DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS BOSOWA
ANGKATAN 2016

OPERAN RSUD DR.

PALALOI MAROS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BOSOWA MAKASSAR
ANGKATAN 2016
RUANGAN CEMPAKA
Lokasi : lantai 2, diatas IGD Kebidanan
Tugas :
1. DPJP dr. Fitriya Idrus, M. Kes, Sp. A dan dr. Nur Ayu
Lestari, Sp. A, M. Biomed hanya BAYI LAHIR SECTIO
CAESAREA (pasien bayi lahir normal/spontan tidak
kita follow up)
2. Isi status pasien (hanya status bayi, bukan status
ibu. Di status ibu hanya mengisi jawaban konsul)
3. Melapor SOAPE hanya PASIEN PATOLOGIS
 PERAWATAN CEMPAKA
PASIEN BARU YANG DIISI :
1. Ringkasan Masuk dan keluar PASIEN FOLLOW UP YANG DIISI:
2. Resume medis halaman 1 1. Lembar integrasi (SOAPE)
3. Resume medis halaman 2 (Diet)
4. Pengkajian awal rawat inap
medis bayi baru lahir
5. Lembar ballard score
6. Lembar integrasi (SOAPE)
7. Lembar edukasi halaman 1 dan 2
8. Lembar balasan konsultasi (RM
IBU)
JANGAN LUPA STEMPEL
 PERAWATAN CEMPAKA

DR. FITRIYA IDRUS SP.A DR. NUR AYU LESTARI

M.KES M.BIOMED SP.A
DIHARAPKAN MENGISI TIDAK MENGISI BAGIAN SETIAP
SEMUA DALAM DAFTAR, TINDAKAN/OPERASI SERTA
TANPA TERKECUALI. BAGIAN PLANING DI LEMBAR
INTEGRASI.
Catatan :
● Kalau dr.fitriya kadang jarang visite ke cempaka,
kecuali hari pertama bayi baru lahir dan bayi
patologis/ada keluhan (misalnya, omfalitis). Jadi
wajib melapor hasil follow up sebelum dr fitriya
visite
● Sebelum pasien pulang, wajib cek kembali status
pasien, jangan sampai ada yg kosong dari ringkasan
masuk-lembar edukasi
● SEMUA DATA TIDAK BOLEH DITULIS SINGKAT
 RINGKASAN MASUK
DAN KELUAR
YANG WAJIB DIISI :
1. Identitas pasien (nama, tgl lahir, tgl masuk, No.
RM, ruangan, jam masuk)
2. Diagnosis masuk → BAYI CUKUP
BULAN/SESUAI MASA KEHAMILAN/SECTION
CAESAREA
3. Diagnosis Utama/Akhir → BAYI CUKUP
BULAN/SESUAI MASA KEHAMILAN/SECTION
CAESAREA
4. Tindakan/operasi → sesuai lembaran dari IGD
kebidanan
5. Stempel nama dokter

Catatan :
x x
● Sesuaikan sama data dari obgyn untuk
diagnosisnya
● Tanda (x) jangan diisi
● Jangan lupa stempel
 RESUME MEDIS
HALAMAN 1
YANG WAJIB DIISI :
1. Identitas pasien (nama, tgl lahir, tgl
masuk, No. RM, ruangan, jenis
kelamin bayi)
2. Ringkasan riwayat penyakit
3. Pemeriksaan fisis
4. Pemeriksaan penunjang
5. Pengobatan

Catatan :
● Sesuaikan sama data dari IGD
kebidanan
● Tanda (x) jangan diisi x x
 RESUME MEDIS
HALAMAN 2

YANG WAJIB DIISI :

1. Identitas pasien (nama dan No. RM)
2. Laboratorium (jika ada)
3. Diet → ASI/SUSU FORMULA
4. Anjuran dan edukasi
5. Stempel nama dokter

Catatan :
● Sesuaikan sama data dari IGD
kebidanan
● Jangan lupa stempel
 PENGKAJIAN AWAL
RAWAT INAP MEDIS BAYI
BARU LAHIR

YANG WAJIB DIISI :

1. Identitas pasien (nama ibu dan
ayah, No. RM, ruangan)
2. Data sesuai pemeriksaan fisis
bayi
3. Stempel nama dokter

Catatan :
● Jangan lupa stempel
 LEMBAR
BALLARD SCORE

YANG WAJIB DIISI :

1. Total dari ballard skor
(disesuaikan usia kehamilan)
 LEMBAR INTEGRASI
(SOAPE) PASIEN BARU
HALAMAN 1
YANG WAJIB DIISI :
1. Identitas pasien (nama, tgl lahir, No.
RM, ruangan)
2. Data sesuai format “SOAPE”
(anamnesis, TTV, apgar score, ballard
score, pemeriksaan fisis head to toe)

Catatan :
● Jangan lupa stempel
● Asupan gizi/makanan tergantung
instruksi dokter
 LEMBAR INTEGRASI
(SOAPE) PASIEN BARU
HALAMAN 2
YANG WAJIB DIISI :
1. Identitas pasien (nama, tgl lahir, No.
RM, ruangan)
2. Data sesuai format “SOAPE”
(anamnesis, TTV, apgar score, ballard
score, pemeriksaan fisis head to toe)

Catatan :
● Jangan lupa stempel
● Asupan gizi/makanan tergantung
instruksi dokter
 LEMBAR INTEGRASI
(SOAPE) FOLLOW UP

YANG WAJIB DIISI :

1. Identitas pasien (nama, tgl lahir, No.
RM, ruangan)
2. Data sesuai format “SOAPE”
(anamnesis, TTV, apgar score, ballard
score, pemeriksaan fisis head to toe)

Catatan :
● Jangan lupa stempel
● Asupan gizi/makanan tergantung
instruksi dokter
LEMBAR EDUKASI HAL 1

YANG WAJIB DIISI :

1. Identitas pasien (nama, tgl lahir, No.
RM, ruangan)
2. Nomor 1 diagnosa dan penyakit

Catatan :
● Jangan lupa stempel pada bagian
nama edukator.
LEMBAR EDUKASI HAL 2

YANG WAJIB DIISI :

1. Identitas pasien (nama, tgl lahir, No.
RM, ruangan)
2. Edukasi sesuai instruksi dokter

Catatan :
● Jangan lupa stempel
BALASAN KONSULTASI

BERADA DI REKAM MEDIS IBU

YANG WAJIB DIISI :
1. Identitas ibu pasien (nama, tgl lahir,
No. RM, ruangan)
2. Nomor 1 diagnosa dan penyakit

Catatan :
● Jangan lupa stempel pada bagian
dokter konsulen
RUANGAN SERUNI
DAN TULIP
Tugas :
1. Sebelum terima pasien, pastikan pasien di tangani
oleh DPJP dr. Fitriya Idrus, M. Kes, Sp. A dan dr. Nur
Ayu Lestari, Sp. A, M. Biomed (pasien bedah tidak
kita follow up)
2. Follow up pasien jam 07.00 WITA dan semua rekam
medis harus sudah terisi sebelum dokter visite
3. WAJIB dampingi dokter saat visite pasien yang di
follow up
4. SEMUA DATA PASIEN TIDAK BOLEH DISINGKAT
 PERAWATAN SERUNI DAN TULIP
PASIEN BARU YANG DIISI : PASIEN FOLLOW UP YANG DIISI:
1. Ringkasan Masuk dan keluar 1. Lembar integrasi (SOAPE)
2. Resume medis halaman 1
3. Resume medis halaman 2 (Diet)
4. Skrining perkembangan
5. Skrining perkembangan < 6 tahun (HANYA
JIKA PASIEN < 6 THN)
6. Denver (HANYA JIKA PASIEN < 6 THN)
7. Pengkajian awal rawat inap medis anak
8. Lembar integrasi (SOAPE)
9. Lembar edukasi halaman 1 dan 2

JANGAN LUPA STEMPEL

 PERAWATAN SERUNI DAN TULIP

DR. FITRIYA IDRUS SP.A DR. NUR AYU LESTARI

M.KES M.BIOMED SP.A
DIHARAPKAN MENGISI TIDAK MENGISI BAGIAN SETIAP
SEMUA DALAM DAFTAR, TINDAKAN/OPERASI SERTA
TANPA TERKECUALI. BAGIAN PLANING DI LEMBAR
INTEGRASI.
 RINGKASAN MASUK
DAN KELUAR

YANG WAJIB DIISI :

1. Identitas pasien (nama, tgl lahir, tgl
masuk, No. RM, ruangan, jam masuk)
2. Tindakan/operasi → sesuaikan data
dari IGD
3. Stempel nama dokter

Catatan :
● Tanda (x) jangan diisi xx xx
● Jangan lupa stempel
 RESUME MEDIS
HALAMAN 1

YANG WAJIB DIISI :

1. Identitas pasien (nama, tgl lahir, tgl masuk,
No. RM, ruangan, jenis kelamin anak)
2. Ringkasan riwayat penyakit
3. Pemeriksaan fisis
4. Pemeriksaan penunjang (lab/radio) →
jangan lupa cantumkan tanggalnya
5. Pengobatan
6. Tindakan/operasi

Catatan :
● Sesuaikan sama data dari IGD
● Tanda (x) jangan diisi

xx xx
 RESUME MEDIS
HALAMAN 2

YANG WAJIB DIISI :

1. Identitas pasien (nama dan No. RM)
2. Laboratorium (jika ada)
3. Diet → sesuai intruksi dokter
4. Anjuran dan edukasi → sesuai
intruksi dokter
5. Stempel nama dokter

Catatan :
● Data sesuai klinis pasien
● Jangan lupa stempel
 SKRINING
PERKEMBANGAN

YANG WAJIB DIISI :

1. Identitas pasien
2. Keluhan utama, riwayat penyakit, dan
pemeriksaan fisis data dari IGD
3. BB dan TB diukur saat pertama kali
terima pasien
4. Status gizi hanya interpretasi dari
BB/TB, TB/U, dan BB/U
5. Stempel nama dokter

Catatan :
● Jangan lupa stempel
 SKRINING
PERKEMBANGAN
< 6 TAHUN

YANG WAJIB DIISI JIKA USIA < 6

TAHUN :
1. Identitas pasien
2. Keluhan utama, riwayat penyakit, dan
pemeriksaan fisis data dari IGD
3. Interpretasi : sesuai usia

Catatan :
● Jangan lupa stempel
 SKRINING
PERKEMBANGAN
< 6 TAHUN

YANG WAJIB DIISI JIKA USIA < 6

TAHUN :
1. Identitas pasien
2. Di garis sesuai usia (bulan)
3. Interpretasi : sesuai usia
 PENGKAJIAN AWAL
RAWAT INAP MEDIS ANAK
HALAMAN 1
YANG WAJIB DIISI :
1. Identitas pasien
2. Data sesuai anamnesis dan
pemeriksaan fisis saat pasien
diterima

x
x
Catatan :
● Anamnesis di uraikan, tidak pakai
simbol (+/-) tapi ada/tidak ada
● Tanda (x) jangan diisi
 PENGKAJIAN AWAL
RAWAT INAP MEDIS ANAK
HALAMAN 2

YANG WAJIB DIISI :

1. Identitas pasien
2. Data sesuai anamnesis dan
pemeriksaan fisis saat pasien
diterima

Catatan :
● Anamnesis di uraikan, tidak pakai
simbol (+/-) tapi ada/tidak ada
 LEMBAR INTEGRASI
(SOAPE) PASIEN BARU
HALAMAN 1

YANG WAJIB DIISI :

1. Identitas pasien (nama, tgl lahir, No. RM, ruangan)
2. Isi tanggal saat diterima dan profesi “dokter anak”
3. Data sesuai format “SOAPE” (anamnesis, TTV,
pemeriksaan fisis head to toe, hasil lab/radiologi)
4. A/ dikosongkan jika pasbar → disi dokter
5. P/ sesuai data IGD dan instruksi dokter

Catatan :
● Pengobatan yang dilanjut/dihentikan lihat di
“buku injeksi” punya perawat
● Jangan lupa stempel X
 LEMBAR INTEGRASI
(SOAPE) PASIEN BARU
HALAMAN 2

YANG WAJIB DIISI :

1. Identitas pasien (nama, tgl lahir, No. RM, ruangan)
2. Isi tanggal saat diterima dan profesi “dokter anak”
3. Data sesuai format “SOAPE” (anamnesis, TTV,
pemeriksaan fisis head to toe, hasil lab/radio)
4. A/ dikosongkan jika pasbar → disi dokter
5. P/ sesuai data IGD dan instruksi dokter

Catatan :
● Pengobatan yang dilanjut/dihentikan lihat di
“buku injeksi” punya perawat
● Jangan lupa stempel X
 LEMBAR INTEGRASI
(SOAPE) FOLLOW UP

YANG WAJIB DIISI :

1. Identitas pasien (nama, tgl lahir, No. RM, ruangan)
2. Isi tanggal saat diterima dan profesi “dokter anak”
3. Data sesuai format “SOAPE” (anamnesis, TTV,
pemeriksaan fisis head to toe)
4. A/ mengikuti follow up sebelumnya
5. P/ sesuai data sebelumnya dan instruksi dokter

Catatan :
● Pengobatan yang dilanjut/dihentikan lihat di
“buku injeksi” punya perawat
● Jangan lupa stempel
● Hasil lab/radiologi sudah tidak dicantumkan
kecuali ada hasil pemeriksaan penunjang yang X
baru
LEMBAR EDUKASI HAL 1

YANG WAJIB DIISI :

1. Identitas pasien (nama, tgl lahir, No.
RM, ruangan)
2. Nomor 1 diagnosa dan penyakit

Catatan :
● Jangan lupa stempel pada bagian
nama edukator.
LEMBAR EDUKASI HAL 2

YANG WAJIB DIISI :

1. Identitas pasien (nama, tgl lahir, No.
RM, ruangan)
2. Edukasi sesuai instruksi dokter

Catatan :
● Jangan lupa stempel
POLIKLINIK ANAK
Tugas :
● Hanya Senin – Kamis, jam 10.00 – selesai
● Terima RM, ukur BB dan TB sebelum di periksa sama
dokter. Alat ukurnya ada di luar
● Panggil pasien untuk masuk
● Isi buku coass di meja perawat untuk unibos pakai
foto 3x4
● Bawa alat TTV, bawa growth chart
NICU
Koas Bosowa sekarang sudah bisa masuk NICU
1. Kalau masuk NICU harus dilepas sepatu, nanti simpan sepatunya di
rak sepatu di dalam NICU dekat pintu
2. Kemudian melapor sama kepala ruangan atau kalau belum datang
kepala ruangan melapor di perawat yang bertugas “ saya dari Koas
Bosowa yang bertugas di NICU”.
3. Jam 07.00 follow up pasien kemuadian isi di lembar kuning integrasi
(SOAP) untuk planningnya janganmi dulu isi untuk awal2 karena
diisi itu dengan perhitungan cairan.
4. Di NICU itu TTV (Nadi, Pernapasan, Suhu, dan SpO2) per 3 jam dari
jam 09.00, 12.00, dan jam 15.00, kalau sudah di TTV catat di buku
TTV warna hijau.
5. Untuk Pasbar yang harus dilakukan, lakukan TTV, Down score,
Ballard score dan pemfis head to toe dan catat terlebih dahulu di
catatan masing-masing, nanti dilaporkan ke kakak perawat.
6. Bisa tanya2 kakak perawat untuk minta diajar lakukan tindakan dan
perhitungan cairan
Catatan :
Untuk Dr. Ayu jangan isi bagian planning karena biasanya dokter
langsung yang isi
RUANG BEDAH (SC)
Dimeja perawat ruangan
cempaka usahakan menulis
dikertas dan ditempelkan
dengan format tersebut, agar
jika ada pasien SC segera
dihubungi!
YANG PERLU DIPERSIAPKAN:
1. Pakaian steril 1 pasang (baju dan celana
scrub)
2. Sendal jepit steril
3. Headcap dan handscoon (minta diruang OK)
YANG DILAKUKAN
1. Ganti baju dan pakai sendal steril diruangan ganti OKB,
untuk perempuan muslim jilbab dimasukkan kedalam baju
(karena tidak steril)
2. Ikuti bidan yang bertanggung jawab terhadap proses SC
3. Yang mengikuti SC akan bertanggung jawab terhadap bayi
tersebut sampai akhir (pulang)
4. Silahkan masuk ke ruangan OKB dengan menjaga sopan
santun serta tidak menggangu proses pembedahan.
5. Segera melaporkan kondisi bayi ke DPJP setelah mengisi
rekam medis bayi (diruangan CEMPAKA)
Jika ada tambahan/kesalahan dalam
operan silahkan hubungi FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS
BOSOWA ANGKATAN 2016 untuk
meminta file powerpointnya.
TERIMA KASIH
(ig : @oculus2016)