BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Akhir-akhir ini begitu banyak jenis cedera medis yang dialami oleh pasien
sehubungan dengan kesalahan identifikasi pasien. Berbagai bentuk kesalahan
identifikasi pasien dapat dijumpai dalam pelayanan, seperti:
 Pemberian obat yang benar pada pasien yang salah
 Pembedahan dilakukan pada salah pasien (wrong-person surgery)
 Pembedahan pada sisi yang salah (wrong-site sugery) misal operasi pada
ginjal yang sehat, amputasi pada tungkai yang sehat
 Penyerahan hasil patologi anatomi pada pasien yang salah
 Pemeriksaan imaging pada pasien yang salah
 Pemberian transfusi darah pada pasien yang salah
 Pengambilan spesimen (darah, dsb) pada orang yang salah
 Menyerahkan bayi pada orang tua yang salah
 Penyerahan jenazah pada keluarga pasien yang salah

Meskipun kesalahan identifikasi pasien relatif tidak terlalu sering terjadi,

tetapi dampak yang ditimbulkan seringkali berakibat fatal - cacat seumur hidup
atau bahkan sampai mengakibatkan kematian.
Pada tahun 2006 Seiden dan kawan-kawan mempublikasikan hasil
penelitiannya yang dalam sebuah jurnal bedah (Arch Surgery, 2006), untuk
mengetahui banyak kesalahan yang terjadi berhubungan dengan tindakan bedah
Dari 236.300 tindakan operasi, yang diperoleh melalui basis data dari NPDB, ASA,
PUDF dan the Florida Code 15 mandatory reporting system (sistem laporan
wajib), periode tahun 1990-2003 yang dilakukan di Amerika Serikat, dilaporkan
bahwa 2.217 pasien (0,94 %) mengalami cedera/KTD akibat operasi pada tempat
tubuh yang salah (wrong-body part surgical).

1
 Pusat penelitian Departemen Bedah di John Hopkins (USA) pernah meneliti
21.351 spesimen bedah. Ditemukan 91 kesalahan identifikasi; di antaranya 18
spesimen tidak berlabel, 16 wadah kosong, 16 salah sisi, 14 salah lokasi
pengambilan jaringan, 11 salah pasien, 9 tidak tercantum nama pasien dan 7 tidak
tercantum lokasi jaringan. Kesalahan identifikasi terjadi sebesar 0,512 % pada
spesimen yang berasal dari bagian rawat jalan dan 0,346 % pada spesimen yang
berasal dari kamar operasi. Kejadian semacam ini umum terjadi dan
menimbulkan resiko bagi seluruh pasien. Angka prevalensinya sekitar 4,3 per
1000 spesimen bedah atau 182 spesimen dengan label yang salah per tahun.
Pada tahun 2002, the MEDMARX memperlajari 8.196 kasus salah obat yang
berhubungan dengan kesalahan identifikasi pasien. Syukur bahwa7,284 (89 %)
kesalahan tidak sampai merugikan pasien, hanya sekitar 1,4 % yang berdampak
serius pada pasien.
Menurut studi dari SHOT (Serious Hazard of Transfusion) selama lebih lima
tahun memperlihatkan bahwa 61 % dari insiden reaksi transfusi yang terjadi
berkaitan dengan pemberian transfusi pada pasien yang salah. Sebagai akibatnya
11 pasien meninggal dan sebagian kasus lain harus dirawat di ICU. Dari 15.503
kesalahan dalam laboratorium, kesalahan identfikasi terjadi pada 287 kasus.
Berdasarkan laporan dari Carraro dan Plebani kesalahan identifikasi laboratorium
pada fase preanalitik terjadi sebesar 8,8%.
Kesalahan identfikasi dimungkinkan oleh beberapa faktor, seperti:
kompleksitas dalam pelayanan dan keterbatasan petugas (baik fisik maupun
mental). Dalam sehari berapa ribu petugas laboratorium memproses pemeriksaan
spesimen, baik pada fase preanalitik (pengambilan, penandaan, pengumpulan,
interpretasi permintaan), analitik (pemrosesan sampel) maupun postanalitik.
Berapa puluh ribu kegiatan dalam sehari yang harus dilakukan oleh semua
perawat,bidan, petugas farmasi yang semuanya memerlukan interaksi petugas
dan pasien. Berapa ribu pengisian lembar permintaan pemeriksaan (laboratorium,
resep obat) dalam sehari yang dikerjakan oleh petugas kesehatan. Berapa ribu
komunikasi terjadi dalam sehari antara dokter-dokter, dokter dengan perawat

2
 dokter-pasien, perawat dan petugas kesehatan lainnya dengan pasien. Semua
proses demi proses tersebut sangat memungkinkan untuk terjadinya suatu
kesalahan (human error) – kesalahan identifikasi salah satu di antaranya.
Melihat betapa kompleksnya persoalan di atas, maka akhinya WHO
Collaborating Centre for Patient Safety memasukkan identifikasi pasien sebagai
salah satu dari “Sembilan Solusi Life Saving Keselamatan Pasien” (Nine Life Saving
Patient Safety Solutions).

B. PEDOMAN AKREDITASI
Dalam hal ini Kementrian Kesehatan RI khususnya Direktorat Jendral Bina
Upaya Kesehatan memilih dan menetapkan sistem akreditasi yang mengacu pada
Joint Commission International (JCI).
Pada penilaian keselamatan pasien sasaran I menyatakan bahwa Rumah sakit
mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/ meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien, khususnya proses yang digunakan untuk mengidentifikasi
pasien ketika pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis atau memberikan pengobatan/ tindakan
lain.
Kebijakan dan atau prosedur memerlukan sediktinya dua cara untuk
mengidentifikasi pasien, seperti; nama pasein, nomor rekam medis, tanggal lahir,
gelang identitas pasien dengan barcode atau cara lain. Nomor kamar atau lokasi
pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi.

C. TUJUAN
1. Tujuan umum
Memberikan pelayanan yang aman dan nyaman kepada pasien dengan
cara mengidentifikasi pasien secara benar.

3
2. Tujuan khusus
 Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima
pelayanan atau pengobatan
 Menyesuaikan pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut.

4
 BAB II

RUANG LINGKUP KEGIATAN

Secara umum, seluruh ruangan/ bagian klinis (keperawatan, penunjang medik,

gizi, unit khusus) maupun non-klinis (registrasi, tempat pendaftaran pasien,
administrasi dan pembukuan) di RS Medika Utama Permata, melakukan identifikasi
pasien menggunakan dua macam cara yaitu:
A. Aktif
Dengan menggunakan pertanyaan terbuka (dengan meminta pasien/ keluarga
menyebutkan:
1. Nama lengkap pasien (sesuai KTP/ Paspor/ SIM).
2. Tanggal lahir
Apabila terdapat kesamaan/ ketidakjelasan identitas nama lengkap dan
tanggal lahir, dapat digunakan identitas tambahan berupa:
 Alamat tempat tinggal pasien
 Nama orang tua/ isteri/ suami/ keluarga terdekat, dsb.
 Agama
 Pekerjaan
 No. Telpon rumah/ HP
Catatan : nomor kamar pasien atau lokasi tidak lagi digunakan
untuk identifikasi.
B. Pasif
Dengan menggunakan alat bantu visual berupa gelang identitas pasien (pada
pasien rawat inap) dan kartu berobat pasien/ slip berobat (pada pasien rawat
jalan).
1. Pada pasien rawat inap: mencocokkan identitas (nama, tanggal lahir,
nomor rekam medis) pada gelang dengan stiker label identitas pada rekam
medis atau bon pemeriksaan penunjang/ struk menu makanan/ buku
ekspedisi pasien/ buku register bayi, dll.

5
 2. Pada pasien rawat jalan: mencocokkan identitas (nama, tanggal lahir,
nomor rekam medis) pada kartu berobat pasien/ slip berobat dengan
stiker label identitas pada rekam medis (identitas di SIMRS, bon
pemeriksaan, atau resep pasien).
Keterangan:
 Metode aktif dan pasif digunakan bersamaan pada seluruh pasien rawat inap/
rawat jalan (pasien klinik, penunjang medis, IGD) yang kompeten atau
didampingi keluarga/ petugas yang mengantar.
 Metode aktif saja digunakan pada pasien rawat jalan yang kompeten atau
didampingi oleh keluarga/ petugas yang mengantar) dari luar yang tidak
mendapat nomor rekam medis, misalnya digunakan oleh bagian laboratorium.
 Metode visual saja digunakan pada setiap pasien rawat inap/ rawat jalan yang
tidak kompeten (tanpa adanya pendampingan keluarga/ petugas yang
mengantar) atau pada pasien/ keluarga yang menolak untuk identifikasi secara
aktif.
Macam-macam warna gelang yang digunakan di RS Medika Utama Permata:
1. Gelang identitas
a. Merah muda: pasien rawat inap perempuan/ bayi perempuan (P).
b. Biru muda: pasien rawat inap laki-laki/ bayi laki-laki.
2. Gelang penanda
a. Kuning: pasien beresiko jatuh
b. Merah: alergi (obat/ makanan)
c. Ungu: Do Not Resuscitate
Yang termasuk ke dalam kategori pasien tidak kompeten adalah sebagai berikut:
a. Gangguan jiwa
b. Gangguan kesadaran
c. Retardasi mental
d. Hambatan berbicara (disartria)
e. Hambatan bahasa
f. Anak yang belum mengerti nama dan tanggal lahirnya

6
 g. Tuna rungu
h. Tuna wicara
i. Meninggal dunia
Informasi yang tercetak pada gelang identitas pasien meliputi:
a. Nama lengkap pasien (sesuai identitas resmi: KTP/ SIM/ Paspor)
b. Tanggal lahir (bila tidak diketahui tanggal lahir digunakan tanggal MRS – sampai
diketahui identitas yang sebenarnya dan dilakukan perubahan data pada sistem
database RS/ rekam medis pasien. Sementara tanggal lahir belum jelas, proses
identifikasi pasien secara aktif tidak menggunakan tanggal lahir – tetapi
menggunakan identitas tambahan.
c. Nomor rekam medis
Informasi yang tercetak pada kartu berobat pasien meliputi:
a. Nama lengkap pasien (sesuai identitas resmi: KTP/ SIM/ paspor)
b. Tanggal lahir (atau menggunakan tanggal MRS, sampai diketahui identitas
yang sebenarnya dan dilakukan perubahan data pada sistem database rumah
sakit/ rekam medis pasien)
c. Jenis kelamin (L: laki-laki/ P: perempuan)
d. Nomor rekam medis

A. INDIKASI MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN

Proses identifikasi dilakukan pada saat:
a. Sebelum pemberian obat
Pemberian obat kepada pasien sesuai dengan Prinsip 7 Benar
 BENAR OBAT
 BENAR DOSIS
 BENAR CARA PEMBERIAN
 BENAR WAKTU PEMBERIAN
 BENAR PASIEN
 BENAR INFORMASI
 BENAR DOKUMENTASI
7
b. Sebelum transfusi darah dan produk darah
Verifikasi oleh dua orang perawat, menggunakan checklist Pemberian
Transfusi Darah sebelum memulai transfuse darah atau produk darah :
1. Cocokkan kantong darah atau produk darah dengan: Instruksi
dokter di rekam medis pasien, form permintaan transfusi
darah,kartu label
2. Cocokkan kantong darah atau produk darah dengan Identitas Pasien
3. Jika memungkinkan, libatkan pasien dengan mengkonfirmasi
Identitas dan Golongan Darah
4. Dokumentasikan tanggal dan jam transfusi akan dilakukan
c. Sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
penunjang
1. Lihat intruksi dokter di rekam medis pasien

2. Nilai kesesuaian antara NAMA dan NOMOR REKAM MEDIS pasien

yang tertera di gelang identitas pasien dengan formulir

laboratorium
3. Pemberian label pada tabung darah segera setelah darah di ambil

4. Cara pelabelan tabung darah meliputi : Nama pasien, Nomor

Rekam Medis, Kamar / Ruangan, Item pemeriksaan

d. Sebelum pasien mendapatkan tindakan medis
e. Pasien masuk rawat inap
f. Pasien masuk rawat jalan
g. Perpindahan pasien antar unit
h. Merujuk pasien ke rumah sakit lain
i. Sebelum melakukan pemeriksaan penunjang diagnostik (patologi anatomi
dan imaging).
j. Sebelum melakukan interpretasi hasil penunjang diagnostik (patologi
anatomi, laboratorium klinik dan imaging).
k. Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik (patologi anatomi,
lanoratorium klinik dan imaging).

8
 l. Penyerahan organ tubuh
m. Penyerahan bayi baru lahir
n. Pembagian makanan
o. Pelayanan administrasi
p. Penyerahan jenazah

B. PENCETAKAN GELANG IDENTITAS PASIEN

Identitas pasien pada gelang identitas pasien harus dicetak dan printer. Tulisan
tangan hanya boleh bila printer sedang rusak atau sedang tidak ada fasilitasnya,
dan harus segera diganti bila printer sudah berfungsi lagi.
Bagian registrasi rawat inap bertanggung jawab untuk mencetak gelang identitas
pasien, kecuali:
a. Pasien di instalasi gawat darurat (IGD): gelang identitas dicetak oleh
tempat pendaftaran pasien (TPP)
b. Bayi baru lahir di kamar bersalin (VK): gelang identitas dibuat oleh bagian
VK
c. Bayi baru lahir di kamar operasi (OK): gelang identitas dibuat oleh bagian
VK dan dibawa ke kamar operasi.

C. TEMPAT PEMASANGAN GELANG PASIEN

5. Pemasangan gelang identitas
a. Pasien yang masuk melalui registrasi Rawat Inap, gelang dipasang di ruang
perawatan oleh perawat yang telah melewati masa orientasi.
b. Pasien yang masuk melalui IGD (MRS, rawat intensif, observasi UGD, cito
operasi), gelang dipasang di IGD oleh perawat IGD.
c. Bayi yang masuk dan menjalani rawat inap (bukan baru lahir) dipasang
gelang identitas seperti pasien masuk untuk dirawat lainnya.
d. Bayi baru lahir (partus spontan) di kamar bersalin (VK), gelang dipasang di
VK oleh bidan didampingi keluarga.

9
 e. Bayi baru lahir (SC), gelang dipasang di kamar operasi oleh bidan yang
mengikuti operasi, disaksikan ibu bayi atau bila ibu bayi tidak sadar
pemasangan gelang disaksikan oleh seorang perawat OK.
f. Pasien ODC dipasang gelang oleh perawat ODC. Pasien ODC operasi, gelang
dipasang di OK oleh perawat OK.
g. Pasien rawat jalan tidak dipasang gelang identitas.

6. Pemasangan gelang resiko

a. Gelang resiko alergi, dilakukan di IGD (bila riwayat alergi sudah diketahui
sejak pasien dirawat di IGD) atau di ruang keperawatan (bila gejala alergi
ditemukan selama pasien dalam perawatan.
b. Gelang resiko jatuh, dilakukan di ruang keperawatan (sesuai dengan
pangkajian dan edukasi yang dilakukan oleh perawat ruangan).
c. Gelang resiko jatuh di rawat jalan dipasang oleh petugas rawat jalan
(customer service, satuan pengaman, rekam medis/ petugas pendaftaran
dan perawat poliklinik).

D. PEMASANGAN GELANG PADA KONDISI DENGAN PENYULIT

Gelang identitas pasien maupun gelang resiko tidak dipasang di pergelangan
tangan pasien pada keadaan berikut:
1. Pasien yang menolak pemasangan gelang
2. Pasien yang menolak pemasangan gelang dan menolak diidentifikasi secara
aktif.
3. Pasien alergi dengan bahan gelang.
4. Kasus-kasus dengan penyulit, misal: luka bakar luas, fraktur multiple, dsb.
5. Pasien bayi berat badan lahir rendah (BBLR).
E. PENGGANTIAN GELANG
Gelang identitas dan penanda resiko pasien harus segera diganti yang baru bila
gelang rusak, tulisan tidak jelas atau tidak terbaca, longgar, atau lepas.

10
F. PELEPSASAN GELANG PASIEN
Pelepasan gelang identitas dan/ atau gelang resiko dilakukan pada saat:
a. Pasien akan pulang
b. Pasien alergi dengan bahan gelang
c. Pasien dirujuk ke RS lain
d. Gelang longgar/ rusak (harus segera diganti baru) sesuai prosedur awal
pemasangan).
e. Perubahan identitas melalui bagian registrasi
f. Pasien meninggal dunia
g. Status pasien berubah menjadi resiko rendah jatuh melalui asesmen resiko
jatuh (gelang resiko berwarna kuning dilepas, sedangkan gelang identitas
pasien tetap terpasang).

G. PENDAFTARAN PASIEN DI REGISTRASI RAWAT INAP, RAWAT JALAN, DAN ONE

DAY CARE (ODC)
1. Nama pasien harus ditulis dengan lengkap sesuai e-KTP, bila tidak ada maka
digunakan KTP/ kartu identitas lainnya.
2. Penulisan nama pada formulir identitas yang disediakan RS ditulis dengan
huruf capital pada kotak-kotak huruf yang disediakan, nama tidak boleh
disingkat, dan tidak boleh salah ketik walaupun satu huruf.

H. EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

World Health Organization (WHO, 2007) menekankan pentingnya peran pasien
dan keluarga sebagai barrier di dalam gerakan keselamatan pasien. Pasien dan
keluarga pasien harus dilibatkan secara aktif dalam proses identifikasi dan
menerima edukasi mengenai pentingnya ketepatan identifikasi pasien.

WHO menyarankan materi edukasi standar untuk pasien dan keluarga meliputi
hal-hal sebagai berikut:
1. Penjelasan tentang resiko kesalahan identitas yang mungkin terjadi.

11
2. Meminta pasien dan keluarga untuk turut memverifikasi identitasnya.
3. Meminta pasien untuk aktif bertanya dan mencocokkan pemeriksaan,
tindakan medis atau obat-obatan sebelum diberikan.
4. Mendorong pasien dan keluarga untuk berperan aktif dalam keseluruhan
proses identifikasi dan menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan
ketepatan jenis layanan yang mereka terima.

12
 BAB III
TATALAKSANA

A. CARA MENGIDENTIFIKASI PASIEN DI BAGIAN KLINIS

Langkah-langkah untuk melakukan identifikasi pasien di bagian klinis
(keperawatan, penunjang medis, unit khusus, gizi) adalah sebagai berikut:

1. Pada pasien yang kompeten dalam berkomunikasi: tanyakan langsung

kepada pasien; nama lengkap, dan tanggal lahir. Bila tidak diketahui dengan
jelas/ terdapat kesamaan nama lengkap dan tanggal lahir, dapat digunakan
identitas tambahan berupa (berurutan):
 Alamat tempat tinggal pasien
 Nama oran tua/ isteri/ suami/ keluarga terdekat, dsb
 Agama
 Pekerjaan
 No. Telpon rumah/ HP.
2. Pada pasien yang tidak kompeten dalam berkomunikasi: tanyakan identitas
pasien kepada keluarga dan atau petugas yg mengantar pasien.
3. Mencocokkan jawaban pasien/ keluarga/ petugas yang mengantar dengan
identitas yang tertera pada gelang yang dipakai pasien (nama lengkap,tanggal
lahir)/ dengan struk pasien (rawat jalan)/ label identitas pada rekam medis
pasien/ stiker label identitas pada bon permintaan pemeriksaan penunjang
(bagian penunjang medik & laboratorium).
4. Mencocokkan identitas pada gelang/ struk pasien rawat jalan (nama lengkap,
tanggal lahir, jenis kelamin, no.rekam medis) dengan stiker label identitas
pada rekam medis pasien .

B. CARA MENGIDENTIFIKASI PASIEN DI BAGIAN NON-KLINIS

Langkah-langkah untuk melakukan identifikasi pasien di bagian non-klinis
(Registrasi, tempat pendaftaran pasien, administrasi) adalah sebagai berikut:

13
 1. Pada pasien yang kompeten dalam berkomunikasi: tanyakan langsung
kepada pasien; nama lengkap (sesuai KTP/SIM/paspor) dan tanggal lahir. Bila
tidak diketahui dengan jelas/ terdapat kesamaan nama lengkap dan tanggal
lahir, maka digunakan identitas tambahan berupa (berurutan):
 Alamat tempat tinggal pasien
 Nama orang tua/ isteri/ suami/ keluarga terdekat
 Agama
 Pekerjaan
 No. Telpon/ HP
2. Pada pasien yang tidak kompeten dalam berkomunikasi: tanyakan identitas
pasien kepada keluarga dan atau petugas yang mengantar pasien.
3. Mencocokkan jawaban pasien/ keluarga/ petugas yang mengantar dengan
identitas yang tertera pada:
4. Khusus bagian administrasi: mencocokkan stiker label identitas pada form
pelayanan administrasi (nama lengkap, tanggal lahir, jenis kelamin, no.rekam
medis) dengan stiker label identitas pada lembar rincian biaya perawatan.

C. CARA MENGIDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

Identifikasi bayi baru lahir dilakukan secara:
1. Aktif: Menanyakan nama lengkap ibu bayi dan tanggal lahir bayi (identitas
tambahan: jenis kelamin bayi, tanggal lahir ibu).
2. Pasif: Mencocokkan identitas yang tertera pada gelang identitas ibu dan bayi:
 Nama lengkap ibu (apabila kemudian nama bayi sudah diketahui, maka
identitas pada gelang diganti dengan nama lengkap bayi).
 Tanggal lahir bayi (pada situasi tertentu dapat ditambahkan: tanggal lahir
ibu)
 Nomor rekam medis bayi

14
D. CARA MENGIDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR KEMBAR (GEMELLI)
Identifikasi bayi baru lahir kembar dilakukan secara:
1. Aktif: Menanyakan nama lengkap ibu bayi dan tanggal lahir bayi (identitas
tambahan: jenis kelamin bayi, tanggal lahir ibu).
2. Pasif: Mencocokkan identitas yang tertera pada gelang identitas ibu dan bayi:
 Nama lengkap ibu, diikuti angka 1,2,3,dst. Sesuai dengan urutan
kelahiran bayi (mis; By.Ny.Mawar Harum 1, By.Ny.Mawar Harum 2, dst).
Apabila kemudian nama setiap bayi sudah diketahui, maka nama lengkap
ibu diganti dengan nama lengkap masing-masing bayi.
 Tanggal lahir bayi
 Nomor rekam medis masing-masing bayi.

E. CARA MENGIDENTIFIKASI KONDISI KHUSUS DI UGD

1. Pasien penurunan kesadaran tanpa identitas yang jelas:
Inisial laki-laki : Tn. XY, tanggal masuk RS
Inisial perempuan : Ny. XX, tanggal masuk RS
2. Pasien tidak diketahui identitasnya dan masuk ke UGD secara serentak
(bersamaan): digunakan inisial laki-laki (XY)/ perempuan (XX), diikuti numeral
sesuai dengan urutan pasien masuk dan tanggal MRS.
*misalnya: Tn. XY1, 25-08-18, Tn. XY2, 25-08-18, dst.
3. Apabila kemudian identitas pasien telah diketahui/ pasien sadar sepenuhnya/
sudah ada keluarga yang mendampingi, maka proses identifikasi pasien
selanjutnya dilakukan sesuai dengan nama asli dan segera dilakukan
perubahan identitas pada database RS/ rekam medis pasien.

F. PEMASANGAN GELANG PADA KONDISI DENGAN PENYULIT

1. Pasien yang menolak pemasangan gelang:
Lakukan edukasi ulang oleh PJ/ karu, apabila pasien tetap menolak, pasien/
keluarga mengisi surat penolakan (format formulir penolakan tindakan) dan
proses identifikasi selanjutnya dilakukan secara aktif.

15
2. Pasien yang menolak pemasangan gelang dan menolak diidennntifikasi
secara aktif: Tempel label identitas di baju pasien (pada dada sebelah kanan/
tempat yang mudah terlihat oleh petugas) melalui prosedur yang sama
dengan prosedur pemasangan gelang identitas.
3. Pasien alergi dengan bahan gelang:
a. Dokumentasikan di catatan keperawatan (rekam medis) pasien sebagai
bukti.
b. Gelang tidak dipasang, sebagai gantinya label identitas ditempelkan di
baju pasien (pada dada sebelah kanan/ tempat yang mudah terlihat oleh
petugas) melalui prosedur yang sama dengan prosedur pemasangan
gelang identitas.
c. Apabila pasien tidak kompeten berkomunikasi dan tidak didampingi oleh
keluarga, maka boleh dipasang tambahan papan identitas (berisi nama
lengkap pasien, tanggal lahir, jenis kelamin, nomor rekam medis) pada
tempat tidur pasien dengan syarat: pasien tidak dipindahkan dari tempat
tidur.
4. Kasus-kasus dengan penyakit (misalnya: luka bakar luas, fraktur
multiple,dsb):
a. Dokumentasikan di catatan keperawatan (rekam medis) pasien sebagai
bukti.
b. Gelang tidak dipasang dan proses identifikasi selanjutnya dilakukan
secara aktif.
c. Apabila pasien tidak kompeten berkomunikasi dan tidak didampingi oleh
keluarga, maka boleh dipasang papan identitas (berisi nama lengkap
pasien, tanggal lahir, jenis kelamin, nomor rekam medis) pada tempat
tidur pasien, dengan syarat: pasien tidak dipindahkan dari tempat tidur.
5. Pasien bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR):
Digunakan dua buah gelang identitas:

a. Gelang identitas pertama diletakkan di dalam inkubator pasien.

16
 b. Gelang identitas kedua dipasang pada anggota tubuh selain pergelangan
tangan kiri (misal: paha kiri).

G. CARA PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

Pemasangan gelang identitas pada pasien dilakukan sesuai dengan prosedur
terlampir

H. CARA PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PADA BAYI BARU LAHIR

a. Bayi lahir di VK
Petugas VK membawa bayi didampingi keluarga. Petugas mengkonfirmasi
identitas bayi kepada keluarga dan memasangkan gelang identitas di dampingi
keluarga

b. Bayi lahir di kamar bedah

Pemasangan gelang identitas dipasang di kamar bedah (sesuai prosedur).

I. CARA PELEPASAN GELANG IDENTITAS

Pelepasan gelang identitas pada pasien dilakukan sesuai dengan prosedur terlampir

J. CARA IDENTIFIKASI PADA JENAZAH

1. Jenazah dari dalam Rumah sakit
a. Pasien yang meniggal tidak dilepas gelang identitasnya di bangsal. Gelang
identitas dilepaskan saat akan diganti identitas dengan label identitas
jenazah.
b. Label identitas jenazah terdiri dari nama, jenis kelamin, nomor rekam medis,
tanggal lahir, tanggal meninggal.
c. Label identitas dipasang pada ibu jari kaki kanan. Apabila ibu jari kaki kanan
tidak dapat dipasangkan, label identitas dipasangkan pada ibu jari kaki kiri.
2. Jenazah dari luar Rumah sakit
a. Petugas kamar jenazah mengidentifikasi jenazah dengan menanyakan nama
lengkap, tanggal lahir pada pengantar.
b. Apabila pengantar tidak mengetahui nama lengkap dan tanggal lahir,
jenazah diidentifikasi dengan
17
 Apabila terdapat kesamaan/ ketidakjelasan identitas nama lengkap dan tanggal
lahir, dapat digunakan identitas tambahan berupa:

 Alamat tempat tinggal pasien

 Nama orang tua/ isteri/ suami/ keluarga terdekat, dsb
 Agama
 Pekerjaan
 No. Telepon/ HP
Apabila data tidak bisa didapatkan dari pengantar, petugas mencatat jenis
kelamin, tanggal dan jam masuk kamar jenazah.

K. PENANDA PASIEN DENGAN NAMA SAMA

Pada pasien dengan nama yang sama dengan pasien yang lainnya yang dirawat di
satu ruang keperawatan (baik dalam satu kamar maupun tidak) maka dilakukan
pemasangan stiker HATI-HATI NAMA SAMA ditempel di Map rekam medis dan
formulir-formulir pemeriksaan.

18
 BAB IV

DOKUMENTASI

A. KBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN 1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
1. Pasien diidentifikasi menggunakan minimal 2 identitas pasien, yaitu nama
lengkap (sesuai KTP/paspor/SIM), tanggal lahir, nomor rekam medis. Tidak
boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
2. Petugas melakukan proses identifikasi pasien secara verbal (menggunakan
pertanyaan terbuka) dan visual (dengan menggunakan alat bantu visual (tools)
berupa gelang identitas pasien (pada pasien rawat inap) dan struk identitas
pasien (pada pasien rawat jalan).
3. Pasien diidetifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah,
sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,
sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/ prosedur.
4. Proses identifikasi pasien dilaksanakan secara konsisten pada semua situasi
dan lokasi.
5. Rumah sakit menetapkan metode penandaan untuk pasien dengan nama yang
sama yang dirawat dalam satu ruangan.
B. SPO PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN (terlampir)
C. SPO PELEPASAN GELANG IDENTITAS PASIEN (terlampir)
D. SPO SEBELUM PEMBERIAN OBAT (terlampir)
E. SPO SEBELUM PENGAMBILAN DARAH/ SPESIMEN LAIN (terlampir)
F. SPO SEBELUM PEMBERIAN PRODUK DARAH (terlampir)
G. INDIKATOR MUTU
Indikator yang ditetapkan RS Medika Utama Permata:

RS Medika Utama Permata menetapkan 8 (delapan) hal yang dijadikan sebagai

indikator mutu keselamatan pasien standar ketepatan identifikasi pasien, yaitu:

19
 1. Ketepatan pelaksanaan proses identifikasi saat pemberian obat
2. Ketepatan pelaksanaan proses identifikasi saat penerimaan pasien operasi
3. Ketepatan pelaksanaan proses identifikasi saat penerimaan specimen
4. Ketepatan pelaksanaan proses identifikasi saat pengambilan specimen
5. Ketepatan pelaksanaan proses identifikasi sebelum melakukan pemeriksaan
radiologi
6. Ketepatan pelaksanaan proses identifikasi sebelum menerima pasien masuk
poli
7. Ketepatan pelaksanaan proses identifikasi sebelum menyerahkan darah
8. Ketepatan pelaksanaan proses identifikasi sebelum melakukan tindakan
9. Terlaksananya proses identifikasi saat pemberian obat pagi hari di unit
perawatan
10. Terlaksananya edukasi jenis-jenis gelang

H. SISTEM PELAPORAN
1. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) melakukan pencatatan dan
pelaporan yang meliputi: kondisi potensial cedera (KPC), kejadian nyaris cedera
(KNC), kejadian yang tidak diharapkan (KTD) dan sentinel events yang terjadi
sehubungan dengan kesalahan identifikasi pasien
2. Pencatatan dan pelaporan insiden mengacu pada Buku Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit-PERSI
3. KKPRS membuat form monitoring implementasi SKP 1 yang hasilnya
direkapitulasi setiap tahun kemudian dilaporkan kepada Direksi dan unit terkait.
4. Hal yang dilaporkan dalam laporan tahunan Keselamatan Pasien:
 Kondisi potensial cedera
 Kejadian nyaris cedera
 Kejadian tidak diharapkan
 Sentinel events
 Indikator keselamatan pasien.

20
5. Waktu pelaporan:
 Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dilaporkan ke tim KPRS
dalam waktu 1x24 jam (untuk insiden dengan risk grading merah dan
kuning) atau 2x24 jam (untuk insiden dengan risk grading hijau dan biru)
Indikator keselamatan pasien dilaporkan setiap bulan ke tim KPRS

21
 BAB V
PENUTUP

Demikianlah panduan ini disusun sebagai pedoman dalam menjalankan layanan

pasien yang aman, khususnya dalam rangka mencegah kesalahan identifikasi pasien.
Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau kembali
setiap 2 sampai 3 tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi, baik
akreditasi Nasional 2018 maupun standar Internasional (JCI).

22