LAPORAN KASUS

IDENTITAS
• Nama : Ny. S
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 23 tahu
• Pekerjaan : Mahasiswi
• Status Perkawinan. : Belum Kawin
• Suku Bangsa : Indonesia
• Alamat : Kampung Tangah Jorong Koto, Agam
ANAMNESIS
• Keluhan Utama:
Lemah kedua tungkai sejak 12 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
● Lemah kedua tungkai sejak 12 hari SMRS, terjadi berangsur-angsur, dimana awalnya pasien merasa kaki

kanan terasa pegal, kesemutan dan kalau berjalan pasien pincang sejak pertengahan bulan november

● Demam sejak kurang dari 2 minggu lalu disertai batuk

● Sesak nafas tidak ada.

● Mual tidak ada, muntah tidak ada.

● Sulit menelan tidak ada

● Suara sengau tidak ada.

● Bicara pelo tidak ada.

● Kejang tidak ada.

● BAB dan BAK tidak lancar

● Haid tidak teratur

Riwayat Penyakit Dahulu

● Tidak pernah menderita penyakit hipertensi, DM, dan penyakit jantung.

● Riwayat trauma tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien .
Riwayat Pribadi dan Sosial
• Pasien seorang mahasiswi, dengan aktifitas fisik harian
ringan hingga sedang.
PEMERIKSAAN FISIK
•Keadaan umum : tampak sakit sedang

• Kesadaran : composmentis cooperative

• Tekanan darah : 140/86 mmHg

• Nadi : 84x/menit, teratur

• Napas : 22x/menit

• Suhu : 36,6 oC
STATUS INTERNUS
• Kulit : tidak ada kelainan • Telinga : Pendengaran baik
• Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut • Hidung : tidak ada kelainan
• Kepala : Normocephal
• Mulut : caries tidak ada
• KGB : Tidak ada pembesaran
• Leher : Jugular Venous Pressure 5-2
• Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
cmH2O
ikterik
Paru: Jantung :

• Inspeksi : normochest; simetris kanan dan • Inspeksi : Iktus tidak terlihat

kiri , statis dan dinamis • Palpasi : Iktus teraba pada 1 jari medial linea

• Palpasi : fremitus kanan sama dengan midklavikula sinistra RIC V

kiri • Perkusi : Batas jantung normal

• Perkusi. : sonor
• Auskultasi : Irama teratur, bising tidak ada,
• Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronkhi gallop tidak ada
tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen :
• Inspeksi : perut tidak membuncit
• Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : bising usus (+) normal Punggung : deformitas tidak ada
STATUS NEUROLOGIS
Tanda perangsangan selaput otak
• Kaku kuduk : - Brudzinsky II : -
• Brudzinsky I : - Kernig :-

Tanda peningkatan Tekanan Intra Kranial

• Muntah proyektil : -
•Sakit kepala progresif : -
•Pupil isokor Ø ukuran 3 mm/3mm
Nervus Kranialis
• N.I : Penghiduan baik
• N.II : Penglihatan baik
• N.III,IV,VI : Bola mata baik dan bisa
digerakkan ke segala arah
• N.V : membuka mulut (+),
mengunyah (+), mengigit (+), refleks
kornea +/+
• N.VII : Bisa menutup mata sempurna,
menggerakkan dahi, sensasi lidah 2/3
depan ada
• N.VIII : pendengaran baik
• N.IX : Sensasi lidah 1/3 belakang ada
• N.X : efleks muntah tidak diperiksa
• N.XI : bisa menoleh dan mengangkat
bahu kanan dan kiri
• N.XII : kedudukan lidah normal,
deviasi lidah (-), tremor (-)
Motorik: Sensorik
• Kekuatan: Stocking phenomenon (+)
Nyeri :+
Sensibilitas : berkurang
• Tonus : eutonus
• Trofi : eutrofi
Fungsi Otonom
• Miksi : normal terkontrol
• Defekasi : normal terkontrol
• Sekresi keringat: dalam batas normal
Refleks fisiologis Refleks fisiologis

• Biseps : +/+ • Babinsky: -/-

Dinding perut : + Chadok : -/-

• Triseps: +/+ APR : +/+ • Oppenheim : -/-Gordon : -/-

• KPR : +/+ • Schaefer : -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hb : 12,4 g/dl • GDS : 176 mg/dl

• Ht: 35% • Ureum : 21 mg/dl

• Leukosit: 12.340/mm3 • Kreatinin : 0,7 mg/dl

• Trombosit: 283.000/mm3 • Na/K/Cl/Ca : 136/5/100 Mmol/L

• Hitung Jenis : 0/0/1/90/8/2

Kesan: Hasil dalam batas normal
Rencana Pemeriksaan Tambahan
- Lumbal pungsi

- Rontgen tulang belakang

- EMG
DIAGNOSIS
• Diagnosis Klinis : Lemah Anggota Gerak

• Diagnosis Topik : Paraparese inferior tipe LMN

• Diagnosis Etiologi : Autoimun

• Diagnosis Sekunder : Suspek Sindroma Guillain Barre

TATALAKSANA

Umum: Khusus:

• IVFD NaCl 0,9 % 12jam/kolf • Metilprednisolon 4 x 250 mg (iv)

• Oksigen 2L/i • Ranitidin 2 x 50 mg (iv)

• MB TKTP 1700 kkal • Ceftriakson 2 x 1 g (iv)

Prognosis

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam

• Quo ad sanationam : dubia ad bonam

DISKUSI
• Dilakukan pemeriksaan pada seorang pasien perempuan 23 tahun yang dirawat di bangsal
Neurologi RSUP DR. M Djamil Padang dengan keluhan utama lemah kedua anggota gerak.
Anggota gerak dirasakan lemah sejak 12 hari sebelum masuk rumah sakit. Lemah kedua tungkai
sejak 12 hari SMRS, terjadi berangsur-angsur, dimana awalnya pasien merasa kaki kanan terasa
pegal, kesemutan dan kalau berjalan pasien pincang sejak pertengahan bulan november. Riwayat
demam disertai batuk ada 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas, mual muntah, sulit
menelan bicara pelo, kejang, tidak ada. BAB dan BAK tidak lancar.
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang, composmentis cooperative
status internus dalam batas normal. Kemudian pada pemeriksaan fungsi motorik didapatkan
penurunan kekuatan motorik ekstremitas inferior.

• Diagnosis Sindroma Guillain Barre ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Pada anamnesis diketahui pasien merasakan kelemahan pada kedua tungkai. Kelemahan
dirasakan lebih dulu pada kaki kanan lalu diikuti pada kaki kiri. Kelemahan yang dialami tanpa
diserrtai penurunan kesadaran. Kelemahan disertai rasa baal dan kesemutan di kaki. Sebelum
kelemahan terjadi, pasien mengalami demam disertai batuk.
• Penatalaksanaan pasien ini diberi pengobatan metilprednisolon 4 x 250 mg, ranitidin 2 x 50 mg,.
Metilprednisolon merupakan kortikosteroid yang diharapkan dapat menekan reaksi inflamasi pada
pasien, sebab menurut beberapa teori pada SGB terdapat adanya kemungkinan inflamasi pada
serabut saraf. Prognosis pasien ini belum dapat diketahui secara pasti, sehingga perlu dirawat dan
diobservasi respon klinis pasien terhadap tatalaksana yang didapatkan pasien selama masa
perawatan di rumah sakit.