CASE REPORT SESSION:

HEAD INJURY
Preseptor: Agung Budi Sutiono, dr., Sp. BS, Ph. D., DMSc

Adinda Syarifah Noor

Ridzky Prhandika Y
KETERANGAN UMUM
Identitas
• Nama :M
• Usia : 22 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Kabupaten Bandung Barat
• Pekerjaan : Pelajar
• Tanggal masuk RS : 9 Juli 2018
• Tanggal pemeriksaan : 11 Juli 2018
ANAMNESIS
• Keluhan Utama : Nyeri kepala
• Anamnesis Khusus :
±1 jam SMRS pasien dibonceng naik sepeda motor di daerah Pasupati tanpa menggunakan
helm. Pasien dijambret hingga terjatuh dengan kepala terbentur aspal. Pasien tidak
mengalami pingsan. Keluhan muntah-muntah ada.Tidak terdapat perdarahan dari hidung,
mulut atau telinga.

Pasien dibawa ke IGD RSHS dengan mobil pribadi tanpa didampingi oleh tenaga kesehatan.
PEMERIKSAAN FISIK
• Interna
Status Generalis
• Kepala : Hematom at region
•Keadaan umum : Tampak sakit parietal sinistra
• Leher : JVP tak meningkat, KGB tidak
sedang teraba
•Tanda vital : • Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
• Jantung : Bunyi jantung murni reguler
Tekanan darah : 110/80 mmHg • Paru-paru : VBS, sonor, kiri = kanan,
normal
Nadi : 84 x/menit
• Abdomen : Datar, lembut, bising usus (+)
Respirasi : 20 x/menit normal
• Hepar dan lien tidak teraba pembesaran
Suhu : Afebris • Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”, Edema
-/-
STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran 3. Saraf Otak
• GCS : Mata : 4 N. I : Pembauan : Sulit dinilai
Gerakan : 6 N. II : Visus : ODS normal
Suara : 5 N. III, IV, VI :
2.Tanda rangsang meningen Ptosis (-)
• Kaku kuduk : Tidak ada Strabismus (-)
• Brudzinsky I : Tidak ada Nistagmus : GBM: Baik ke segala arah,
• Brudzinsky II : Tidak ada Pupil : Bulat, Isokor, Ø 3 mm
• Kernig : Tidak ada Rangsang cahaya: Direk +/+, indirek +/+
• Laseque : Tidak ada
STATUS NEUROLOGIS
N. V: N. VIII :
N. Cochlearis : Sulit dinilai
Sensorik:
N. Vestibularis : Sulit dinilai
• Rasa raba, nyeri, suhu: Dalam batas normal N. IX, X :
Motorik: Suara : Dalam batas normal
Kontraksi palatum : Dalam batas normal
• M. masseter dan M. temporalis : Sulit dinilai
Menelan : Dalam batas normal
N. XI :
N VII: Angkat bahu : Dalam batas normal
Melihat ke kiri dan kanan : Dalam batas normal
• Angkat alis mata : Sulit dinilai
N. XII : Keluarkan lidah : Dalam batas normal
• Sudut mulut : Sulit dinilai
Atrofi : (-)
• Rasa kecap 2/3 lidah bagian depan : Sulit dinilai
Kontraksi fibrilair : (-)
• Gerakan patologis : Sulit dinilai Tremor : (-)
STATUS NEUROLOGIS
Motorik Sensibilitas
• Atrofi (-) • Permukaan :
• Fasikulasi (-) Rasa raba, nyeri, suhu : Dalam batas normal
• Kekuatan otot : 5/5 • Dalam :
5/5 Arah gerak , rasa tulisan, vibrasi : Sulit dinilai
• Tonus otot : Dalam batas normal
• Stereognosi : Sulit dinilai
• Gerakan involunter : Tidak ada
• Dermografi : Sulit dinilai
• Romberg test : Sulit dinilai
STATUS NEUROLOGIS
Koordinasi Refleks Fisiologis
• Tes telunjuk hidung : • Biseps : Sulit dinilai
Dalam baats normal • Triseps : Sulit dinilai
• Tes tumit lutut : Dalam batas normal • KPR : Sulit dinilai
• Ataksia : Sulit dinilai
• APR : Sulit dinilai
Refleks Patologis
Saraf vegetatif
• Hoffman Tromner : Sulit dinilai
• Miksi : Dalam batas normal
• Babinski : Sulit dinilai
• Defekasi : Dalam batas normal
USULAN PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Laboratorium: 2. Pemeriksaan Radiologis:
• Darah: • Foto Polos Schedel AP – Lateral
• Hb, Ht, Leukosit, Trombosit,
• Foto Polos Cervical Lateral
• Ureum, Kreatinin,
• Elektrolit Na, K, • Foto Polos Thoraks AP
• SGOT, SGPT, • CT-Scan Kepala
• PT, aPTT,
• GDS
• AGD
• Urinalisis
 07/28/20

FOTO KLINIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak terlampir
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
DIAGNOSIS AKHIR

• Mild Head Injury + Fracture of Parietal Sinistra

TATALAKSANA
Umum:
Observasi GCS, TNRS
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : Dubia ad bonam
• Quo ad functionam : Dubia ad bonam
PEMBAHASAN
MENGAPA PASIEN INI DIDIAGNOSIS MILD HEAD
INJURY?
Klasifikasi cedera kepala berdasarkan GCS:
• Mild Head Injury → GCS 14 – 15
• Moderate Head Injury → GCS 9 – 13
• Severe Head Injury → GCS < 9
Pasien ini memiliki riwayat trauma kepala dan GCS pada skala 15. Maka dari itu pasien diklasifikasikan
dalam mild head injury.
BAGAIMANA PENATALAKSANAAN YANG TEPAT PADA PASIEN INI?

Penatalaksanaan pada pasien ini dengan cedera kepala di IGD

dilakukan secara terpadu sesuai ATLS yang dimulai dengan:
 Primary survey (Airway, Breathing, Circulation, Disability)
 Resusitasi dan penatalaksanaan
 Secondary survey (Head to toe examination)
 Stabilisasi
AIRWAY

Membersihkan jalan napas dengan memperhatikan kontrol servikal. Jalan napas dibersihkan
dari segala sumbatan.
BREATHING
Inspeksi terhadap bentuk dan pergerakan dada
Palpasi terhadap kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi
Perkusi dan auskultasi untuk menentukan adanya pneumotoraks, hematotoraks atau efusi
pleura
Hitung frekuensi pernafasan dan periksa saturasi oksigen (pertahankan saturasi oksigen 95-
100%).
 Pada pasien dengan trauma kepala seperti pada kasus ini, untuk menbantu kelancaran
pernafasannya maka pasien diposisikan Head up 30o dan untuk menjaga jaringan tetap
mendapat oksigen cukup maka diberikan bantuan ventilasi dengan pemberian oksigen lembab
6L/menit melalui simple mask.
CIRCULATION

Observasi GCS dan pemeriksaan TNRS berkala untuk memonitor

jika ada perburukan keadaan.
Pemasangan IV line dengan pemberian NaCl 1500 cc/24 jam dan
pemasangan kateter urin untuk maintenance cairan.
PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGIS

• ATS / TT (pencegahan infeksi tetanus)

• Ketorolac 2 x 30 mg i.v. (analgetik)
• Ranitidin 2 x 50 mg i.v. (pencegah stress ulcer dan hipersekresi
lambung)
• Ceftriaxone 1 x 1 gr iv (antibiotik spektrum luas)
DISABILITAS

 dengan pemeriksaan mini neurologist

Penilaian GCS setelah resusitasi
Bentuk, ukuran, dan refleks cahaya pupil
Perbandingan antara kedua pupil apakah isokor
penilaian kekuatan motorik apakah terdapat parese
ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

• Alloanamnesis:
• Berapa lama terjadinya penurunan kesadaran
• Periode amnesia pasca trauma
• Penyebab trauma
• Keluhan nyeri kepala dan muntah

• Pemeriksaan fisik:
o Kesadaran dan tanda vital
o Refleks pupil dan pergerakan bola mata
o Kelemahan pada ekstrimitas
o Tanda fraktur basis cranii
o Laserasi dan hematoma
APA SAJA PEMERIKSAAN RADIOLOGIS YANG PENTING YANG
HARUS DILAKUKAN PADA PASIEN INI?

 Foto polos kepala

Kecurigaan fraktur pada kepala dan adanya gejala neurologist yaitu penurunan kesadaran.
 Foto servikal
Setiap pasien trauma kepala perlu dicurigai adanya trauma servikal. Indikasi lain adalah terjadi
penurunan kesadaran.
 CT-scan
Indikasi yaitu GCS < 15 atau terdapat penurunan kesadaran > 1 poin selama observasi dan terdapat
fraktur kepala
DEFINISI

• Field : trauma yang menyebabkan beberapa resiko kerusakan otak

• Klauber et al : penderita yang mengalami trauma kepala yang mengakibatkan fraktur
tulang tengkorak, tidak sadar, amnesia, defisit neurologis, atau kejang
PATOFISIOLOGI
• Monro-Kellie : volume intrakranial total adalah tetap karena adanya struktur inelastik dari
tulang tengkorak
• Trauma kepala yang signifikan  edema  vol. intrakranial tetap  tekanan intrakranial
(TIK) meningkat  herniasi
• Tekanan perfusi serebral (CPP) = MAP – TIK
• CBF konstan pada MAP 50-150 mmHg
• MAP < 50 mmHg  insufisien aliran darah  iskemia
• MAP > 150 mmHg  peningkatan CBF  peningkatan TIK
• Trauma primer : trauma awal pada otak sebagai hasil langsung dari trauma
• Trauma sekunder : trauma pada otak setelah terjadinya kerusakan awal
KLASIFIKASI TRAUMA KEPALA
• Mekanisme
• Tumpul
• Tembus/penetrasi
• Beratnya trauma
• Ringan : GCS 14-15
• Sedang : GCS 9-13
• Berat : GCS 3-8
• Morfologi
• Fraktur tengkorak : kalvaria, basis kranii
• Lesi intrakranial : fokal, difus
ANAMNESIS
• Identitas pasien
• Keluhan utama : penurunan kesadaran/nyeri kepala
• Anamnesis tambahan
• Kapan terjadi
• Mekanisme

• Komplikasi/penyulit : memakai helm, pingsan/tidak, sesak nafas, batuk, muntah, pthm,

kejang, trauma lain, konsumsi alkohol/obat terlarang, riwayat penyakit lainnya
• Pertolongan pertama
PEMERIKSAAN FISIK
1. Primary survey
2. Secondary survey
PRIMARY SURVEY
•A : Airway, dengan kontrol servikal
• Jalan nafas
• Curiga fraktur servikal/ datang dengan multiple trauma : collar neck
•B : Breathing, dengan ventilasi yang adekuat
• Inspeksi : ekspansi pernafasan, RR, bentuk dan gerak dada
• Perkusi
• Auskultasi : apakah udara masuk ke dalam paru-paru
•C : Circulation, dengan kontrol perdarahan
• Nadi : normovolemi/hipovolemik
• Perdarahan eksternal : penekanan pada luka
•D : Disability
• Tingkat kesadaran, ukuran pupil, reaksi pupil terhadap cahaya, paresa
• Tingkat kesadaran : A(alert), V(verbal), P (Pain), U (Unresponsive)
•E : Exposure
 SECONDARY SURVEY

• Head to toe examination

• Reevaluasi tanda vital
• Pemeriksaan neurologis lengkap
• GCS apabila belum dilakukan
• Foto xray
 KEADAAN KLINIS

• Glasglow Coma Scale (GCS)

• GCS score = E + M + V
• E = eye opening
• M = motor response
• V = verbal response
Eye Opening Best Motor Response

Score ≥ 1 Year 0-1 Year

Score ≥ 1 Year 0-1 Year
6 Obeys command  
4 Spontaneously Spontaneously
5 Localizes pain Localizes pain
3 To verbal command To shout
4 Flexion withdrawal Flexion withdrawal

2 To pain To pain
3 Flexion abnormal (decorticate) Flexion abnormal (decorticate)

1 No response No response
2 Extension (decerebrate) Extension (decerebrate)

1 No response No response

Best Verbal Response

Score > 5 Years 2-5 Years 0-2 Years

5 Oriented and converses Appropriate words Cries appropriately

4 Disoriented and converses Inappropriate words Cries

3 Inappropriate words; cries Screams Inappropriate crying/screaming

2 Incomprehensible sounds Grunts Grunts

1 No response No response No response

KEADAAN KLINIS

• Cedera kepala ringan(kel. risiko rendah)

• GCS 15
• Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
• Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
• Pasien dapat menderita abrasi, Iaserasi, atau hematoma kulit kepala
• Tidak ada kriteria cedera sedang-berat
• Cedera kepala sedang (kel. risiko sedang)
• GCS 9-14
• Konklusi
• Amnesia pasca trauma
• Muntah, kejang
• Tanda kemungkinan fraktur kranium
• Cedera kepala berat (kel. risiko berat)
• GCS 3-8
• Penurunan derajat kesadaran secara progresif
• Tanda neurologis fokal
• Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium
 MANAJEMEN

• Tujuan
1. Memantau sedini mungkin dan mencegah cedera otak sekunder
2. Memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu
penyembuhan sel-sel otak yang sakit
 MANAJEMEN

Penanganan di Tempat Kejadian

•ABC (Airway, Breathing, Circulation)
• Airway : ada pernapasan atau tidak, obstruksi, cervical spine control
• Breathing : apabila hembusan napas tidak adekuat, beri bantuan napas
• Circulation : tingkat kesadaran, nadi, perdarahan eksternal, warna kulit, temperatur kulit, tekanan
darah

•Beberapa detik-menit: brain shock (refleks yang sangat lemah, sangat pucat, napas lambat
dan dangkal, nadi lemah, otot flaksid, kadang pupil midriasis
TERIMA KASIH