KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN FAKULTAS

KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM/SMF PENYAKIT DALAM
RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
RSP UNHAS Gedung A Lt. 5 Jl. Perintis Kemerdekaan Km 11 Tlp/Fax. (0411) 586533 Tamalanrea - Makassar 90245, Email :
intern.fk.unhas@gmail.com Website : med.unhas.ac.id/interna

STATUS PASIEN

NAMA MAHASISWA : Clara Inri Palumean

STAMBUK : C014202171
PEMBIMBING :
 DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

NAMA PENDERITA : tn.S NO. REKAM MEDIK : 229952

JENIS KELAMIN :L RUMAH SAKIT : Ibnu Sina
TANGGAL LAHIR : 71/01-07-1950 STATUS PASIEN : R. Jalan / R.Inap
ALAMAT : Maros DPJP:dr Sudirman Katu Sp.PD K-PTI
TGL PEMERIKSAAN : 29/03/22 NAMA MPPD :Clara Inri
Palumean

I. ANAMNESIS TERPIMPIN

KELUHAN UTAMA: Luka pada kaki kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien datang dengan keluhan luka kaki kiri yang dirasakan sejak 1 bulan terakhir dan memberat 1 minggu
terkahir. Luka diawali dengan tofus yang telah terbentuk bertahun-tahun. Luka disertai dengan nanah dan
darah dalam 1 minggu terakhir. Pasien mengaku sering membersihkan luka sendiri dengan air hangat dan
garam namun semakin lama semakin parah. Luka dirasakan nyeri dan dirasakan secara terus menerus,
membaik dengan meminum anti nyeri. Pasien mengeluh banyak benjolan pada persendian. Nyeri persendian
saat ini tidak ada, riwayat nyeri sendi ada terutama pada jempol kaki kanan dan kiri. Riwayat demam ada, sakit
kepala dan pusing tidak ada. Batuk, nyeri tenggorokan, sesak nafas tidak ada. Nyeri ulu hati ada, Mual muntah
tidak ada. Nafsu makan pasien berkurang dan namun minum baik. Penurunan berat badan ada. BAB kurang
lancer, BAB terakhir 2 hari yang lalu, konsistensi normal,warna coklat. riwayat BAB hitam encer ada 2 bulan
yang lalu. BAK lancar, warna kuning,riwayat kencing berpasir tidak ada.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
 Keluhan yang sama pernah dirasakan pada kaki kanan kurang lebih 5 tahun yang lalu, riwayat
pengobatan luka di pkm.
 Riwayat penyakit Asam urat ada sejak 10 tahun yang lalu dan mengkonsumsi Allupurinol 100 mg
namun tidak rutin.
 Riwayat batu ginjal ada
 Riwayat transfusi 2 kantong darah merah.
 Riwayat ht tidak ada
 Riwayat dm tidak ada
 Riwayat pengobatan OAT tidak ada
 Riwayat keganasan tidak ada
 Riwayat penyakit hati tidak ada
 Riwayat konsumsi alkohol dan merokok tidak ada
RIWAYAT KELUARGA DAN PSIKOSOSIAL:
 Pasien saat ini tidak bekerja
 riwayat makan makanan tinggi lemak dan konsumsi daging berlebih ada
 Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama dengan pasien tidak ada
 Riwayat konsumsi paracetamol dan asam mefenamat ada
II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Sakit Ringan / Sakit Sedang / Sakit Berat Gizi

Kurang / Cukup / Baik
Kesadaran: Compos Mentis /GCS: E4M5V6
BB:55 TB:170 IMT:
Tanda Vital :

Tensi :140/80 mmHg

Nadi : 70 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit Tipe : Vesikuler
Suhu : 37oC
VAS :5/10

Kepala : Ekspresi : lemah, lesu Deformitas : tidak ada

Simetris Muka : simetris Rambut : hitam, sulit dicabut

Mata : Eksoftalmus/ Enoptalmus : tidak ada Gerakan : normal, mengikuti gerakan

Kelopak Mata : normal, tidak ada edem
Konjungtiva : Anemi + Kornea : jernih
Sklera : Ikterus + / - Pupil : isokor
Telinga : sekret tidak ada

Hidung : Pendarahan - Sekret : -

Mulut : Bibir : tidak pucat Tonsil : tidak ada pembesaran

Gigi Geligi : tidak lengkap Farings : tidak hiperemis
Gusi : tidak ada perdarahan Lidah : tidak atrofi papil lidah, ada
lidah kotor

Leher : Kelenjar Getah Bening : Normal, tidak ada perbesaran

Kelenjar Gondok : Normal, tidak ada perbedaran
Pembuluh Darah : Normal, tidak ada dilatasi
Kaku Kuduk : Negatif
Dada :
Inspeksi : Simetris, pengembangan dada normal
Bentuk : Dalam batas normal
Pembuluh Darah : Normal tidak ada pelebaran
Buah Dada : Dalam batas normal
Sela Iga : Tidak Ada retraksi
Lain-lain :..........................................................

Paru :

- Inspeksi : Dalam batas normal

- Palpasi Fremitus Raba : Normal, tidak ada perubahan
Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri tekan
 - Perkusi Paru Kiri : Normal, sonor
Paru Kanan : Normal, sonor
Batas Paru-Paru : Normal, ICS 6 linea midclavicularis dextra
Batas Paru Belakang Kanan : Normal, ICS 5 dextra
Batas Paru Belakang Kiri : Normal, ICS 11 sinistra
- Auskultasi : bunyi navas vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada

Jantung :
- Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
- Perkusi : Batas Jantung dalam batas normal
- Auskultasi : BJ I/ II : Murni reguler
Bunyi Tambahan : Tidak ada murmur

Perut :
- Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas

- Palpasi
Hati : Tidak ada pembesaran
Limpa : Tidak ada pembesaran
Ginjal : Tidak ada nyeri ketuk costo vertebra
Lain-lain : Nyeri tekan epigastrium
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Peristaltik ada kesan normal

Ekstremitas :
 tampak ulkus pada digiti 1 pedis sinistra ukuran 5x5 cm, pus +, darah +, bengkak +, hiperemis
+, ROM terbatas.
 Multiple Tophi ada di MTP 1 bilateral, MTP 5 dextra, dorsum pedis dextra et sinistra, genu
bilateral, dan PIP phalanx 2 manus dextra.
 Pitting edema tidak ada
 Akral hangat, CRT < 2 detik.
 III. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Pemeriksaan Laboratorium (23 Mei 2021)
• WBC : 24,5 (103/ uL) (4.0 - 9.0)
• NE : 22,5 (103/ uL) (1.1 – 7.0)
• LY : 1,1 (103/ uL) (0.7 – 5.1)
• HGB : 8,7 (g/dL) (12.0 – 18.0)
• HCT : 27,7 (%) (33.5 – 52.0)
• PLT : 435 (103/ uL) (150 – 350)
• MCH : 28,9 (27-32)
• MCV : 93,8 (80-96)
• Ureum :1,8
• Kreatinin :2,4
• eGFR : 28
• SGOT :13
• SGPT :12
• Asam urat : 3,9
Pemeriksaan Thorax
Foto torax AP
Dalam batas normal
IV. RESUME :
Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kiri yang dirasakan sejak 1 bulan terakhir dan
memberat 1 minggu terkahir. Luka diawali dengan tofus. Luka disertai dengan nanah dan darah
dalam 1 minggu terakhir. Nyeri pada luka ada. demam yang naik turun ada. Nyeri ulu hati ada.
Riwayat makan makanan tinggi lemak dan konsumsi daging berlebih ada. Penurunan berat badan
ada. Riwayat BAB hitam pada 2 bulan yang lalu ada. Tanda vital didapatkan tekanan darah 140/80
(hipertensi grade 1-JNC 7). Pada pemfis didapatkan konjungtiva anemis. Pada abdomen didapatkan
nyeri tekan epigastrium. Pada ektremitas didapatkan multiple tophi dan luka pada digiti 1 pedis
sinistra dosertai pus dan darah. Pada pemeriksaan lab didapatkan leukositosis (24,5) dengan netrofil
yang dominanan. Anemia normositik normokrom dengan HB 8,7 ; MCH 28,9 ; MCV 93,8. Peningkatan
ureum kreatinin ada Ureum 1,8 ; Kreatinin 2,4, eGFR 28. Kadar asam urat rendah Asam urat 3,9
V. DAFTAR MASALAH DAN PENGKAJIAN
1. Masalah: ulkus pedis mtp 1 sinistra dengan infeksi.
Diagnosis diferensial:
Pengkajian :
Dipikirkan atas dasar luka bernanah pada ibu jari kaki kiri. Nyeri ada, riwayat demam hilang
timbul. Pada pemerikasaan fisik didapatkan luka pada digiti 1 pedis sinistra disertai pus dan
darah. Pada pemeriksaan LAB leukositosis ada (24,5)

2. Masalah: gout kronis dengan multiple tofus

Pengkajian:
Dipikirkan atas dasar adanya riwayat nyeri sendi dan didiagnosis hiperurisemia yang kronik dan
riwayat mengkonsumsi allpurinol. Riwayat sering mengkonsumsi makanan berlemak dan daging.
Pada pemfis didapatkan multiple tofus.

3. Masalah: Chronic Kidney Disease stadium 4

Diagnosis diferensial: AKI et causa post renal ( Obstruktif)
Pengkajian:
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas,riwayat batu ginjal dan Anemia normositik
normokrom (suspek anemia renal). Pasien juga riwayat mengkonsumsi anti nyeri yang lama.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan fungsi ginjal  ureum (1,8) dan
kreatinin(2,4), dan GFR (28).

4. Masalah: Hipertensi grade 1

Pengkajian:
Dipikirkan atas dasar tekanan darah 140/90 mmHg.

5. Masalah: gastropati nsaid

Pengkajian:
Dipikirkan atas dasar adanya nyeri pada ulu hati, dengan riwayat mengkomsumsi anti nyeri yang
lama. Pasien juga memiliki riwayat melena.

6. Masalah: Anemia normositik normokrom (Anemia renal)

Diagnosis diferensial: Anemia penyakit kronik atau anemia perdarahan ( GIT bleeding)
Pengkajian:
Dipikirkan atas dasar keluhan lemas, riwayat melena dan penyakit gout yang kronis .Pada
pemfis disapatkan konjungtiva anemis, Riwayat hiperurisemia ada. Pada pemeriksaan lab
didapatkan
• HGB : 8,7 (g/dL) (12.0 – 18.0)
• MCH : 28,9 (27-32)
• MCV : 93,8 (80-96)
• GFR : 28

VI. PLANNING
Terapi:
1. Masalah: ulkus dengan infeksi tofus
Konsul bedah-> rawat luka dan debridement jika diperlukan
Kultur darah, pus, dan sensitifitas antibiotik
Ceftriaxon 2gr/24 jam/iv
Metronidazole 500 mg/8 jam/oral
 Celecoxib 200 mg/12 jam/oral
2. Masalah: Chronic Kidney Disease
Diet rendah protein 0,6-0,8
Batasi konsumsi cairan
Diet rendah purin, fosfat, kalium
Diet rendah NA <2,6 g
Infus Nacl 0,9%
Nefrosteril 250cc/24 jam/IV
3. Masalah: gout kronik
Allupurinol 100 mg/ 24 jam/oral
Diet rendah purin.
4. Masalah: Anemia Renal
Evaluasi anemia dan transfuse jika Hb<7
5. Masalah: Hipertensi Grade 1
Diet rendah garam dan Diet DASH
Captopril 25 mg/ 12 jam/ oral
6. Masalah Gastropati nsaid
Mengganti jenis NSAID yang digunakan.
Omeprazole 40 mg/ 12 jam/ iv

Rencana Pemeriksaan:
 Periksa GDS,
 Foto pedis dan usg.
 Aspirasi Cairan sendi
 Retikulosit, apusan darah tepi dan profil besi.
 Urinalisa
 Endoskopi
 Kultur darah, pus dan Uji sensitivitas antibiotik

Plan monitoring
 Kontrol Ur dan Cr pada 48 jam.

VII. PROGNOSIS
Ad Functionam : dubia et malam
Ad Sanationam : dubia et malam
Ad Vitam : dubia et malam

Makassar, .............................. 20...

Dibuat oleh, Diperiksa dan disetujui oleh,

( _) ( _)