DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH -

RUMAH SAKIT PELITA

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT PELITA

Jalan Raya Pekanbaru – Taluk Kuantan,
Lubuk Sakat Kec. Perhentian Raja - Kampar
Hp : 081275126544
Email : rspelita@gmail.com

0
 DAFTAR ISI
Halaman

Daftar Isi..................................................................................................... 1
I. Pengertian ……………………………………………………................. 2
II. Tujuan ………………………………………………………….......... ....... 2
III. Ruang Lingkup ................................................................................... 2
IV. Prinsip.................................................................................................. 2
V. Kewajiban dan tanggung jawab........................................................... 3
VI. Tata laksana Identifikasi..................................................................... 3
VII. Macam macam gelang pasien............................................................ 11
VIII. Melepas Gelang Identifikasi / Gelang Penanda Resiko....................... 11
IX. Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien................ 12
X. Revisi dan Audit................................................................................... 13

1
 PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

I. Pengertian
Pengertian identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala
keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan
dan menyamakanketerangan tersebut dengan individu seseorang, dengan kata
lain, dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang sehingga dapat
membedakan orang tersebut dengan orang lain. identifikasi pasien rumah sakit
terdiri dari identifikasi pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.

II. Tujuan
1. Mengidentifikasi dengan benar dan tepat terhadap pasien yang akan diberi layanan
atau pengobatan.
2. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi.
Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan
medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.
3. Mengurangi kejadian cidera pada pasien

III. Ruang Lingkup

 Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat jalan, rawat iinap, pasien
Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur.
 Pelaksana panduan ini adalah semua tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi,
bidan, dan tenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf administratif, dan
staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.

IV. Prinsip
1. Semua pasien rawat jalan,rawat inap, Instalasi Gawat Darurat (IGD),, dan yang
akan menjalani suatu prosedur, harus diidentifikasi dengan benar saat masuk
rumah sakit dan selama masa perawatannya.
2. Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang identifikasi
dengan minimal 2 data (nama pasien, tanggal lahir).
3. Tujuan utama tanda identifikasi ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.
4. Gelang Identifikasi ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien
ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian diet atau tindakan lain.
V. Kewajiban dan Tanggung Jawab
2
 1. Seluruh staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau
produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis; pemberian diet atau tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya gelang
pengenal.
2. SDM yang bertugas (Petugas Pendaftaran Pasien/ Perawat Penanggung
Jawab Pasien)
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.
b. Memastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan
data, gelang identifikasi harus diganti, dan bebas coretan.
3. Kepala Unit / Kepala Ruang
a. Memastikan seluruh staf di Unit/ ruangan memahami prosedur identifikasi pasien
dan menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insidens
tersebut.
4. Manajer
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik
oleh Kepala Unit.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

VI. Tatalaksana Identifikasi

a. Tatalaksana identifikasi oleh petugas
1. identifikasi dilakukan mulai dari saat pasien melakukan pendaftaran ,
memperoleh pelayanan sampai dengan pulang
2. Identifikasi pasien dengan menggunakan minimal dua dari 3 bentuk
identifikasi pasien, yaitu:
(a) Nama lengkap pasien
(b) Tanggal lahir
(c) Nomor rekam medis

b. Tindakan/ prosedur yang membutuhkan identifikasi

a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:
i. Pemberian obat-obatan
3
 ii. Pemberian diet
iii. Pengambilan darah dan tranfusi darah
i. Prosedur pemeriksaan radiologi
ii. Setiap Intervensi , pembedahan dan prosedur invasif lainnya
iii. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
iv. Transfer pasien
v. Konfirmasi kematian
b. Para staf Rumah Sakit Tk IV 01.07.04 harus mengkonfirmasi identifikasi
pasien dengan benar dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien,
kemudian membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan
gelang pengenal. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir, dan alamat
pasien dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.
c. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang
pengenal. Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang
bertugas menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu
prosedur.
c. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan
1. Menanyakan langsung nama dan tanggal lahir pasien dan menilai
kesesuaiannya dengan yang tercantum dalam berkas rekam medis pasien.
2. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis/ perawat harus
menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus
dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis.
3. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas / layanan
kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama
lengkap, tanggal lahir dan/atau alamat. Jika data ini tidak ada, prosedur /
terapi tidak dapat dilaksanakan.
4. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi
data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.
5. Unit terkait untuk pelaksanaan identifikasi pasien rawat jalan:
(a) Pelayanan medis
(i) instalasi rawat jalan/poliklinik
(ii) Instalasi gawat darurat

(b) Pelayanan penunjang medis

(i) Unit farmasi
(ii) Unit radiologi
(iii) Unit laboratorium
4
 (iv) Unit rekam medis

d. Tatalaksana identifikasi di Instalasi Gawat Darurat

a. Petugas menyapa dan menanyakan nama dan tanggal lahir pada pasien
dan/atau keluarga pasien atau pengantar bila memungkinkan, tanyakan
juga kartu identitas pasien bila memungkinkan.
b. Pada pasien tidak dikenal diberikan identitas menurut prosedur Rumah Sakit
Pelita sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh yang diberikan
berupa: Tn X/ Ny. Y, ditambah dengan nomor rekam medik hingga identitas
pasien tersebut dapat diidentifikasi.
c. Petugas mengkonfirmasi identitas pasien dengan catatan rekam medis
d. Dokter memberikan pelayanan medis dan resep sesuai identitas di rekam
medis
e. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Inap
1. Tatalaksana Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien dan gelang penanda
resiko
a. Gelang pengenal pasien (Gelang Pink/ Gelang Biru) sebaiknya mencakup 3
detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu:
i. Nama pasien
ii. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) dan umur
iii. Nomor rekam medis pasien
b. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat,
darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan medis
lainnya .
c. Gelang identifikasi dipasang oleh perawat Instalasi Gawat Darurat (IGD), atau
perawat rawat jalan saat serahterima pasien ke perawat ruangan rawa inap
disaksikan oleh perawat rawat inap, setelah diberikan penjelasan tentang
tujuan pemasangan gelang pada pasien dan atau keluarga pasien.
d. Penggunaan gelang pasien diberikan pada pasien rawat inap yang telah
menjalani proses administrasi. Pengecekan gelang identifikasi oleh perawat
setiap kali pergantian jaga perawat.
e. Gelang ditulis oleh petugas rekam medis dan diserahkan keperawat yang
berwenang memasang gelang pasien. Pada gelang resiko Alergi ditulis jenis
alergi. Pada gelang resiko jatuh dituliskan tingkat resiko jatuh. Nama tidak boleh
disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis. Jangan
pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identifikasi. Jika terdapat
5
 kesalahan pada gelang identifikasi, laporkan ke bagian rekam medik dan
lakukan penggantian gelang yang baru.
f. Gelang identitas dibedakan berdasarkan jenis kelamin: Gelang warna biru
untuk pasien laki-laki, gelang warna pink (merah muda) untuk pasien
perempuan. Pada Pasien/bayi yang belum dapat ditentukan jenis
kelaminnya diberikan gelang putih.
g. Gelang identitas dipasang di tangan kanan, bila tidak memungkinkan
dipasang pada tangan kiri. Lakukan pemasangan pada kaki bila pada tangan
tidak memungkinkan, gelang disematkan pada pakaian bila pemasangan
pada tangan dan kaki tidak memungkinkan dan atau pasien alergi
gelang.gelang pasien harus dipasang kembali jika baju diganti dan harus
menyertai pasien sepanjang waktu. Bila pada kondisi tidak memakai baju,
gelang identifikasi ditempelkan pada tubuh pasien dengan perekat tembus
pandang. Bila gelang identifikasi terlepas, segera berikan gelang identifikasi
yang baru.. periksa ulang detail data pada gelang identifikasi sebelum
diberikan pada pasien.
h. Gelang penanda resiko(gelang penanda warna merah untuk pasien resiko
alergi, warna kuning untuk pasien resiko jatuh) dipasang segera setelah
pemasangan gelang identitas. Gelang tambahan dipasang disamping gelang
identitas. Pada gelang resiko alergi ditulis jenis alergi. Gelang DNR (warna
ungu) di pasang setelah ada persetujuan DNR.
i. Gelang identitas, gelang alergi dan gelang DNR dilepas saat pasien
dipulangkan , bila pasien meninggal dunia gelang dilepas saat pasien
diserahkan pada keluarganya. Gelang resiko jatuh deilepas saat pasien
sudah tidak beresiko jatuh.
j. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya: ‘Siapa nama Anda? (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti
‘Apakah nama anda Ibu Susi?’)
k. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien
tidak sadar, bayi, disfasia, dll), verifikasi identitas pasien kepada keluarga /
pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya
bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan
tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang
tertulis di gelang pengenalnya.
l. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik.
m. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien
6
 dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang
identifikasi.
n. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi:
1) Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
i. Menolak penggunaan gelang identifikasi
ii. Gelang Identifikasi menyebabkan iritasi kulit
iii. Gelang identifikasi terlalu besar
iv. Pasien melepas gelang identifikasi
2) Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang
identifikasi tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.
3) Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus lebih
waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar
sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.
f. Unit terkait untuk pelaksanaan identifikasi rawat inap
a. Pelayanan medis dan keperawatan
1. Ruang rawat inap flamboyan
2. Ruang rawat inap mawar
3. Ruang HCU
4. Kamar operasi
5. Ruang bersalin
b. Pelayanan penunjang medis
1. Unit laboratorium
2. Unit radiologi
3. Unit rekam medis
4. Unit gizi
5. Unit farmasi

g. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Obat-Obatan

a. Perawat harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
i. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya, jika tidak memungkinkan untuk menyebut tanggal lahir pasien
dapat diidentifikasi dengan menyebut nama ibu kandung.
ii. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam

7
 medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur/ berikan obat.
iii. Jika terdapat ≥ 2 pasien di ruangan rawat inap dangan nama yang
sama, periksa ulang identitas dengan melihat nama ibu kandung atau
alamat rumah.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
pemberian obat dilakukan.
h. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Diet
a. Petugas harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
i. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya,
jika tidak memungkinkan untuk menyebut tanggal lahir pasien dapat
diidentifikasi dengan menyebut nama ibu kandung.
ii. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis.
Jika data yang diperoleh sama, berikan diet pasien
iii. Jika terdapat ≥ 2 pasien di ruangan rawat inap dangan nama yang sama,
periksa ulang identitas dengan melihat nama ibu kandung atau alamat
rumah.
c. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
pemberian diet dilakukan.
i. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang akan Dilakukan Pengambilan dan
Pemberian Darah (Transfusi Darah)
a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen
darah (transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah.
b. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data
demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan
yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluasanya, dan identitas pasien
pada gelang pengenal.
c. Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya
d. Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan
lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan
benar
j. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang akan dilakukan pengambilan spesimen
k. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan spesimen
merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil spesimen.
l. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data
demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan
8
 yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluasanya, dan identitas pasien
pada gelang pengenal.
m. Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya
n. Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan
lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan
benar
o. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Pemeriksaan Radiologi
a. Petugas Radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
i. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya,
jika tidak memungkinkan untuk menyebut tanggal lahir pasien dapat
diidentifikasi dengan menyebut nama ibu kandung.
ii. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur. Pada pasien
rawat jalan, bandingkan data dengan data pada permintaan radiologi, bila
perlu konfirmasi pada keluarga/pengantar pasien.
iii. Jika terdapat ≥ 2 pasien di pemeriksaan radiologi dangan nama yang
sama, periksa ulang identitas dengan melihat nama ibu kandung atau
alamat rumah.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
pajanan radiasi (exposure) dilakukan.
p. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Tindakan Operasi
a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien
b. Jika diperlukan untuk melepas gelang identifikasi selama dilakukan operasi,
tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab
melepas dan memasang kembali gelang identifikasi pasien.

c. Gelang identifikasi yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis

pasien
q. Tatalaksana Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus
a. Jelaskan tujuan identifikasi pada ibu bayi (jika memungkinkan) dan
keluarga.
b. Identifikasi serta pemasangan gelang bayi baru lahir di ruang tindakan
kamar bersalin dengan nama ibu, jenis kelamin bayi, tanggal lahir dan
jam lahir bayi serta nomor rekam medis
c. Pemasangan gelang pada bayi baru lahir dilakukan setelah keluarga bayi
9
 menerima informasi kelahiran bayi dan keluarga mendaftarkan bayi ke
bagian rekam medic
d. Pada bayi baru lahir kembar, identifikasi identifikasi dilakukan dengan
dengan nama ibu, jenis kelamin bayi, tanggal lahir dan jam lahir bayi serta
nomor rekam medis. Nama ibu diberikan pada bayi dan di beri
penambahan huruf angka sesuai urutan bayi lahir setelah diberikan
informasi kepada keluarga bayi.
e. Pasang gelang identitas bayi pada tangan kanan / kiri, atau pada kaki
kanan / kiri. Untuk pasien bayi baru lahir yang memiliki kelainan multiple
organ identifikasi dilakukan dengan foto.
f. Keluarga mengurus nomor rekam medik bayi di administrasi pasien
sekaligus menanda tangani General Concern.
r. Tatalaksana Identifikasi Nama Pasien yang Sama di Ruangan Rawat Inap
a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
b. Pasien dengan nama yang sama, berikan tanda di lembar pencatatan, lembar
obat-obatan, dan lembar tindakan dengan menambahkan huruf kapital berbeda
secara terurut dibelakang nama pasien. Informasikan penambahan tanda ini
pada pasien dan keluarga..
c. Pada gelang identitas ditambahkan data nama.ibu kandung atau alamat rumah
s. Tatalaksana Identifikasi Pasien Tanpa Identitas
a. Pasien akan dilabel menurut prosedur Rumah Sakit Pelita sampai pasien
dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa
ditulis Tn.X/ Ny.Y dan nomor rekam medik. Bila pasien di rawat inap, pada
gelang ditulis Tn.X/ Ny.Y dan nomor rekam medik.
b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan
identitas yang benar.
c. Identifikasi pada pasien tidak sadar yang belum dapat diidentifikasi,
diberlakukan sebagai pasien tanpa identitas.
t. Identifikasi Pasien Menggunakan Media Visual Foto
1. Lakukan identifikasi dengan menggunakan media visual / foto pada pasien
luka bakar yang tidak memungkinkan memakai gelang identitas dan pasien
alergi dengan bahan baku gelang pengenal identitas.
2. Ambil gambar / foto pasien setelah pasien masuk ruang perawatan.
3. Cetak foto (diprint) dengan ukuran 4 x 6.
4. Tempelkan foto pasien di sampul file rekam medis dan data lengkap
lainnya.
10
 13. Identifikasi pasien Jiwa
Identifikasi pasien jiwa rawat jalan sama dengan identifikasi pasien rawat jalan
lainnya. Identifikasi pada pasien jiwa rawat inap tidak dilakukandi Rumah Sakit
Pelita, pasien dirujuk ke rumah sakit yang memiliki fasilitas pelayanan jiwa.
14. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Meninggal
Pasien yang meninggal di ruang rawat Rumah Sakit Pelita harus dilakukan
konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis
(sebagai bagian dari proses verifikasi kematian).

VII. Macam-macam Gelang Pasien

1. Gelang identifikasi pasien yang tersedia di Rumah Sakit Pelita adalah sebagai
berikut :
1. Gelang berwarna merah muda/ pink untuk pasien berjenis kelamin
perempuan.
2. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki.
3. Gelang Putih untuk pasien/ bayi yang belum dapat ditentukan jenis
kelaminnya.
a. Gelang tambahan pasien yang tersedia di Rumah Sakit Pelita adalah adalah
sebagai berikut :
1. Gelang berwarna merah untuk pasien dengan alergi tertentu.
2. Catatan : Semua pasien harus ditanyakan apakah mereka memiliki alergi
tertentu. Semua jenis alergi harus dicatat pada rekam medis pasien.
3. Gelang berwarna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh.
4. Catatan : Semua pasien harus dikaji apakah mereka berisiko jatuh dan
dicatat pada rekam medisnya.
VIII. Melepas Gelang Identifikasi / Gelang Penanda Resiko
1. Gelang identitas pasien, gelang resiko alergi dan gelang DNR hanya dilepas saat
pasien pulang atau keluar dari rumah sakit.
2. Yang bertugas melepas gelang identifikasi adalah perawat yang
bertanggungjawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit
(PPJP).
3. Gelang resiko jatuh dilepas saat pasien sudah tidak beresiko jatuh.
4. Gelang identifikasi dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini
meliputi: pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan
mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga.
5. Gelang identifikasi yang sudah tidak dipakai harus digunting dan dibuang ke
11
 tempat sampah.
6. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identifikasi
sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan
gelang identifikasi mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai
dilakukan, gelang identifikasi dipasang kembali.

IX. Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien
harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat /
departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens.
2. Kesalahan memasang gelang identitas pasien dilaporkan kebagian rekam medik
dan dilakukan pemasangan gelang diganti setelah pasien dan keluarga diberi
penjelasan.
3. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer mengenai
pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien / keluarga
mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.
4. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b. Kesalahan informasi / data di gelang pengenal
c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien
d. Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis
e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
f. Misidentifikasi laporan investigasi
g. Misidentifikasi perjanjian (appointment)
h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
i. Salah memberikan obat ke pasien
j. Pasien menjalani prosedur yang salah
k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah
5. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya misidentifikasi, dengan
atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi di mana
misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.
6. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah:
a. Kesalahan pada administrasi / tata usaha
i. Salah memberikan label
ii. Kesalahan mengisi formulir
iii. Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis
iv. penulisan alamat yang salah
12
 v. pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
b. Kegagalan verifikasi
i. Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi
ii.Tidak mematuhi protokol verifikasi
c. Kesulitan komunikasi
i. Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau
keterbatasan bahasa
ii. Kegalan untuk pembacaan kembali
iii.Kurangnya kultur / budaya organisasi
7. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
b. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di
tempat yang salah, para klinisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang
penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang
tepat

X. Revisi Dan Audit

1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 3 tahun
2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medik dan panitia keselamatan
pasien serta akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi
kebijakan. Audit klinis ini meliputi:
a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal
b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal
c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal
d. Efikasi cara identifikasi lainnya
e. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi
3. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan
dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

Ditetapkan : di Pekanbaru
Pada tanggal : April 2022

13