KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM/SMF
PENYAKIT DALAM RSUP Dr. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR
RSP UNHAS Gedung A Lt. 5 Jl. Perintis Kemerdekaan Km 11 Tlp/Fax. (0411) 586533 Tamalanrea - Makassar 90245, Email :
intern.fk.unhas@gmail.com Website : med.unhas.ac.id/interna

STATUS PASIEN

NAMA MAHASISWA :
Dwi Novyana
Faulia

STAMBUK : C014212207
PEMBIMBING : dr. Endy Adnan, S.PD, Ph.D, K-R
 DEPARTEMEN ILMU
PENYAKIT DALAM
FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS
HASANUDDIN
MAKASSAR

CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

NAMA PENDERITA : Ny. W NO. REKAM MEDIK : 092266

JENIS KELAMIN : Perempuan RUMAH SAKIT : RS TC
TANGGAL LAHIR : 05/04/1993 STATUS PASIEN : R. Jalan / R.Inap
ALAMAT : Jl. AR Rachman Hakim no.3 DOKTER YANG MEMERIKSA : Dr.dr.Erwin Ari
TGL PEMERIKSAAN : 31/05/2022 Sp.PD(K)
NAMA MPPD : DwiNovyana

I. ANAMNESIS TERPIMPIN

KELUHAN UTAMA:

Demam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

• Pasien datang dengan keluhan demam sejak tiga hari lalu, masuk RS 2 hari yang lalu,
dengan demam dirasakan terus menerus tidak turun dengan meminum obat pereda
demam (sanmol), demam disertai menggigil yang parah terutama saat pertama MRS.
Mual ada sejak demam dan tidak diperberat dengan makan, kini telah membaik,
muntah tm ada namun saat pertamakali masuk pasien memuntahkan makanannya,
tidak pernah memuntahkan darah. Ada sakit kepala yang muncul bersamaan dengan
demamnya, sakit kepala di seluruh kepala sekarang telah membaik, sakit kepala
seperti ditusuk-tusuk.
Batuk ada sedikit-sedikit saat masuk Rumah sakit, sekarang tidak ada. pilek tidak ada,
sesak tidak ada, nyeri tenggorokan tidak ada, nyeri menelan ada. Mengeluh perdarahan
pada gusi sejak 3 hari yang lalu walaupun tidak sedang sikat gigi.
Sakit perut tidak ada saat ini, namun sebelumnya ada saat sakit demam beberapa bulan
lalu ada nyeri perut. Terdapat sakit di bagian belakang tengah, , nyeri tidak menjalar
Pegal-pegal di seluruh tubuh, timbul bersamaan dengan demam. Nafsu makan baik,
 penurunan BB tidak ada. BAB encer sejam 3 hari yang lalu, seperti ampas feses dan
cairan, tidak berdarah, warna coklat, terakhir 1 hari yang lalu, BAK frekuensi normal,
kencing jernih-kuning, tidak berdarah, tidak nyeri saat kencing, volume kencing
normal.

RIWAYAT PENGOBATAN
• Riwayat konsumsi Parasetamol untuk meredakan demam

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

• Riwayat diabetes melitus tidak ada
• Riwayat hipertensi tidak ada
• Riwayat penyakit jantung tidak ada

RIWAYAT KELUARGA DAN PSIKOSOSIAL:

 Riwayat saudara DBD (dengan berak darah) bulan lalu
 Riwayat keluarga tidak ada DM, Hipertensi, dan Penyakit jantung
 Tidak ada Riwayat perjalanan jauh ke luar daerah
 Tidak ada Riwayat suka jajan di luar untuk makan, dan nongkrong di malam hari.
 Tidak merokok dan tidak minum minuman keras
II.PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Sakit Ringan / Sakit Sedang / Sakit Berat Gizi

Kurang / Cukup / Baik
Kesadaran: Compos Mentis /GCS: E4M5V6
BB : 69 kg TB : 168 cm IMT : 22,6 (normal)
Tanda Vital :
Tensi :120/70 mmHg
Nadi : 85 kali/menit
Pernapasan : 24 kali/menit Tipe : torako-
Suhu : 37.9oC abdominal

VAS 3

Kepala : Ekspresi : normal Deformitas : tidak ada

Simetris Muka : simetris Rambut : hitam, sulit dicabut

Mata : Eksoftalmus/ Enoptalmus : tidak ada Gerakan : normal, mengikuti gerakan

Tekanan Bola Mata : DBN bilateral
Kelopak Mata : normal, tidak ada edem
Konjungtiva : tidak Anemis Kornea : jernih
Sklera : tidak ikterus Pupil :isokor
 Telinga : Tophi tidak ada
Nyeri Tekan di prosesus Mastoideus tidak ada

Hidung : Pendarahan tidak ada Sekret : tidak ada

Mulut : Bibir : pucat, kering Tonsil : tidak ada pembesaran

Gigi Geligi : lengkap Farings : tidak hiperemis
Gusi : ada perdarahan Lidah : tidak ada lidah kotor

Leher : Kelenjar Getah Bening : tidak ada perbesaran

Kelenjar Gondok : Normal, tidak ada
perbesaran DVS : R+5 cm
Pembuluh Darah : Normal, tidak
ada dilatasi Kaku Kuduk : Negatif
Lain-lain :-

Dada :
Inspeksi : Simetris, pengembangan dada normal
Bentuk : Dalam batas
normal Pembuluh Darah : Normal
tidak ada pelebaran Buah Dada :
Dalam batas normal
Sela Iga : Tidak ada retraksi

Paru :

- Inspeksi : Dalam batas normal

- Palpasi Fremitus Raba : Normal, tidak ada perubahan
Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri tekan
 - Perkusi Paru Kiri : Normal, sonor
Paru Kanan : Normal, sonor
Batas Paru-Paru : Normal, ICS 6 linea midclavicularis
dextra
Batas Paru Belakang Kanan : Normal, ICS 10 dextra
Batas Paru Belakang Kiri : Normal, ICS 11 sinistra
- Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung :
- Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
- Perkusi : Batas Jantung dalam batas normal
- Auskultasi : BJ I/ II : Murni reguler
Bunyi Tambahan : Tidak ada murmur

Perut :
- Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas

- Palpasi
Hati : Tidak ada pembesaran
Limpa : Tidak ada pembesaran
Ginjal : tidak ada nyeri ketuk costo vertebra
Lain-lain : Tidak ada nyeri epigastrium,

- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Peristaltik ada kesan normal

Alat Kelamin : Normal

Anus dan Rektum : Dalam batas normal
Punggung
- Palpasi : Normal, tidak ada nyeri tekan
- Nyeri Ketok :tidak ada nyeri ketok bagian vertebra torakal 12 - lumbalis 1
 - Auskultasi : Normal
- Gerakan : Normal

Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, CRT <2 detik.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

10/03 11/03 Rujukan
WBC 14.2 (103/uL) 4.0 – 9.0
NE 86.4 1.1 – 7.0
LY 6.5 0.7 – 5.1
MO 0.9 0.0 – 0.9
EO 0.5 0.0 – 0.9
BA 0.4 0.0 – 0.2
RBC 4.76 3.76 – 5.70
PLT 289 150 – 350
HGB 13.5 (g/dL) 12.0 – 18.0
HCT 43.8 % 33.5 – 52.0
MCH 29.0 28.0 – 32.0
MCV 92.0 82.0 – 92.0
HbA1c 4–6
GDS 123 70 – 140
GDP - 70 – 110
SGOT 11 10 – 37
SGPT 11 10-14
UREA UV 23 15-40
CREATININ 1.5 0.5-1.3

CXR :
Kesan : dalam batas normal

- Tes Tubex = Negatif

- NS1 ANTI DENGUE = +
- Anti Dengue IGM = +
- Anti Dengue IGG = -
- Tes Rumplee Leede = +
IV. RESUME :

NY W , 29 tahun. Perempuan. Datang dengan febris sejak tiga lalu, masuk RS 2 hari
yang lalu, dengan suhu yang tinggi dirasakan terus menerus tidak turun dengan meminum
obat pereda demam (sanmol), disertai menggigil yang parah terutama saat pertama masuk
Rumah sakit dan Vomiting dan Nausea ada. Ada cephalgia. Sakit perut tidak ada , Riwayat
sakit perut sebelumnya ada. Myalgia ada. Riwayat keluarga DBD ada . Pada pemeriksaan
fisik didapatkan TD : 120/70, N : 85x/menit, P : 24 x/menit, S : 37.9ºC. VAS 3, Perdarahan Gusi
Spontan ada. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC 14.2, HB : 13.5. NS1 ANTI
DENGUE = +, IG M anti Dengue : + . Tes Rumple Leede : +
V. DAFTAR MASALAH DAN PENGKAJIAN

1. Masalah: DBD Grade 2

Diagnosis diferensial:
Pengkajian:
NY W , 29 tahun. Perempuan. Datang dengan febris sejak tiga lalu, masuk RS 2 hari yang
lalu, dengan suhu yang tinggi dirasakan terus menerus tidak turun dengan meminum obat
pereda demam (sanmol), disertai menggigil yang parah terutama saat pertama masuk Rumah
sakit dan Vomiting dan Nausea ada. Ada cephalgia. Sakit perut tidak ada , Riwayat sakit
perut sebelumnya ada. Myalgia ada. Riwayat keluarga DBD ada . Pada pemeriksaan fisik
didapatkan TD : 120/70, N : 85x/menit, P : 24 x/menit, S : 37.9ºC. VAS 3, Perdarahan Gusi
Spontan ada. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC 14.2, HB : 13.5. NS1 ANTI
DENGUE = +, IG M anti Dengue : + . Tes Rumple Leede : +
 2. Masalah:
Diagnosis diferensial:
Pengkajian :

3. Masalah:
Diagnosis diferensial:
Pengkajian:

VI. PLANNING
Farmako Terapi :
• NaCl 0.9% 28tpm
• Paracetamol 500 mg/8jam/oral
• Ondansentron IV
• Ranitidin 1 amp/iv

Edukasi :
• Tirah Baring
• Menjaga kebersihan peroral
• Menjaga hygine lingkungan

Monitoring :
- TTV
Tes Lab:
- Foto Abdomen
- -Apusan darah tebal dan tipis
- Urinalisis
VII. PROGNOSIS
Ad Functionam : Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Vitam : Bonam

Makassar, ......11 - JUNI........................ 2022

Dibuat oleh, Diperiksa dan disetujui oleh,

(DWI NOVYANA FAULIA) ( _)