Laporan Kasus : Struma Nodusa Non Toksik

Pembimbing: 
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
dr. Aladin S. Johan, Sp.B RSUD Kabupaten Bekasi
Fakultas Kedokteran Universitas
 Oleh: YARSI
Periode 1 Februari 2021 – 14
Ahmad Rafi Faiq 1102015012
Maret 2021
BAB I
Status Pasien
Identitas Pasien
▸ Nama : Ny. N
▸ Umur : 50 tahun
▸ Alamat : Kp. Rawa Benteng, Cibuntu
▸ Status Perkawinan : Belum Menikah
▸ Agama : Islam
▸ Pekerjaan : Pedagang
▸ Tanggal pemeriksaan : 9 Februari 2021

3
Anamnesis
Keluhan Utama Riwayat penyakit sekarang
Benjolan pada leher kiri sejak 1 tahun Pasien datang ke Poli bedah RSUD
yang lalu Kabupaten Bekasi dengan keluhan adanya
benjolan pada leher sebelah kiri sejak 1
tahun yang lalu. Pasien merasa
benjolannya semakin membesar, dimana
pada awalnya hanya teraba sebesar
kelereng dan tidak terlihat, namun
sekarang benjolan mulai terlihat.

4
Keluhan seperti sesak nafas, sulit
menelan, suara serak, serta gangguan
tidur disangkal oleh pasien. Selain itu
keluhan seperti berbedar-debar, mudah
lelah, tidak tahan terhadap panas atau
dingin, sering berkeringat, peningkatan
atau penurunan nafsu makan, serta
penurunan atau peningkatan berat badan
juga tidak dirasakan oleh pasien.
BAB pasien normal tidak ada keluhan.
Di daerah sekitar tempat tinggal pasien
tidak ada yang mengalami keluhan
serupa. Pasien mengatakan bahwa
sehari-hari mengkonsumsi makanan
yang terdiri dari nasi dan lauk seperti
ikan, ayam atau daging. Pasien tidak
sering mengkonsumsi sayur kol ataupun
singkong.
5
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah memiliki hal serupa.
Pasien memiliki riwayat penyakit Asma
sejak sma dan rutin kontrol ke dokter.
Riwayat penyakit seperti diabetes
mellitus, hipertensi, jantung serta alergi
disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang
mengalami keluhan serupa. Keluarga
pasien juga tidak ada yang memiliki
riwayat asma, hipertensi, jantung, diabetes
mellitus, ataupun alergi.
6
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Kompos mentis

Tanda vital
TD : 160/100 mmHg
RR : 20 x/menit    
N : 96 x/menit
S : 36,6 0C

7
Status Generalis Thoraks :
Kepala             : Normocephal, pemberton’s Cor
sign (-) ◺ Inspeksi : Iktus kordis tidak
Mata : terlihat
◺ Konjungtiva : Tidak anemis, kemosis ◺ Palpasi : Iktus kordis teraba
(-) ◺ Perkusi : Redup, batas
◺ Sklera : Tidak ikterik jantung normal
◺ Eksoftalmus : (-) ◺ Auskultasi : BJ I-II reguler,
◺ Gerak bola mata tidak ada yang tertinggal
murmur (-), Gallop (-)
Leher :  KGB tidak teraba membesar

8
◺ Pulmo ◺ Auskultasi : Vesikuler +/+ ,
◺ Inspeksi : Simetris, dalam Rhonki -/-,
keadaan statis dan Wheezing -/-
dinamis
◺ Palpasi         : Fremitus vokal
pada hemitoraks
kanan- kiri teraba
simetris
◺ Perkusi : Sonor pada kedua
hemitoraks
◺   

9
Abdomen   Ekstremitas
◺ Inspeksi : Datar ◺ Atas : akral hangat +/+,
◺ Palpasi : Supel, nyeri tekan CRT <2”, tremor (-),
(-) di seluruh kuadran turgor baik
◺ Perkusi : Timpani di ◺ Bawah : akral hangat +/+,
seluruh lapang abdomen CRT<2”, turgor baik
◺ Auskultasi : BU (+) normal

10
Status Lokalis
REGIO COLLI SINISTRA  REGIO COLLI DEXTRA
◺ Inspeksi : Terlihat benjolan ◺ Inspeksi : Tidak terlihat
benjolan.
pada leher kiri.  
◺ Palpasi :
◺ Palpasi :
Tidak teraba benjolan, pembesaran
Teraba benjolan, tunggal, ukuran 3 KGB (-).
x 4 cm, konsistensi kenyal,
permukaan rata, ikut bergerak saat
menelan, batas tegas, nyeri tekan
(-), pembesaran KGB regional (-).

11
Tanda-tanda Hipertiroidisme

◺ Eksoftalmus : (-/-)
◺ Tanda Dalrymple : (-/-)
◺ Rosenbach’s sign : (-/-)
◺ Tanda von graefe : (-/-)
◺ Bising kelenjar tiroid : (-/-)

12
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan Ultrasonografi
(dilakukan pada tanggal 20/1/2021)
Hasil temuan :
◺ Tampak nodul hipoekoik di tiroid
kanan batas tegas
◺ Tampak nodul hiperekoik di tiroid
kiri
◺ Isthmus tenang
◺ Tampak pembesaran KGB leher
Kesimpulan :
◺ Struma nodusa tiroid bilateral
◺ Limfadenopati coli bilateral
13
Pemeriksaan Fungsi Tiroid (dilakukan pada tanggal 09/02/2021)
◺ TSH : 3,56 mikroIU/ml (Eutiroid 0,25-5)
◺ T3 : 1,33 nmol/L (Nilai normal 0,92-2,33)
◺ FT4 : 11,25 pmol/L (Nilai normal 10,6-19,4)

14
Resume
Ny. N, 50 tahun, datang dengan keluhan adanya benjolan pada
leher kiri sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan dirasa semakin
bertambah besar. Keluhan lain disangkal. Riwayat dahulu terdapat
Asma. Pemeriksaan fisik didapatkan adanya benjolan tunggal
dengan ukuran 3 x 4 cm, konsistensi kenyal, permukaan rata,
benjolan ikut bergerak pada saat menelan. Pada pemeriksaan
ultrasonografi didapatkan kesimpulan berupa struma nodusa tiroid
bilateral serta limfadenopati coli bilateral. Pada pemeriksaan fungsi
tiroid didapatkan hasil normal.

15
 Struma Nodosa
Non Toksik
Sinistra

Tiroiditis
Hashimoto
Diagnosa
Banding Limfoma Tiroid

Karsinoma
Tiroid

16
Diagnosa Kerja Saran Pemeriksaan
Struma Nodosa Non Toksik FNAB
Sinistra

17
Tatalaksana
◺ Observasi tanda-tanda obstruksi dan keganasan
◺ Operatif (jika terdapat indikasi)
◺ Edukasi :
◺ Edukasi mengenai penyakit pasien dan segera kontrol jika terdapat gejala
obstruktif (sulit menelan, sesak dan suara serak), pertumbuhan cepat pada
benjolan, atau gejala hipertiroid.
◺ Diet iodium (150 mcg/hari) dengan penggunaan garam beriodium, bisa juga
ditambah dengan multivitamin yang mengandung iodium untuk memastikan
asupan iodium yang adekuat.

18
PROGNOSIS
◺ Quo ad vitam : dubia ad bonam 
◺ Quo ad functionam : dubia ad bonam 
◺ Quo ad sanationam : dubia ad bonam

19
BAB II
Tinjauan Pustaka

20
 Anatomi Kelenjar Tiroid
◺ Pada orang dewasa, kelenjar tiroid
berwarna coklat dan intak dan berlokasi
pada bagian posterior strap muscles
(terdiri dari sternohyoid, sternothyroid,
dan omohyoid).
◺ Lokasi lobus tiroid berdekatan dengan
kartilago tiroid dan berhubungan pada
pertengahan istmus yang berlokasi tepat
dibagian inferior kartilago krikoid.

21
◺ Bagian atas tiroid diperdarahi oleh
arteri yang berasal dari ipsilateral
arteri karotid external dan bercabang
menjadi anterior dan posterior pada
ujung lobus tirod.
◺ Bagian belakang tiroid diperdarahi
oleh arteri yang berasal dari
thyrocervical setelah percabangan
dari arteri subclavia.

22
Saraf laringeal rekuren berasal dari
percabangan nervus vagus yang dimana
melewati arkus aorta, ligamentum
arteriosum, dan medial dari lekukan
trakeoesofageal. Apabila terjadi cedera
pada saraf ini dapat menyebabkan paralisis
pada pita suara sehingga membuat suara
menjadi serak dan batuk ringan. Jika
cedera terjadi bilateral, dapat
menyebabkan sumbatan jalan nafas.

23
24
Efek Hormon Tiroid

Efek pada laju

Efek
metabolisme dan
simpatomimetik
produksi panas

Efek pada
Efek pada sistem
pertumbuhan dan
kardiovaskular
sistem saraf

25
Pelepasan Hormon Tiroid
Thyroid-stimulating hormone (TSH) Thyrotropin-releasing hormone (TRH)
merupakan hormon dari hipofisis anterior hipotalamus, menstimulasi sekresi TSH
yang berperan sebagai regulator fisiologik oleh hipofisis anterior, sementara hormon
terpenting sekresi hormon tiroid. Tanpa tiroid akan melakukan mekanisme umpan
adanya TSH, tiroid mengalami atrofi balik negatif dengan “memadamkan”
(ukurannya berkurang) dan mengeluarkan sekresi TSH dengan menghambat hipofisis
hormon tiroid dalam jumlah yang rendah. anterior.
Sebaliknya, kelenjar mengalami hipertrofi
(peningkatan ukuran setiap sel folikel) dan
hiperplasia (peningkatan jumlah folikel)
sebagai respons terhadap TSH yang
berlebihan
26
Struma Nodosa Non Toksik

27
Definisi
Struma adalah setiap pembesaran kelenjar tiroid yang disebabkan penambahan jaringan
kelenjar tiroid.

Struma non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid difus atau nodular yang bukan
merupakan hasil dari proses inflamasi atau neoplastik dan tidak terkait dengan fungsi tiroid
yang abnormal

28
 Seperti dilansir World Health Organization

Epidemiologi (WHO), United Nations Children's Fund

(UNICEF), dan International Council for the
Control of Iodine Deficiency Disorders
(ICCIDD), tidak adanya defisiensi yodium
(yaitu median urine yodium> 100 mg / dL)
dikaitkan dengan prevalensi struma kurang dari
5%; defisiensi yodium ringan (yaitu, rata-rata
yodium urin 50-99 mg / dL), dengan prevalensi
struma 5-20%; defisiensi yodium sedang (yaitu,
rata-rata yodium urin 20-49 mg / dL), dengan
prevalensi struma 20-30%; dan defisiensi
yodium yang parah (yaitu, yodium urin median
20-49 mg / dL), dengan prevalensi struma lebih
dari 30%.

29
Klasifikasi
Klasifikasi dari goiter berdasarkan palpasi menurut WHO
0 Tidak terdapat struma
Ia Teraba struma, tidak terlihat saat menekuk kepala ke belakang, nodul soliter

Ib Struma teraba, hanya terlihat saat menekuk kepala ke belakang

II Struma yang terlihat dan teraba bahkan tanpa menyandarkan kepala

III Struma terlihat dari kejauhan, dengan obstruksi trakea dan esofagus atau
menyebar ke belakang sternum

30
Klasifikasi Goiter berdasarkan fungsinya
◺ Struma Toksik : Struma yang
dikaitkan dengan hipertiroidisme
digambarkan sebagai struma toksik.
Contoh penyakit struma beracun
termasuk struma toksik difus
(penyakit Graves), struma
multinodular toksik, dan adenoma
toksik (penyakit Plummer).
◺ Struma Non Toksik : Struma tanpa
hipertiroidisme atau hipotiroidisme.
Contoh struma non toksik termasuk
tiroiditis limfositik kronis (penyakit
Hashimoto), struma yang
diidentifikasi pada penyakit Graves
awal, struma endemik, struma
sporadis, struma bawaan, dan struma
fisiologis yang terjadi selama masa
pubertas.
31
Etiologi
Klasifikasi Etiologi Spesifik

Endemik Defisiensi iodin, diet goitrogen (singkong,

kol, rumput laut)

Obat-obatan Iodide, amiodarone, lithium

Thyroiditis Subakut, Kronis (Hashimoto)

Genetik Gangguan sintesis hormon dari kurangnya

enzim

Neoplasma Adenoma, Karsinoma

Resisten terhadap hormon tiroid -

32
 ◺ Goitrogen : 
Obat : Propylthiouracil, litium,
Etiologi lain phenylbutazone, amino-glutethimide,
expectorants, thiocarbamide, sulfonilurea
yang mengandung iodium 
Agen lingkungan : Phenolic dan
◺ Goiter fisiologis (pubertas,
phthalate ester derivative dan resorcinol
kehamilan)
berasal dari tambang batu dan batubara.
◺ Dismorfogenesis (kerusakan dalam
jalur biosintesis hormon kelejar Makanan, Sayur jenis Brassica (misalnya,
tiroid) kubis, lobak cina, kecambah), padi-
◺ Paparan radiasi (terutama pada saat padian millet, singkong, dan goitrin
anak-anak). dalam rumput liar. (Menghambat sintesis
◺ Autoimun hormon)
◺ Penyakit granulomatous.
33
 Patofisiologi

TSH Terbentuk
Defisiensi iodium Hiperplasia folikel
meningkat struma

34
Diagnosis

35
Manifestasi Klinis
◺ Sebagian besar pasien struma non
toksik tidak menunjukkan gejala
◺ Beberapa orang mungkin memiliki
gejala kompresi seperti disfagia,
batuk kering, dan suara serak
◺ Dispenea dan stridor juga dapat
terjadi secara nokturnal atau
positional
◺ Pertumbuhan nodul atau lobus tiroid
yang baru secara cepat
meningkatkan kecurigaan adanya
keganasan
◺ Struma yang terkait dengan
adenopati unilateral harus dipikirkan
kecurigaan keganasan.
◺ Struma jarang terasa nyeri atau
tumbuh dengan cepat kecuali terjadi
perdarahan terbaru menjadi nodul
telah terjadi.
◺ Riwayat keluarga sangat penting
dalam evaluasi pasien penderita
struma.
36
Pemeriksaan Fisik
◺ Ditemukan adanya pembesaran
kelenjar tiroid yang halus dan difus
(simple goiter) atau nodul dengan
ukuran dan konsistensi yang bervariasi
pada kasus multinodular goiter
◺ Bisa terlihat adanya pembengkakan
pada leher tengah dengan massa yang
licin atau nodular dan bisa bergerak
saat menelan. Seringkali, pembesaran
tiroid hanya dapat dideteksi saat pasien
menelan.
◺ Setiap limfadenopati servikal harus
dicurigai adanya keganasan
◺ Pita suara harus diperiksa pada kasus
adanya suara serak
◺ Pemeriksaan obstruksi dapat dilakukan
pada pasien dengan dispnea dan batuk,
terutama saat beraktivitas
◺ Bisa terdapat deviasi pada trakea atau
melebar ke arah retrosternal
◺ Pada kasus obstruksi bisa ditemukan
adanya pemberton’s sign
37
◺ Pemeriksaan disfungsi tiroid harus
dilakukan untuk melihat apakah ada
gejala hipotiroid seperti kulit pucat,
bicara disartrik, penurunan mental,
penambahan berat badan tanpa
perubahan nafsu makan, intoleransi
dingin, sembelit, hipersomnia, dan
relaksasi yang tertunda pada refleks
tendon dalam.
◺ Ataupun gejala hipertiroid seperti
takikardia, aritmia atrium (ekg,
fibrilasi atrium), diaforesis,
penurunan berat badan tanpa
perubahan nafsu makan, intoleransi
panas, defekasi berlebihan, eritema
palmar, kelopak mata tertinggal,
tremor, dan refleks cepat.
38
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Periksa semua pasien dengan struma Jika TSH rendah, pengukuran tiroksin
untuk mengetahui adanya disfungsi bebas serum (T4 bebas) atau indeks T4
tiroid dengan uji serum tirotropin (TSH). bebas dan triiodotironin total (T3)
Jika TSH tinggi, pertimbangkan digunakan untuk memastikan diagnosis
tiroiditis autoimun kronis (tiroiditis tirotoksikosis.
Hashimoto) atau konsumsi goitrogen,
serta dishormonogenesis pada anak.

39
Pemeriksaan Radiologi
1. Ultrasonografi (USG) 2. CT-Scan
Karakteristik ultrasonik yang Computed tomography (CT) scanning
mencurigakan, termasuk dan magnetic resonance imaging (MRI),
hipoekogenisitas, mikrokalsifikasi, meskipun mahal, sangat baik untuk
makrokalsifikasi, vaskularisasi menilai adanya deviasi/kompresi trakea,
intranodular, dimensi yang lebih tinggi kompresi jalan nafas, dan ekstensi
dari lebar, dan batas kabur, dapat intratoraks ataupun retrosternal dari
memandu dokter tentang nodul mana struma.
yang memerlukan biopsi untuk
keganasan.
40
3. Skintigrafi Tiroid
Skintigrafi tiroid tidak secara rutin
diindikasikan dalam penilaian ukuran
struma kecuali ada kekhawatiran
hemiagenesis tiroid atau penekan TSH
akibat hipertiroidisme. Nodul dengan
temuan samar pada aspirasi jarum tipis
dapat dievaluasi lebih lanjut
menggunakan skintigrafi tiroid.

41
4. Tes Fungsi Paru 5. Fine Needle Aspiration Biopsy
Tes fungsi paru dapat digunakan sebagai (FNAB)
penilaian fungsional dari kompresi FNAB telah menjadi salah satu
trakea. Laringoskopi direk juga dapat pemeriksaan terpenting dalam
menunjukkan kompresi trakea. mengevaluasi massa tiroid dan bisa
dilakukan dengan atau tanpa panduan
USG.

42
◺ Hasil “jinak” terdapat 60-70% dari
FNAB tiroid. Lesi yang paling
umum adalah follicular nodule
(termasuk adenomatoid nodule,
colloid nodule, dan follicular
adenoma). Diagnosis lainnya adalah
lymphocytic (Hashimoto’s)
thyroiditis dan granulomatous
thyroiditis
◺ Hasil dari “atypia of unknown
significance (AUS) atau follicular
lesion of unknown significance
(FLUS)” didapatkan dalam 3-6%
biopsi. Risiko keganasan pada
skenario ini masih sulit untuk
ditentukan, namun diperkirakan
sekitar 10-35% untuk FLUS dan 60-
75% pada AUS.
43
◺ Kategori untuk neoplasma follicular
ditujukan untuk mengidentifikasi
nodul yang bisa jadi follicular
carcinoma. 15-35% pasien pada
kategori ini dibuktikan merupakan
suatu keganasan dan dianjurkan
untuk dilakukan lobektomi
◺ Jika diagnosanya tidak jelas, lesi
dapat dikategorikan sebagai
“suspicious for malignancy”.
Lobectomy atau near-total
thyroidectomy direkomendasikan
pada kasus ini karena lebih dari 60%
ternyata merupakan keganasan.
Risiko keganasan pada lesi ini
dikategorikan sebagai “malignant”
dari FNAB dan merupakan 97%
hingga 99%.
44
Klasifikasi Bethesda untuk sitologi tiroid

45
Diagnosis Banding
◺ Struma non toksik harus dibedakan
dari penyebab struma lainnya.
Masalah terpenting di sini adalah
menyingkirkan keganasan.
◺ Penyebab lain struma yang harus
dibedakan dari struma non toksik
termasuk struma inflamasi
Selain itu berikut ada beberapa contoh
diagnosis banding dari struma non
toksik:
◺ Follicular Thyroid Carcinoma
◺ Hashimoto Thyroiditis
◺ Medullary Thyroid Carcinoma
◺ Papillary Thyroid Carcinoma
◺ Riedel Thyroiditis
◺ Subacute Thyroiditis
◺ Thyroid Lymphoma
◺ Thyroid Nodule
46

Tatalaksana
◺ Terapi dipertimbangkan jika terdapat
pertumbuhan seluruh struma atau
nodul tertentu, terutama jika terdapat
perluasan goiter intratoraks, gejala
kompresi, atau tirotoksikosis.
◺ Terapi yang tersedia saat ini
termasuk tiroidektomi, terapi
yodium radioaktif, dan terapi
levotiroksin.
◺ Terapi yodium radioaktif - Terapi
radioiodine untuk penyakit struma
non toksik, terutama pada pasien
yang lebih tua atau memiliki
kontraindikasi untuk operasi.
◺ Beberapa penelitian telah
menunjukkan penurunan volume
tiroid pada hampir semua pasien
setelah terapi dosis tunggal. Dari
pasien dengan goiter difus non toxic
yang diobati dengan yodium
radioaktif, 90% mengalami
penurunan rata-rata 50-60% volume
goiter setelah 12-18 bulan dengan
penurunan gejala tekan.
47
 ◺ Setelah tiroidektomi subtotal bilateral,
semua pasien memerlukan terapi
penggantian hormon tiroid. Terapi
◺ Tiroidektomi atau operasi
penggantian penuh harus dimulai segera
dekompresi meredakan gejala
setelah operasi, dengan kadar TSH
obstruktif dengan cepat.
diperiksa 3-4 minggu pasca operasi
Kebanyakan goiter intratoraks dapat ◺ Penulis menyimpulkan bahwa, karena
diangkat dari insisi serviks tanpa
fakta bahwa setelah tiroidektomi total
sternotomi. Tiroidektomi subtotal
terdapat penurunan insiden kekambuhan
bilateral telah direkomendasikan
goiter yang memerlukan tiroidektomi
untuk mengurangi risiko
ulang, tiroidektomi total harus
berlanjutnya pertumbuhan goiter.
dipertimbangkan sebagai prosedur
pilihan untuk pasien dengan struma
multinodular non toksik.

48
Prognosis
◺ Struma non toksik merupakan penyakit
jinak yang hanya menyebabkan
gangguan kosmetik. Namun, jika
ukurannya membesar, dapat menekan
trakea, syaraf laryngeal, dan juga
esofagus. Kebanyakan struma jinak
memiliki prognosis yang baik.
◺ Sebagian kecil struma dapat
menyebabkan hipertiroidisme dan
beberapa juga dapat menyebabkan
keganasan, karena itu diperlukan
pengawasan seumur hidup.
◺
◺ Sebagian kecil struma dapat
menyebabkan hipertiroidisme dan
beberapa juga dapat menyebabkan
keganasan, karena itu diperlukan
pengawasan seumur hidup.
◺ Pada orang dengan kompresi, setelah
operasi pengangkatan, penyempitan
trakea akan kembali normal sehingga
terjadi peningkatan fungsi paru
49
Daftar Pustaka
Doherty GM. Doherty G.M.(Ed.),Ed. Gerard M. Doherty. (2014). CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e.
McGraw-Hill.

Sherwood, Lauralee. 2012. Fisiologi Manusia : Dari Sel ke Sistem, Edisi 6. Jakarta : EGC.
Assagaf, S.M, N. Lumintang, H. Lampus. 2015. Gambaran Eutiroid pada Pasien Struma Multinodusa Non Toksik Di
Bagian Bedah RSUP Prof. DR. R. D. Kandou Manado Periode Juli 2012-Juli 2014. Jurnal e-Clinic (eCl), Vol 3(3);
758-762.
Bahn RS, Castro MR. Approach to the patient with nontoxic multinodular goiter. J Clin Endocrinol Metab. 2011 May.
96(5):1202-12.
Knobel M. Etiopathology, clinical features, and treatment of diffuse and multinodular nontoxic goiters. J Endocrinol
Invest. 2015 Sep 21.
Fabrizio Monaco, Classification of Thyroid Diseases: Suggestions for a Revision, The Journal of Clinical Endocrinology
& Metabolism, Volume 88, Issue 4, 1 April 2003, Pages 1428–1432, https://doi.org/10.1210/jc.2002-021260
Alkabban, F. M., B.C Patel. 2020. NonToxic Goiter. StatPearls Publishing. Available on:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482274/ , akses: 3 Jan 2021, 17.20.

Brunicardi, F., et al. (2014) Schwartz's Principles of Surgery. 10th Edition, McGraw-Hill Education, New York
Stephanie L et al. Non Toxic Goiter Clinical Presentation. 2016.
https://emedicine.medscape.com/article/120392-clinical#b5 diakese pada 14 Februari 2020.
TERIMA KASIH