Lampiran 1 : Keputusan Direktur

Nomor :
Tanggal :
Tentang : PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BULUYE NAPOA’E MOUTONG

BAB I
DEFENISI

A. IDENTIFIKASI
Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan
tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan menyamakan
keterangan tersebut dengan individu seseorang.
Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identitas yang
dipasangkan pada pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas pasien
selama dirawat di Rumah Sakit.

B. TUJUAN
1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan identifikasi
pasien selama perawatan di Rumah Sakit.
2. Mengurangi kejadian atau kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi.
Kesalahan ini dapat berupa : salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi,
kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.
3. Mengurangi kejadian cidera pada pasien karena kesalahan identifikasi.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini diterapkan kepada semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap,
pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur.
Pelaksana panduan ini adalah semua tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan
dan tenaga kesehatan lainnya), staf di ruang rawat inap, staf administrasi, dan staf
pendukung yang bekerja di rumah sakit.

A. PRINSIP
1. Semua pasien, baik rawat inap, rawat jalan, pasien baru IGD dan pasien yang akan
menjalani suatu prosedur, wajib diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit
dan saat akan dilakukan suatu prosedur.
2. Identifikasi dengan menanyakan kepada pasien 2 dari 3 data yaitu nama pasien,
tanggal lahir atau nomor rekam medis pasien.
3. Pasien rawat inap, pasien IGD, wajib memakai gelang identitas.
4. Data di gelang identitas mencakup minimal 2 dari 3 data, yaitu nama pasien (e-KTP),
tanggal lahir, dan nomor rekam medis.
5. Gelang identitas ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika
pemberian obat, darah atau produk darah, pengambilan darah dan specimen lain
untuk pemeriksaan klinis, prosedur atau tindakan lain, saat transfer pasien dan saat
menerima pasien.
B. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB
1. Seluruh Staf Runah Sakit
a) Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
b) Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau
produk darah, pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis,
pemberian pengobatan atau tindakan lain.
c) Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang
identitas.
2. SDM Yang Bertugas Memasang Gelang
a) Untuk pasien baru dari IGD, perawat yang bertanggung jawab memasang gelang
indetitas pasien baru dan memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang
identitas.
b) Untuk pasien dari poliklinik yang akan masuk Rumah Sakit, petugas yang
memasang adalah petugas / perawat setempat.

2
 c) Petugas / perawat memastikan gelang identitas terpasang dengan baik. Jika
terdapat kesalahan data gelang identitas harus diganti dengan yang baru dan
bebas dari coretan.
3. Kepala Instansi / Kepala Ruangan
a) Memastikan seluruh staf di instalasinya memahami prosedur Identifikasi pasien
dan menerapkannya.
b) Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden
tersebut.

3
 BAB III
TATA LAKSANA IDENTIFIKASI
A. Tata Laksana Identifikasi Pasien
1. Secara verbal, pasien di identifikasi dengan menanyakan 2 dari 3 data yaitu nama
pasien, tanggal lahir dan atau nomor rekam medis.
2. Secara visual data yang disebutkan pasien, dicocokkan dengan gelang identitas
atau rekam medis pasien
3. Pada pertemuan berikutnya bisa di lihat secara visual saja 2 dari 3 identitas yang
ada di gelang identitas.
4. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat dan
pengobatan, pemberian darah atau produk darah, pengambilan darah dan
specimen lain untuk pemeriksaan klinis, saat transfer dan serah terima pasien atau
saat akan melakukan tindakan.
a. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan
1. Pasien rawat jalan tidak perlu menggunakan gelang identitas
2. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, petugas wajib menanyakan 2 dari 3
identitas pasien, yaitu nama pasien dan tanggal lahir. Data ini harus diverifikasi
dengan yang tercantum pada rekam medis.
3. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas / layanan kesehatan
lainnya, surat rujukan harus ada identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal
lahir, dan alamat pasien. Jika data ini tidak ada, prosedur / terapi tidak dapat
dilaksanakan.
4. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan menanyakan kepada keluarga / pengantar pasien, dengan mengisi form
Pasien Tanpa Kartu Identitas dengan menggunakan huruf kapital.
b. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Inap
1. Semua pasien rawat inap yang akan menjalani suatu prosedur, wajib
diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa
perawatannya.
2. Secara verbal, pasien diidentifikasi dengan menanyakan 2 dari 3 data yaitu nama
dan tanggal lahir.
3. Secara visual, data yang disampaikan pasien, dicocokkan dengan data yang ada
digelang identitas atau rekam medik.
4. Pada pertemuan berikutnya bisa secara visual saja dengan melihat 2 dari 3 data
yang ada di gelang identitas.
5. Semua pasien rawat inap wajib menggunakan gelang identitas.

4
 6. Gelang identitas memuat 3 data yaitu nama pasien, tanggal lahir dan nomor
rekam medis.
7. Semua pasien harus diindetifikasi dengan benar sebelum pemberian obat dan
pengobatan, pemberian darah atau produk darah, pengambilan darah dan
specimen lain untuk pemeriksaan klinis, saat transfer dan serah terima pasien
atau saat akan melakukan tindakan lain.
c. Tatalaksana Identifikasi Pasien Tidak Sadar dan pasien Bayi
1. Semua pasien tidak sadar dan pasien bayi yang akan menjalani suatu prosedur
tindakan, pasien wajib diindetifikasi dengan benar selama masa perawatannya
2. Secara verbal pasien diidentifikasi dengan menanyakan kepada keluarga /
penunggu atau walinya 2 dari 3 data, yaitu nama pasien dan tanggal lahir.
3. Secara visual petugas melakukan verifikasi kebenaran data dengan
mencocokkan data di gelang identitas atau rekam medis.
4. Pada pertemuan berikutnya bisa di lihat secara visual saja 2 dari 3 identitas yang
ada di gelang identitas.
5. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat dan
pengobatan, pemberian darah atau produk darah, pengambilan darah dan
specimen lain untuk pemeriksaan klinis, saat transfer dan serah terima pasien
atau saat akan melakukan tindakan.
d. Tatalaksana Identifikasi Pasien di IGD
1. Semua pasien IGD wajib dipasang gelang identitas.
2. Semua pasien baru yang masuk di IGD, wajib diidentifikasi
3. Secara verbal pasien diidentifikasi dengan menanyakan kepada keluarga /
penunggu atau walinya 2 dari 3 data, yaitu nama pasien dan tanggal lahir.
4. Secara visual petugas melakukan verifikasi kebenaran data dengan
mencocokkan data di gelang identitas atau rekam medis.
5. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat dan
pengobatan, pemberian darah atau produk darah, pengambilan darah dan
specimen lain untuk pemeriksaan klinis, saat transfer dan serah terima pasien
atau saat akan melakukan tindakan.
e. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Akan Dilakukan Tindakan Invasif
a) Petugas di unit yang bersangkutan melakukan identifikasi pasien dengan
meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap, tanggal lahir atau nomor
rekam medis
b) Petugas mencocokkan identitas yang disebutkan pasien dengan data yang
tertera di gelang identitas dan rekam medis
c) Petugas menjelaskan tujuan diberikan gelang identitas
d) Petugas memasangkan gelang identitas pada lengan pasien
e) Lakukan prosedur sesuai dengan tindakan

5
 f) Setelah selesai tindakan, lepas gelang identitas dengan cara menggunting
menjadi beberapa bagian
g) Kemudian buang di tempat sampah
f. Tatalaksana Identifikasi Nama Pasien yang Sama di Ruang Rawat Inap
1) Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga
2) Berikan tanda / tulisan “ hati-hati nama sama” di rekam medis pasien
g. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Identitasnya tidak diketahui / pasien tidak
sadar dan tidak ada pengantar
1) Petugas administrasi / petugas pendaftaran pasien melakukan identifikasi
dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien
2) Apabila pasien tidak dapat menyebutkan nama dan tanggal lahir, kita tetapkan
sebagai pasien terlantar
3) Pasien yang tidak diketahui identitasnya akan dilebel sesuai prosedur .
Contohnya : Pria/wanita (Tn/Ny, An/By) X, dengan mencantumkan tanggal bulan
dan tahun kejadian dengan penjelasan sebagai berikut :
a. Dua angka digit pertama adalah tanggal kejadian pasien tanpa identitas
ditemukan
b. Dua angka digit kedua adalah bulan kejadian pasien tanpa identitas
ditemukan
c. Dua angka digit ketiga adalah tahun kejadian pasien tanpa identitas
ditemukan
d. Tiga angka digit terakhir adalah nomor urut kejadian pasien tanpa identitas
ditemukan hari itu
Contohnya : (210587001)
e. Saat pasien sudah dapat menyetujui, berikan gelang identitas baru dengan
identitas yang benar
h. Tatalaksanan Identifikasi dengan Gangguan Jiwa
1) Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan gelang
pengenal
2) Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien yang
menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar sehingga perlu
dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi lainnya
3) Identifikasi dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk mengidentifikasi
pasien dan melakukan pencatat pada rekam medis pasien
4) Pada kondisi dimana petugas tidak yakin / tidak pasti dengan identitas pasien
(misalnya saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama dan tanggal
lahir pasien (jika memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada rekam medis.

6
B. Gelang Identifikasi
Gelang identifikasi pasien yang tersedia di Rumah Sakit Umum Daerah Buluye Napoa’e
Moutong adalah sebagai berikut :
1. Gelang berwarna merah muda / pink untuk pasien berjenis kelamin perempuan
2. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki
3. Gelang kecil berwarna merah muda untuk pasien bayi berjenis kelamin perempuan
4. Gelang kecil berwarna biru untuk pasien bayi berjenis kelamin laki-laki
a. Jenis-jenis Gelang Penanda
1. Penanda alergi, gelang berwarna merah
Catatan : semua pasien harus ditanyakan apakah mereka memiliki alergi tertentu.
Semua jenis alergi harus dicatat pada rekam medis pasien
2. Penanda resiko jatuh, gelang berwarna kuning
Catatan : semua pasien harus dikaji apakah mereka beresiko jatuh dan dicatat
pada rekam medis pasien
3. Penanda Do not Resusitation (DnR), gelang berwarna ungu
b. Data yang ada di gelang identitas
Gelang identitas pasien, mencakup 3 data yang dapat mengidentifikasi pasien yaitu :
a) Nama pasien tidak boleh disingkat
b) Tanggal lahir pasien (tgl/bln/tahun)
c) Nomor rekam medis pasien
c. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam Pemasangan Gelang Identitas
1. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang digelang identifikasi. Ganti gelang
identitas jika terdapat kesalahan penulisan data
2. Jika gelang identitas terlepas, segera beri gelang identitas yang baru
3. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya
“Siapa nama Anda?” (jangan gunakan pertanyaan tertutup seperti “Apakah nama
anda Ibu Susi?”
4. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang identitas terpasang dengan baik
5. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan data yang tercantum di gekang
identitas dan rekam medis
6. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identitas. Hal ini dapat
dikarenakan berbagai macam sebab :
a) Menolak penggunaan gelang identifikasi
b) Gelang identifikasi menyebabkan iritasi kulit atau alergi

7
 c) Gelang identifikasi terlalu besar
d) Pasien melepas gelang identifikasi
Pasien harus diinformasikan akan resiko yang dapat terjadi jika gelang identitas
tidak digunakan. Alasan pasien harus dicatat di rekam medis.
7. Jika pasien menolak menggunakan gelang identitas, petugas harus lebih waspada
dan mencari cara lain untuk mengindentifikasi secara benar sebelum dilakukan
prosedur kepada pasien.
d. Tindakan / Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi
Berikut ini adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien :
1. Pemberian obat-obatan
a) Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Obat-obatan
1) Petugas ( Perawat/ Bidan) melakukan cuci tangan 6 langkah secara
benar.
2) Petugas (Perawat/ Bidan) mengucapkan salam.
3) Petugas (Perawat/ Bidan) mengenalkan diri dan dari unit kerja
4) petugas (Perawat/ Bidan) melakukan identifikasi pasien
5) petugas (Perawat/ Bidan) mencocokkan nama, tanggal lahir, dan nomor
rekam medis yang disebutkan pasien dengan identitas yang ada pada
gelang identitas
6) Petugas (Perawat/ Bidan) memberikan informasi maksud dan tujuan dari
tindakan yang akan dilakukan
7) Petugas (Perawat/ Bidan) mencocokkan obat dengan pasien
8) Petugas (Perawat/ Bidan) memberikan obat dengan prinsip 7 (tujuh) benar
pemberian obat (benar obat, benar dosis, benar cara/rute pemberian,
benar waktu, benar pasien, benar informasi dan benar dokumen)
9) Petugas (Perawat/ Bidan) melakukan monitoring reaksi obat
10) Petugas (Perawat/ Bidan) mengucapkan salam
11) Petugas (Perawat/ Bidan) melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar.
12) Dokumentasikan ke dalam catatan perawat pada status pasien.
Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
pemberian obat dilakukan.
2. Pemberian makanan
a) Tata laksanan identifikasi pasein pada pemberian makanan
1) Petugas Gizi melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar.
2) Petugas Gizi mengucapkan salam.
3) Petugas Gizi mengenalkan diri dan dari unit kerja mana
4) petugas Gizi melakukan identifikasi pasien dengan mencocokkan nama,
tanggal lahir, dan nomor rekam medis yang disebutkan pasien dengan
identitas yang ada pada gelang identitas

8
 5) Petugas Gizi memberikan informasi mengenai diet makanan yang
diberikan sesui diagnosa pasien
6) Petugas Gizi memberikan makanan sesuai dengan Diet kebutuhan Gizi
pasien
7) Petugas gizi mengucapkan salam
8) Petugas gizi melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar.
9) Dokumentasikan ke dalam catatan perawat pada status pasien.
Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
pemberian makanan dilakukan.
3. Prosedur pemeriksaan Radiologi (Rontgen)
a) Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Pemeriksaan Radiologi
1) Petugas radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum melakukan prosedur, dengan cara :
 Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya
 Periksa dan bandingkan dengan data yang ada pada gelang identitas
dan rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur
 Jika pasien datang dari poliklinik, tanyakan nama dan tanggal lahir,
bandingkan dengan rekam medis pasien
2) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum Exposure dilakukan
4. Pengambilan sampel (misalnya darah, feses, urine, dsb)
1) Petugas Laboratorium melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar.
2) Petugas Laboratorium mengucapkan salam.
3) petugas Laboratorium mengenalkan diri dan dari unit kerja
4) petugas Laboratorium melakukan identifikasi pasien
5) petugas Laboratorium mencocokkan nama, tanggal lahir, dan nomor rekam
medis yang disebutkan pasien dengan identitas yang ada pada gelang
identitas
6) Petugas Laboratorium memberikan informasi maksud dan tujuan dari tindakan
yang akan dilakukan
7) Petugas Laboratorium melakukan pengambilan sampel (darah, urine, sputum,
dsb)
8) Tempatkan sampel (darah, urine, sputum, dsb) pada tempat yang sesuai.
9) Petugas Laboratorium melakukan pemberian label pada tempat sampel
segera setelah sampel di ambil meliputi Nama pasien, nomor rekam medis,
Kamar/ruangan, item pemeriksaan.
10) Petugas Laboratorium mengucapkan salam
11) Petugas Laboratorium melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar

9
 12) Dokumentasikan ke dalam catatan perawat pada status pasien
5. Identifikasi Pasien Sebelum Dilakukan Tindakan/Prosedur
1) Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar.
2) Petugas menyiapkan alat-alat sesuai tindakan yang akan dilakukan.
3) Petugas mengucapkan salam.
4) petugas mengenalkan diri dan dari unit kerja.
5) Petugas menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan diberikan.
6) Petugas melakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan atau
keluarga paham atas informasi tersebut
7) Pasien diminta mengulangi apa yang telah disampaikan petugas
8) Petugas mencocokkan nama, tanggal lahir, dan atau nomor rekam medis
yang diucapkan pasien dengan data yang ada pada gelang identitas
9) Petugas melakukan tindakan yang di maksud.
10) petugas melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar
6. Identifikasi Pasien Meninggal Dunia
a) Pasien meninggal dari ruang rawat inap
1) Pasien yang meninggal di ruang rawat inap RSUD Buluye Napoa’e
Moutong harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan cara
mencocokkan gelang identitas dengan data rekam medis sebagai bagian
dari proses verifikasi kematian
2) Identifikasi bisa menanyakan juga kepada keluarga atau penunggu pasien
 Lakukan perawatan jenazah sesuai panduan perawatan jenazah
 Gelang identitas harus tetap terpasang di pasien (jangan menggunting
gelang identitas), terkait dengan identifikasi jenazah di instalasi
pemulasaran jenazah
 Gelang identitas akan dilepas oleh petugas instalasi pemulasaran
jenazah saat konfirmasi jenazah
 Panggil petugas instalasi pemulasaran jenazah untuk mengambil
jenazah
 Lakukan serah terima jenazah dengan petugas pemulasaran jenazah
 Saat jenazah berada di instalasi pemulasaran jenazah dan akan dibawa
pulang oleh keluarga, pastikan identitas dengan benar, dengan
mencocokkan data yang diperoleh dari keluarga dengan data yang ada
pada gelang identitas
 Apabila data sama, jenazah boleh dibawa pulang oleh keluarga, gelang
identitas dilepas dengan cara menggunting
b) Pasien meninggal di IGD, Poliklinik, di Instalasi Penunjang.
1) Pasien yang meninggal di IGD, Poliklinik, penunjang medis yang lainnya,
lakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan cara mencocokkan

10
 gelang identitas dengan data rekam medis pasien sebagai bagian dari
proses verifikasi kematian
2) Identifikasi bisa juga dilakukan dengan menanyakan kepada keluarga /
penunggu pasien
3) Gelang identitas harus tetap terpasang di pasien (jangan menggunting
gelang identitas), terkait dengan identifikasi jenazah di instalasi
pemulasaran jenazah
4) Lakukan perawatan jenazah sesuai panduan perawatan jenazah
5) Panggil petugas instalasi pemulasaran jenazah untuk mengambil jenazah
6) Lakukan serah terima jenazah dengan petugas pemulasaran jenazah
c) Pasien Death Of Arrival (DOA)
1) Pasien diidentifikasi dengan benar dengan cara menanyakan identitas
pasien kepada keluarga atau pengantarnya
2) Petugas mendaftarkan ke tempat pendaftaran pasien, untuk mendapatkan
nomor rekam medis
3) Petugas IGD mengisi lengkap data di tanda pengenal jenazah
4) Petugas menggantungkan tanda pengenal jenazah di ibu jari kaki jenazah
5) Jenazah di pindah ke kamar jenazah
d) Pasien meninggal di luar rumah sakit
1) Jenazah langsung dibawa ke kamar jenazah
2) Petugas instalasi pemulasaran jenazah melakukan identifikasi dengan
menanyakan identias kepada keluarga / pengantarnya
3) Apabila tidak dapat diidentifikasi, petugas memberikan data sebagai Mr /
Mrs A-Z tahun, apabila abjad A-Z habis diberikan abjad A1-Z1 tahun
4) Petugas instalasi pemulasaran jenazah mengisi tanda pengenal jenazah
5) Petugas instalasi pemulasaran jenazah mendaftarkan ke loket pendaftaran
di Central Opname untuk mendapatkan nomor rekam medis
6) Pasangkan tanda pengenal jenazah di ibu jari kaki jenazah
e) Bayi batu lahir meninggal
1) Lakukan identifikasi seperti pada bayi baru lahir hidup
2) Buatkan 2 atau lebih gelang identitas sesuai jumlah bayinya
3) Pasangkan gelang identitas satu dipergelangan kaki di jenazah bayi baru
lahir
4) Pasangkan gelang lainnya di pergelangan tangan ibu bayi
5) Jenazah di kirim ke kamar jenazah
C. Pemasangan Gelang Identitas :
a. Pemasangan Gelang Identitas pada Anak/ Dewasa
a) Persiapan:
1) Gelang identifikasi pasien sesuai dengan jenis kelamin.

11
 2) Isi label gelang identitas pasien menggunakan dua identitas dari minimal 3
identitas: nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis sesuai rekam medis
pasien
b) Pelaksanaan:
1) Petugas (Perawat/Bidan) melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar
2) Petugas (Perawat/Bidan) mengucapkan salam
3) Petugas (Perawat/Bidan) memperkenalkan diri dengan menyebut nama dan
unit kerjanya.
4) Petugas (Perawat/Bidan) menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang
akan dilakukan.
5) Petugas (Perawat/Bidan) melakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa
pasien dan atau keluarga paham atas informasi tersebut.
6) Pasien (Perawat/Bidan) dan atau keluarga diminta untuk menyebutkan nama
dan tanggal lahir.
7) Petugas (Perawat/Bidan) mencocokkan nama, tanggal lahir yang disebutkan
pasien dengan identitas yang ada pada gelang.
8) Pasangkan gelang identifikasi pada pergelangan tangan pasien (sesuai
dengan kondisi)
9) Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa gelang identifikasi
harus selalu dipakai hingga pasien diperbolehkan pulang.
10) Petugas (Perawat/Bidan) mengucapkan salam.
11) Petugas (Perawat/Bidan) melakukan cuci tangan 6 langkah
b. Pemasangan Gelang Identitas Pada Bayi Baru Lahir
1) Perawat / bidan menyiapkan gelang identitas 2 atau lebih (sesuai dengan
bayinya) dan sesuai dengan jenis kelamin. Gelang satu untuk ibunya dan gelang
lainnya untuk bayinya
2) Perawat / bidan menuliskan nama ibu, tanggal dan jam lahir bayi, nomor rekam
medis pada gelang identitas
3) Perawat / bidan menuliskan nama by. Ny ... (1), by. Ny .... (2), tanggal lahir, jam
dan nomor rekam medis bayi dan seterusnya pada kasus bayi kembar
4) Perawat / bidan meamasang gelang identitas bayi baru lahir pada pergelangan
kaki kiri bayi, gelang yang lainnya dipasangkan pada pergelangan tangan ibu
bayi
5) Untuk bayi laki-laki gelang putih ada gambar warna biru, untuk bayi perempuan
gelang putih ada gambar warna pink. Bila ada tanda lahir khusus dicatat di
rekam medis pasien
6) Identitas bayi baru lahir kembar / kembar siam : perawat / bidan memasangkan
gelang identitas sesuai dengan waktu / jam baru lahir dengan menuliskan nama
ibu bayi dan nomor rekam medis bayi.

12
 7) Perawat / bidan membubuhkan cap telapak kaki kanan dan kiri pada form rekam
medis
8) Perawat / bidan melakukan dokumentasi
9) Perawat / bidan melakukan monitoring secara periodik gelang identitas pada
pasien bayi
c. Tatalaksana Pelepasan Gelang Identitas
1) Gelang identitas, dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit (keluar
hidup atau keluar meninggal)
2) Penanda alergi (Gelang merah), dilepas saat pasien pulang atau keluar rumah
sakit
3) Penanda resiko jatuh (Gelang kuning), dilepas saat pasien sudah tidak beresiko
jatuh
4) Penanda DnR dilepas apabila pasien meninggal atau atas permintaan keluarga
5) Yang bertugas melepas gelang identitas adalah perawat / bidan penanggung
jawab pasien (PPJP / BPJP) atau petugas lainnya
6) Pada pasien meninggal gelang identitas dilepas oleh petugas kamar jenazah
saat jenazah akan dibawa pulang
7) Gelang identitas dilepas setelah semua proses selesai dilakukan dan pasien
akan meninggalkan ruangan / keluar rumah sakit. Proses ini meliputi :
Administrasi, pemberian obat-obatan, pemberian tindakan pada pasien dan
pemberian penjelasan (discharge planing) mengenai rencana perawatan di
rumah kepada pasien dan kelurga
8) Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-
potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah
9) Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan perlepasan gelang identitas
sementara (saat masih dirawat di rumah sakit, misalnya lokasi pemasangan
mengganggu suatu prosedur, pasien alergi dengan gelang / pasien terlantar
yang sudah ada identitasnya dengan benar), gelang dilepas ditempelkan di RM
halaman depan
10) Mintalah gelang baru dengan data yang benar di tempat pendaftaran pasien,
kemudian gelang identitas dipasang kembali.

13
 BAB IV
DOKUMENTASI
A. Pelaporan insiden / kejadian kesalahan identifikasi pasien
1. Setiap petugas yang menemukan kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera
melapor kepada petugas yang berwewenang di ruang rawat (Kepala Ruangan),
kemudian melengkapi laporan insiden dan melaporkan ke komite keselamatan
pasien rumah sakit
2. Petugas harus berdiskusi dengan kepala instalasi atau case manager mengenai
pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien/ keluarga
mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah :
1) Kesalahan penulisan nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis
2) Kesalahan informasi / data di gelang identitas
3) Tidak adanya gelang identitas di pasien
4) Kesalahan identifikasi data / pencatatan di rekam medis
5) Kesalahan identifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
6) Kesalahan identifikasi laporan investigasi
7) Kesalahan identifikasi perjanjian (appointment)
8) Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
9) Salah memberikan obat ke pasien
10) Pasien menjalani prosedur yang salah
11) Salah pemberian identitas pada sampel (darah, urin dan sputum)
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya kesalahan identitas
dengan atau tanpa menimbulkan bahaya dan juga insiden yang hampir terjadi
dimana kesalahan identifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.
5. Beberapa penyebab umum terjadinya kesalahan identifikasi adalah:
1) Kesalahan pada administrasi, tempat pendaftaran pasien
2) Setelah memberikan label
3) Kesalahan mengisi formulir
4) Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis
5) Penulisan alamat yang salah
6) Pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
7) Kegagalan verifikasi
8) Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi
9) Tidak mematuhi protokol verifikasi
10) Kesulitan komunikasi
11) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan
bahasa

14
 12) Kegagalan untuk pembacaan kembali
13) Kurangnya kultur / budaya organisasi
6. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien lakukan hal berikut ini :
1) Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
2) Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
3) Jika suatu prosedur telah dilakukan di tempat yang salah, para klinisi harus
memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk melakukan
prosedur yang tepat pada pasien yang tepat
B. Pemantauan / audit kebijakan
Pemantauan kebijakan identifikasi pasien akan dilakukan secara berkala dengan
melibatkan staf di unit terkecil dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit).
Pemantauan / audit ini meliputi :
1. Jumlah presentase pasien yang tidak menggunakan gelang identitas
2. Akurasi dan realibilitas informasi yang terdapat di gelang identitas
3. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan kesalahan identifikasi
Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan
dipantau dan ditindak lanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

15
 BAB V
PENUTUP

Buku panduan kepastian identifikasi Pasien RSUD Buluye Napoa’e Moutong ini
mempunyai peranan penting sebagai panduan bagi pelaksanaan kegiatan sehari-hari
tenaga medis dan paramedis serta tenaga lainnya yang bertugas di unit terkait sehingga
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Penyusunan panduan identifikasi
ini adalah langkah awal suatu proses yang panjang, sehingga memerlukan dukungan dan
kerjasama berbagai pihak dalam penerapannya untuk mencapai tujuan.

16