STATUS BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG
 
NAMA DOKTER MUDA :
NO BP :
PERIODE SIKLUS :
NAMA DPJP :

IDENTITAS PASIEN
NAMA : STATUS PERKAWINAN :
UMUR/TGL LAHIR : NEGERI ASAL :
KELAMIN : AGAMA :
PEKERJAAN : NAMA IBU KANDUNG :
NO RM RS : SUKU :
TGL PEMERIKSAAN : NOMOR HP :

ALAMAT :

Catatan:
1. Rekam Medis ini hanya dipergunakan selama mengikuti kepaniteraan klinik di bagian
yang bersangkutan.
2. Setelah selesai mengikuti kepaniteraan klinik di bagian yang bersangkutan, rekam
medis harus dikumpulkan di sekretariat bagian.
3. Dilarang membuka isi rekam medis kecuali untuk kepentingan pendidikan selama di
bagian yang bersangkutan.

  1  
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. ANDALAS
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

STATUS DOKTER MUDA

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FK UNAND / RS. DR. M. DJAMIL PADANG

Identitas Pasien
Nama (inisial) :
Anak ke : Tanggal Masuk :
Umur : ………. tahun ………… bulan Tanggal Keluar :
Jenis Kelamin : Keadaan pulang :
Nama Ayah/Ibu : Dikirim oleh :
Suku Bangsa :
Alamat :

Dokter Muda : Paraf :

Dokter Jaga : Paraf :

Anamnesis

Diberikan oleh :
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

  2  
Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Persalinan :
Lama hamil : Ditolong oleh :
Cara lahir : Indikasi :
Berat lahir : Panjang lahir :
Saat lahir langsung menangis : kuat / lemah / biru

Kesan :

Riwayat Makanan dan Minuman

-­‐ Bayi: ASI : umur : bulan Susu formula : umur : bulan
Buah biskuit : umur : bulan Bubur susu : umur : bulan
Nasi tim : umur :
-­‐ Anak: Makanan utama : ………….. x/hari, menghabiskan ………… porsi
Daging : ………….. x/minggu
Ikan : ………….. x/minggu
Telur : ………….. x/minggu
Sayur : ………….. x/minggu
Buah : ………….. x/minggu

Kesan:

Riwayat Imunisasi:
Imunisasi Dasar / Umur Booster / Umur
BCG
DPT : 1
2
3
Polio : 1
2
3
Hepatitis B : 1
2
3
Haemofilus influenza B: 1
2
3
Campak

Kesan :

  3  
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Riwayat Umur Riwayat gangguan Umur

pertumbuhan dan perkembangan
perkembangan mental
Ketawa Isap jempol
Miring Gigit kuku
Tengkurap Sering mimpi
Duduk Mengompol
Merangkak Aktif sekali
Berdiri Apatik
Lari Membangkang
Gigi pertama Ketakutan
Bicara Pergaulan jelek
Membaca Kesukaran belajar
Prestasi di sekolah

Kesan :

Riwayat Keluarga
Ayah Ibu
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Perkawinan
Penyakit yang pernah diderita

Saudara Kandung Umur Keadaan sekarang

1.
2.
3.
4.
5.

Riwayat Perumahan dan Lingkungan

Rumah tempat tinggal :
Sumber air minum :
Buang air besar :
Pekarangan :
Sampah :
Kesan :

  4  
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Berat badan :
Kesadaran : Tinggi badan :
Tekanan darah : BB/U :
Frekuensi nadi : TB/U :
Frekuensi nafas : BB/TB :
Suhu : Status Gizi :
Edema : Anemia :
Ikterus : Sianosis :
Kulit :

Kelenjar getah bening :

Kepala :

Rambut :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Tenggorok :

Gigi dan mulut:

Leher :
Thorax :
Paru: Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung: Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
  5  
Abdomen :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Punggung :

Genitalia :

Anggota Gerak :

Pemeriksaan Laboratorium
-­‐ Darah: Hb :
Leukosit :
Hitung jenis :
LED :
Kesan :

-­‐ Urine: Warna : Sedimen: Leukosit :

Protein : Eritrosit :
Reduksi : Epitel :
Bilirubin : Silinder :
Urobilinogen : Kristal :
Kesan :

-­‐ Feses
Makroskopis: Warna : Mikroskopis: Eritrosit :
Konsistensi : Leukosit :
Darah : Amuba :
Lendir : Telur cacing :
Sisa makanan: Parasit lain :
Kesan :

Daftar Masalah

  6  
Diagnosis kerja dan diagnosis Banding
.

Penatalaksanaan
1. Tatalaksana kegawatdaruratan
o

2. Tatalaksana nutrisi / dietetik

o

3. Tatalaksana medikamentosa
o

4. Edukasi
o

Rencana pemeriksaan

  7  
LEMBARAN FOLLOW-UP STATUS DOKTER MUDA
Tanggal Hasil Pemeriksaan Tanda tangan

  8  
LEMBARAN DRUG LIST

Tanggal Hari rawatan Terapi diet Terapi medikamentosa Rencana

Berat badan :

Tanggal Hari rawatan Terapi diet Terapi medikamentosa Rencana

Berat badan :

Tanggal Hari rawatan Terapi diet Terapi medikamentosa Rencana

Berat badan :

  9