- 103mmol/L (96 – 106 mmol/L)
Diagnosa Akhir

Congestive Heart Failure (CHF) et causa Coronary Heart Disease (CAD)

Prognosis
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad fungtionam : dubia ad bonam
Qua ad sanationam : malam