LAPORAN KASUS

1. Identitas pasien

Nama : Tn.Suherman

Umur : 50 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

2. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis

 Keluhan utama: Demam sejak 1 Minggu SMRS

 Riwayat penyakit sekarang:
Os mengalami demam selama 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Demam tersebut naik turun. Saat Os meminum obat penurun panas yang
diberikan saat Os berobat ke dokter praktek demam tersebut turun, tetapi
beberapa saat kemudian Os kembali demam. Demam tersebut disertai
mengigil dan merasa sehat saat berkeringat. Os juga mengaku merasa
mual dan mengalami muntah. Nyeri kepala (+), lemas (+), tidak ada
keluhan batuk dan pilek, BAB dan BAK normal.
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat demam dengan muntah sebelumnya tidak ada. Hipertensi dan
Diabetes melitus disangkal.
 Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan serupa.

1
3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum          : Pasien tampak lemah

Kesadaran                   : Compos Mentis

GCS                            : E4 M6 V5

Vital Sign :

Tekanan Darah   : 110 / 60 mmHg

Nadi                   : 88 x / menit

Respirasi             : 21 x / menit

Suhu                   : 38,9o C

Status Generalis

1. Kulit

 Warna : Kecoklatan
 Pigmentasi : Kulit memiliki pigmentasi
 Jaringan parut : Tidak ada
 Pertumbuhan rambut : Baik, merata
 Suhu : 38,9oC
 Lembab kering : Kulit kering
 Keringat : Umum
 Turgor : Baik
 Ikterus : Tidak ikterus
 Lapisan lemak : Tipis
 Edema : Tidak edema

2
2.      Pemeriksaan Kepala

 Bentuk kepala : Normocephal, simetris

 Rambut           : Warna hitam dan putih, dominan hitam, tidak mudah
dicabut

3.      Pemeriksaan Mata

 Konjungtiva    : Kanan/kiri tidak anemis

 Sklera              : Kanan/kiri tidak ikterik, tidak hiperemis
 Pupil                : Reflek cahaya baik, pupil kanan & kiri isokor,
Diameter ± 3 mm
 Fungsi penglihatan      : Pandangan tidak kabur, mata kanan & kiri dapat
melihat jelas

4.      Pemeriksaan Telinga     : Tidak ada deformitas, fungsi pendengaran baik, tidak
ada sekret

5.      Pemeriksaan Hidung  : Tidak ada deviasi septum, tidak ada napas cuping
hidung, tak ada rinore, tak ada pembesaran konka, fungsi penciuman baik.

6.      Pemeriksaa Mulut dan faring : Bibir tidak sianosis, tepi tidak hiperemis, bibir
tidak kering, lidah tidak kotor, tidak tremor, uvula simetris, tidak ada defiasi,
tidak ada pembesaran tonsil, faring tidak hiperemis.

7.      Pemeriksaan Leher           

o Kelenjar tiroid             : Tidak membesar

o Kelenjar limfonodi      : Tidak membesar, tidak didapatkan nyeri tekan

o JVP                             : 5-2 mmHg

o Kaku kuduk : Tidak kaku kuduk

3
 o Tumor : Tidak tampak massa atau tumor

8.      Pemeriksaan dada

 Bentuk : Simetris kiri dan kanan

 Spider nevi : Tidak ada

9. Paru-paru

 Inspeksi
 Gerakan seirama/simetris
 Dalam pernapasan : Normal
 Jenis pernapasan : Normal
 Kecepatan pernapasan : Normal dan konstan
 Palpasi : Fremitus normal dan simetris
 Perkusi : Sonor kanan dan kiri
 Auskultasi : Vesikuler kiri dan kanan, tidak ada rhonki dan tidak ada wheezing

10. Jantung

      Inspeksi                 : Ictus Cordis tak terlihat

      Palpasi                   : Ictus Cordis teraba

      Perkusi                  : Redup, dengan batas:

                                    Kanan atas      : SIC II linea parasternalis dextra

                                    Kiri atas           : SIC II linea mid clavikularis sinistra

                                    Kanan bawah  : SIC V linea mid clavicula dextra

4
                                    Kiri bawah      : SIC V linea axillaries anterior sinistra

      Auskultasi             : Regular, tidak terdapat bising murmur maupun gallop

11. Pemeriksaan Abdomen

 Inspeksi   : tidak ada distensi, tidak ada sikatrik, tidak ada

massa, tidak ada bekas operasi
 Auskultasi             : peristaltik (+) normal
 Palpasi                   : ada nyeri tekan di kuadran epigastrium, hepar teraba
2 jari dibawah processus Xyfoideus, lien tidak teraba
 Perkusi                  : timpani di semua lapang abdomen
 Auskultasi : Peristaltik normal

12.      Pemeriksaan Ekstremitas

 Superior     : Tak ada deformitas, tak ada jari tabuh, tak ada sianosis, tak
ada pucat ataupun oedem, gerakan keduanya aktif
 Inferior      : tak ada deformitas, tak ada sianosis, tak ada pucat ataupun
oedem, gerakan keduanya aktif

4. Pemeriksaan penunjang

 Pemeriksaan darah rutin

a. WBC : 8,4 103/mm3 (3,5-10)
b. HGB : 12,0 gr/dl (11-16,5)
c. HCT : 36,2 % (35-50)
d. PLT : 346 103/mm3 (150-390)
 Test Widal : Salmonella Typhi Titer O (-) Titer H (-)
 Pemeriksaan Kimia Darah :
Ureum : 16,9 mg/dl (15-39)
Kreatinin : 1,1 mg/dl ( L : 0,9-1,3) ( P : 0,6-1,1 )
5
  Pemeriksaan Elektrolit :
Natrium : 123,84 mmol/L (135-148)
Kalium : 4,26 mmol/L ( 3,5-5,3 )
Klorida : 88,91 mmol/L ( 98-110 )
Calcium : 1,00 mmol/L ( 1,12-1,23)
 Pemeriksaan preparat darah tebal dan tipis : ditemukan Plasmodium Vivax

5. Diagnosis :

Malaria Vivax + Hiponatremia

6. Diferensial Diagnosa:

 DBD
 Demam Tifoid

7. Terapi:

 IVFD NaCl 0,9 % 20 tts/m

 Paracetamol (KP)
 Asam Mefenamat 3x500 mg tab
 Ondansentron 3x1 tab
 Chloroquin 150 mg 1 x 3 tablet
 Primakuin 15 mg 1 x 1 tablet selama 11 hari

8. Prognosis:

Apabila mendapatkan penanganan yang baik, cepat dan tepat maka

prognosisnya baik.