PEDOMAN IDENTIFIKASI PASIEN

RSIA GEBANG MEDIKA

TAHUN 2018

Jl. Prabu Kian Santang No. 30 Kel. Gebang Raya – Kec. Periuk –
Kota Tangerang – Banten 15132
Telp. (021) 55773346. Email : rsia.gebang.medika@gmail.com

1
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GEBANG MEDIKA TANGERANG
Nomor: 032/SK-DIR/A/RSIAGM/III/2018

TENTANG
PEDOMAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GEBANG MEDIKA TANGERANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GEBANG MEDIKA

KOTA TANGERANG

Menimbang : a. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan mewujudkan

keselamatan pasien (Pasien Safety) di rumah sakit,maka perlu
dibuatkan tentang pedoman pelaksanaan system identifikasi
pasien guna mencegah terjadinya kekeliruan dalam proses
pemberian pelayanan;
b. Bahwa agar pelaksanaan system identifikasi pasien dapat
berjalan dengan baik dan lancar maka diperlukan pedoman
pelaksanaan;
c. Bahwa untuk maksud butir a dan b maka diperlukan
Keputusan Direktur tentang berlakunya Pedoman Pelaksanaan
Sistem Identifikasi Pasien di RSIA Gebang Medika

Mengingat : a. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

2
 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselematan Pasien
Rumah Sakit.
b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang Rekam Medis/Medical
Record

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Kesatu : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG

PEDOMAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSIA
GEBANG MEDIKA

Kedua : Diberlakukannya Pedoman Tentang Pelaksanaan

Sistem Identifikasi Pasien maka menjadi acuan
petugas identifikasi dalam meng-identifikasi
pasien.

Ketiga : Menugaskan Petugas identifikasi harus memiliki

kecermatan, ketelitian dan ketepatgunaan dalam
proses pengidentifikasian pada pasien.

Keempat : Petugas Identifikasi Pasien meliputi Keperawatan,

Front Office, Rekam Medis, Dokter, Farmasi,
Rehab Medik, Penunjang Medik.

Kelima : Surat Keputusan Ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan.

Keenam : Apabila terdapat kekeliruan dalam surat keputusan

ini akan dilakukan pembetulan sebagaimana
mestinya.

3
 Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal 20 Febuari 2018
RSIA Gebang Medika
Direktur,

dr.Amelia Verawati Hidayat

4
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas berkat, rahmat dan ridho-Nya telah
tersusun buku Panduan Identifikasi Pasien RSIA Gebang Medika.

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk Rumah
Sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit yaitu
keselamatan pasien (patient safety) , keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak
terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan bisnis rumah sakit
yang terkait dengan kelangsungan hidup Rumah Sakit.

Dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang optimal di Rumah

Sakit, diperlukan adanya suatu sasaran dari keselamatan pasien yang mendorong
perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien, salah satunya adalah ketepatan
Identifikasi Pasien di rumah sakit. Dengan disusunnya buku pedoman ini
diharapkan dapat menjadi panduan bagi para pemberi layanan di rumah sakit
untuk meningkatan ketepatan identifikasi pasien dan mengurangi kesalahan
akibat salah mengidentifikasi pasien di Rumah Sakit.

1
 Disadari bahwa masih banyak hal-hal yang mungkkin belum tertampung
dalam buku pedoman ini, dengan kata lain bahwa buku ini masih jauh dari
kesempurnaan. Kritikan yang membangun dan saran-saran dari berbagai pihak
guna perbaikan dimasa mendatang.

Terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Tangerang, 01 Maret 2018

Tim Penyusun

2
 DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR ………………………………………………....... i
DAFTAR ISI …………………………………………………………..... iii
BAB I. DEFINISI ……………………………………………………..... I
A. BAB II. RUANG LINGKUP ………………………………………….... 2
B. BAB III. TATALAKSANA ………………………………………….....
4
BAB IV. DOKUMENTASI ……………………………………….........
23

3
 BAB I
DEFINISI

A. LATAR BELAKANG
Identifikasi pasien adalah suatu proses pengumpulan data dan
pemberian tanda atau pembeda kepada pasien berupa gelang identitas, yang
mencakup nama lengkap, tanggal lahir dan nomor Rekam Medis

Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identifikasi

yang dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai
identitas pasien selama dirawat di RS.

Gelang identifikasi ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi

pasien ketika pemberian obat, darah atau produk darah, pengambilan darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, pemberian pengobatan atau
tindakan lain.

B. TUJUAN
Untuk memberikan standar pelayanan kepada pasien agar proses
identifikasi pasien berjalan cepat dan aman, dengan data yang lebih akurat,
sehingga :
1. Mudah membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya
2. Mudah dalam proses administrasi untuk pemberian pelayanan kesehatan
kepada pasien
3. Mencegah terjadinya kesalahan dan kekeliruan dalam proses pemberian
pelayanan, pengobatan tindakan atau prosedur kepada pasien. Kesalahan
ini dapat berupa; salah pasien, kesalahan prosedur ,kesalahan medikasi,
kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pelaksanaan prosedur identifikasi pasien di rumah sakit
dilaksanakan di semua area pelayanan pasien di RSIA Gebang Medika,
seperti: Instalasi Gawat Darurat (IGD), Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat
Inap, dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur/tindakan medis lainnya.
Panduan ini diterapkan kepada semua pasien yang menerima pelayanan di
RSIA Gebang Medika.
Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (dokter, perawat,
farmasi, bidan, laboratorium dan tenaga kesehatan lainnya), petugas di ruang
rawat, petugas administratif, dan petugas pendukung yang bekerja di RSIA
Gebang Medika.

B. PRINSIP
1. Semua pasien rawat inap, IGD, rawat jalan dan yang akan menjalani
suatu prosedur, harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit
dan selama masa perawatannya.

2. Kapanpun dimungkinkan pasien rawat inap harus menggunakan gelang

pengenal dengan minimal 3 data (nama pasien, tanggal lahir dan nomor
rekam medis).

3. Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pasien

ketika pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiologi,
pemberian pengobatan, pemberian diet atau tindakan lainnya.

2
C. PELAKSANAAN IDENTIFIKASI OLEH PETUGAS

1. Identifikasi Pasien Dengan Benar

a. Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien melakukan

pendaftaran, memperoleh pelayanan sampai pasien pulang.

b. Pasien diidentifikasi menggunakan tiga identitas pasien :

 Nama Lengkap Pasien

 Tanggal Lahir
 Nomor Rekam Medis Pasien
2. Identifikasi Pasien Rawat Jalan
2.1 Unit Terkait Untuk Pelaksanaan Identifikasi Pasien Rawat Jalan
1. Pelayanan Medis
a. Pelayanan Rawat Jalan / Poliklinik
b. Pelayanan Gawat Darurat
2. Pelayanan Penunjang Medis
a. Pelayanan Farmasi
b. Pelayanan Laboratorium
c. Pelayanan Radiologi
d. Pelayanan Rekam Medis
2.2. Identifikasi Pasien Dengan Identitas Tidak / Belum Diketahui
2.3 Identifikasi Pasien Rawat Inap
2.3.1 Unit Terkait Untuk Pelaksanaan Identifikasi Pasien Rawat
Inap
a. Pelayanan Medis dan Keperawatan
1) Ruang Rawat Inap
2) Kamar Bersalin
3) Kamar Operasi
b. Pelayanan Penunjang Medis
1) Pelayanan Laboratorium
2) Pelayanan Radiologi
3) Pelayanan Rekam Medis
4) Pelayanan Gizi

BAB III
TATA LAKSANA

A. PROSEDUR PEMAKAIAN GELANG PENGENAL

3
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas dari tiga identitas

a. Nama Pasien (e-KTP), jika nama hanya terdapat satu kata ditambahkan
kata bin atau binti.

b. Tanggal lahir

c. Nomor rekam medis

2. Warna Pada Gelang Pengenal

Ada 2 warna gelang pengenal yang digunakan oleh pasien, yaitu :
a. Warna biru untuk laki-laki
b. Warna merah muda untuk perempuan
3. Ada gelang dan pin penanda yang dipasang setelah gelang pengenal
terpasang dengan warna sebagai berikut :

a. Gelang warna merah untuk pasien alergi

b. Pin warna kuning untuk pasien resiko jatuh

c. Pin warna ungu untuk pasien do not resuscitation(DNR)

4. Pakaikan gelang pengenal sesuai dengan perioritas sebagai berikut :

a. Pergelangan tangan kanan pasien yang dominan, jelaskan dan pastikan

gelang tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.

b. Jika pergelangan tangan kanan terpasang infus, maka gelang pengenal

dipakaikan di pergelangan tangan kiri.

c. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di

pergelangan kaki kanan atau kiri.

d. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang

pengenal dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat.
Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. Gelang pengenal harus
dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai
pasien sepanjang waktu.

4
 e. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identitas harus menempel
pada badan pasien dengan menggunakan perekat transparan/ tembus
pandang. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.

5. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien pulang dari rumah sakit

6. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang digelang pengenal. Ganti

gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data. Identifikasi pasien
pada gelang pengenal pasien ditulis secara manual yaitu dengan tulisan
tangan secara jelas

7. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru

8. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di

rumah sakit

9. Jelaskan prosedur pemasangan gelang pengenal dan tujuannya kepada

pasien

B. PROSEDUR PEMAKAIAN GELANG PASIEN ALERGI

1. Perawat mengidentifikasi riwayat alergi obat kepada pasien atau keluarga
pasien dan menanyakan jenis obat dan bahan tersebut.
2. Lakukan cross cek identitas terlebih dahulu, disesuaikan dengan nama
pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medis pasien.

3. Siapkan label berwarna merah sebagai identitas pasien alergi.

4. Perawat/bidan mengucapkan salam dan menjelaskan maksud dan tujuan
pemasangan gelang alergi kepada pasien dan keluarga.
“selamat pagi/siang/sore/malam saya perawat …………. saya sebagai
perawat penanggung jawab terhadap perawatan bapak/ibu saat ini, saya
akan memasangkan gelang berwarna merah di tangan bapak/ibu dengan
tujuan untuk memberikan tanda kepada pasien yang memiliki riwayat
alergi obat tertentu”
5. Pasangkan label berwarna merah di gelang identitas pasien dengan
ditambahkan jenis obat dan bahan yang dapat menyebabkan pasien alergi

5
 6. Beritahukan kepada pasien atau keluarga pasien bahwa label berwarna
merah harus selalu terpasang selama di rawat dan memiliki riwayat alergi
obat
“Bapak/ibu, mohon gelang penanda identifikasi alergi jangan dilepas
selama masih menjalani perawatan di rumah sakit ini”
Dan Ucapkan salam
”Semoga lekas sembuh”
7. Dokumentasikan pemasangan label alergi pada catatan keperawatan

8. Cek gelang alergi setiap pergantian Shift/jaga perawat

C. PROSEDUR PEMAKAIAN PIN PASIEN RESIKO JATUH

1. Siapkan pin resiko jatuh berwarna kuning
2. Perawat/bidan mengucapkan salam
“selamat pagi/siang/sore/malam Bapak/ibu”
3. Sebut nama dan peran anda
“saya…..(nama) saya sebagai perawat penanggung jawab terhadap
perawatan bapak/ibu saat ini”
4. Perawat/bidan menjelaskan maksud dan tujuan pemasangan pin resiko
jatuh kepada pasien dan keluarga.
5. Pasangkan pin berwarna kuning di gelang identitas pasien
6. Informasikan kepada pasien atau keluarga pasien, bahwa pin berwarna
kuning ini harus selalu digunakan hingga pasien tidak berstatus resiko
jatuh.
“Bapak/ibu, mohon pin penanda identifikasi resiko jatuh jangan dilepas
selama masih menjalani perawatan di rumah sakit ini”
Dan ucapkan salam
”Semoga lekas sembuh”
7. Dokumentasikan pemasangan pin resiko jatuh pada catatan keperawatan
8. Cek pin resiko jatuh setiap pergantian Shift/jaga perawat

D. PROSEDUR PEMAKAIAN PIN PASIEN DNR

6
 1. Siapkan pin DNR berwarna ungu

2. Perawat/bidan mengucapkan salam

“selamat pagi/siang/sore/malam Bapak/ibu”
3. Sebut nama dan peran anda
“saya…..(nama) saya sebagai perawat penanggung jawab terhadap
perawatan bapak/ibu saat ini”
4. Perawat/bidan menjelaskan maksud dan tujuan pemasangan pin DNR
kepada pasien dan keluarga.
5. Pasangkan pin berwarna ungu di gelang identitas pasien
6. Informasikan kepada pasien atau keluarga pasien, bahwa pin berwarna
ungu ini harus selalu digunakan hingga pasien tidak berstatus DNR.
“Bapak/ibu, mohon pin penanda identifikasi DNR jangan dilepas selama
masih menjalani perawatan di rumah sakit ini, sampai kondisi Bapak/Ibu
tidak berstatus DNR”
7. Ucapkan salam
”Semoga lekas sembuh”
8. Dokumentasikan pemasangan pin DNR pada catatan keperawatan

9. Cek pin DNR setiap pergantian Shift/jaga perawat

10. Hal yang perlu diperhatikan :

a. Pemasangan pin dipasang 1x24 jam setelah dilakukan identifikasi

b. Pin dilepas, apabila pasien sudah tidak berstatus DNR

E. PROSEDUR PELEPASAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN

1. Pasien yang akan dipulangkan, baik itu sembuh, PAPS (Pulang Atas
Permintaan Sendiri) dan meninggal dunia akan dilepaskan gelang
identifikasi nya.

2. Petugas yang melepaskan gelang identifikasi adalah perawat dimana

pasien tersebut di rawat.

3. Sebelumnya lakukan serah terima berkas-berkas dan obat-obatan (jika ada)

kepada pasien atau keluarga

7
 4. Pastikan rekening pembayaran telah selesai dengan menunjukkan bukti
pembayaran.

5. Perawat memastikan identitas pasien pada gelang identitas dengan berkas

rekam medis.

6. Ucapkan salam

“Selamat pagi/siang/sore malam, bapak/ibu”

7. Sebut nama dan unit kerja

“Saya…… (nama) dari unit kerja……(sebutkan)

8. Perawat menjelaskan maksud dan tujuan pelepasan gelang identifikasi
kepada pasien

“Bapak/ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya akan melepaskan

gelang identitas bapak/ibu karena telah selesai proses pelayanan
kesehatan yang kami berikan.”
9. Untuk pasien yang telah meninggal, berikan penjelasan pada keluarga
pasien

10. Sebelum membuang gelang tersebut ke tempat sampah terlebih dahulu

gunting-gunting gelang tersebut menjadi beberapa bagian kecil-kecil dan
pastikan gelang identitas yang sudah di gunting tidak bisa digunakan lagi.

11. Ucapkan terimakasih dan sampaikan

“Terima kasih atas pengertian dan kerjasamanya”

F. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN

1. Prinsip pelaksanaan identifikasi pasien
a. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya: ‘Siapa nama Anda?’ (jangan menggunakan pertanyaan
tertutup seperti ‘Apakah nama anda Ibu Susi?’). Para petugas RSIA
Gebang Medika harus mengkonfirmasi identitas pasien dengan benar
dengan menanyakan nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis
pasien. Bandingkan dengan yang tercantum di rekam medis dan

8
 gelang pengenal pasien. Jangan menyebutkan nama dan tanggal lahir
pasien serta meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban
YA/ TIDAK. Identifikasi pasien tidak boleh menggunakan nomor
kamar/ lokasi.
b. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada
pasien tidak sadar, bayi) verifikasi identitas pasien kepada keluarga/
pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-
satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya
ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban
pasien dengan data yang tertulis di gelang pengenalnya.
c. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur harus
menggunakan gelang pengenal.
d. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga
perawat.
e. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan
benar dan pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik.
f. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas
pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang
tercantum di gelang pengenal.
g. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang
pengenal. Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang
bertugas menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani
suatu prosedur.
2. Prosedur kerja identifikasi pasien
a. Ucapkan salam dan perkenalkan diri petugas.
b. Jelaskan tujuan pemasangan gelang dan prosedur yang akan
dilakukan.
c. Lakukan identifikasi pasien dengan menanyakan identitas nama,
tanggal lahir, dan nomor rekam medis pasien yang dicocokan dengan
gelang identitas pasien sebelum tindakan dilakukan seperti sebelum
memberikan obat, sebelum mengambil sampel darah, sebelum
pemberian transfusi darah atau produk darah, sebelum mengambil
spesimen yang lain dan melakukan tindakan prosedur dan asuhan
keperawatan.
d. Bila identitas sesuai, lanjutkan dengan prosedur tindakan yang akan
dilakukan pada pasien.

9
 e. Gelang dilepas sebelum pasien pulang dan dibuang di tempat sampah
medis.
3. Prosedur sebelum tindakan medis
b. Ucapkan salam dan perkenalkan diri petugas yang bersangkutan.
c. Pastikan identitas pasien benar nama pasien, tanggal lahir, dan rekam
medis sesuai yang ada di gelang pasien.
d. Pastikan sebelum melakukan tindakan medis lakukan identifikasi
prosedur 7 benar.

4. Beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien secara benar

dan tepat
a. Pemberian obat-obatan
Tatalaksana identifikasi pasien pada saat akan memberikan obat-obatan
1) Petugas memperkenalkan diri
2) Petugas harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
 Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap, tanggal
lahir, dan nomor rekam medis serta mencocokan dengan gelang
identitas pasien.
 Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan
rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur/
berikan obat.
 Jika terdapat ≥ 2 pasien di ruangan rawat inap dengan nama
yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat
rumahnya.
3) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pemberian obat dilakukan.
4) Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai
gelang pengenal. Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh
perawat yang harus bertugas menangani pasien secara personal
sebelum pasien mengalami suatu prosedur.
5) Pastikan petugas melakukan 7 benar dalam pemberian obat, yaitu
a. Benar pasien

b. Benar obat

c. Benar cara pemberian

10
 d. Benar dosis

e. Benar waktu

f. Benar dokumentasi

g. Benar informasi

b. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen)

Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani pemeriksaan radiologi
1) Petugas memperkenalkan diri
2) Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
 Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap, tanggal
lahir, dan nomor rekam medis.
 Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan
rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
 Jika terdapat ≥ 2 pasien di instalasi radiologi dengan nama yang
sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
b) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan.

c. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya

Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi
1) Petugas dikamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien.
2) Jika gelang pengenal terpasang pada area operasi, pindahkan gelang
pengenali pada area yang tidak dioperasi dan mudah diihat oleh
petugas.
3) Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan
operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk
bertanggungjawab melepas dan memasang kembali gelang pengenal
pasien.
4) Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam
medis pasien.

d. Transfusi darah
Tatalaksana identifikasi pasien yang akan dilakukan pengambilan dan
pemberian darah (transfusi darah)

11
 1) Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan
komponen darah (transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang
mengambil darah.
2) Dua orang petugas rumah sakit yang kompeten harus memastikan
kebenarandata demografik pada kantong darah, jenis darah,
golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong darah,
waktu kadaluarsa nya, dan identitas pasien pada gelang pengenal.
3) Petugas rumah sakit harus meminta pasien untuk menyebutkan nama
lengkap, tanggal lahir, dan nomor rekam medis.
4) Jika petugas rumah sakit tidak yakin/ ragu akan kebenaran identitas
pasien, jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian
identitas pasien dengan benar.

e. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)

Tatalaksana identifikasi pasien yang akan dilakukan pengambilan
sampel
1) Petugas memperkenalkan diri
2) Petugas laboratorium harus memastikan identitas pasien dengan
benar sebelum melakukan prosedur, dengan cara:
 Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap, tanggal
lahir, dan nomor rekam medis.
 Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan
rekam medis (jika pasien rawat inap). Periksa dan bandingkan
data yang diperoleh dari pasien dengan kartu berobat pasien
(jika pasien rawat jalan). Jika data yang diperoleh sama, lakukan
prosedur.
 Jika terdapat ≥ 2 pasien di ruangan laboratorium dengan nama
yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat
rumahnya.
3) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum prosedurdilakukan.

f. Transfer pasien
Tatalaksana identifikasi pasien saat melakukan transfer pasien
1) Sebelum pasien dipindahkan ke unit ruangan lain lakukan
klarifikasi instruksi transfer pasien pada rekam medis. Selanjutnya
lakukan identifikasi dengan menanyakan nama lengkap, tanggal

12
 lahir, dan nomor rekam medis kemudian cocokkan dengan gelang
pengenal pasien.
2) Petugas yang menerima pasien segera setelah pasien tiba
melakukan klarifikasi identitas pasien yang dipindahkan dengan
menanyakan nama lengkap, tanggal lahir, dan nomor rekam medis
kemudian cocokkan dengan gelang identitas pasien dan data pada
rekam medis pasien.
3) Jika data pasien tidak lengkap/ tidak sesuai segera lakukan
klarifikasi dengan petugas/ perawat yang melakukan pemindahan
pasien sampai informasi pemindahan pasien lengkap sesuai
prosedur transfer.

g. Konfirmasi kematian
1) Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan
konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang identitas pasien
dan rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian).
2) Satu salinan surat kematian diberikan pada keluarga pasien dan
salinan kedua disimpan di rekam medis pasien.

h. Prosedur identifikasi pasien di pelayanan gizi

1. Petugas penyajian atau ahli gizi sebelum melakukan pelayanan
gizi harus mengecek identitas pasien
2. Petugas penyajian atau ahli gizi mengecek identitas pasien
dengan mengucapkan kalimat verbal sebagai berikut :
“ Selamat pagi/siang/malam Pak/Bu XXXX, perkenalkan saya XXXX
petugas gizi. Sebelum saya memberikan makan
pagi/siang/malam/konsultasi gizi, saya akan mencocokkan dengan
gelang identitas Bapak/Ibu. Nama Bapak/Ibu XXXX, tanggal lahir
XXXX. Sudah sesuai ya Pak/Bu. Baik, saya akan memberikan makan
pagi/siang/malam/konsultasi gizi.

i. Prosedur identifikasi pada bayi baru lahir atau neonatus

1. Pasang gelang identitas sesuai dengan jenis kelamin bayi (warna
biru untuk laki-laki dan warna pink untuk perempuan) pada bayi
dan ibu bayi.

13
 2. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di
gelang identitas berisikan nama ibu, tanggal dan jam lahir bayi,
nomor rekam medis bayi.
3. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang identitas berisi data ibu
dapat dilepas dan diganti dengan gelang identitas yang berisikan
data bayi.

j. Prosedur Identifikasi Pasien Sebelum Pemberian / Mengganti

Cairan Intravena/Infus
a) Siapkan status pasien
b) Tanya nama pasien dan tanggal lahir (pasien langsung atau keluarga )
c) Lihat gelang Identifikasi yang terpasang
d) Cocokkan identitas yang disebutkan dengan identitas yang tercatat
pada gelang pengenal pasien tersebut serta data yang tercatat pada
berkas rekam medis pasien/ label pada cairan intravena/ infus yang
akan dimasukkan
e) Siapkan cairan intravena/infus yang akan dimasukkan atau diganti.
f) Lakukan verifikasi ulang pada cairan intravena/ infus yang ada,
meliputi namapasien, jenis cairan intravena/infus yang akan
dimasukkan .
g) Setelah verifikasi pada identitas sesuai ,dan cairan intravena/infus
yang ada sesuai dengan identitas pasien masuk kan cairan intravena /
infuse sesuai advis dokter.
h) Klarifikasi ulang pada rekam medis bila ada ketidaksesuaian
identitas
i) Dokumentasi kan pemberian darah atau produk darah di status pasien

4. Prosedur Identifikasi Pasien Rawat Jalan

a. Tidak perlu menggunakan gelang identitas
b. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus
menanyakan identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan
nomor rekam medis. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum
pada rekam medis.
c. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum/ puskesmas/ layanan
kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa
nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat rumahnya. Jika data ini tidak
ada, prosedur/ terapi tidak dapat dilaksanakan maka pasien diidentifikasi
ulang.

14
 d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan keluarga/ pengantar pasien.
e. Petugas menerima berkas rekam medis pasien rawat jalan
f. Petugas memanggil nama pasien dan tanggal lahir pasien.
g. Setelah pasien yang dipanggil menjawab atau menghampiri petugas,
petugas memastikan bahwa pasien yang dipanggil adalah benar dengan
cara menanyakan kembali nama dan tanggal lahir kepada pasien tersebut.
h. Apabila petugas masih ragu-ragu akan identitas pasien tersebut, maka
petugas dapat menanyakan alamat pasien dan disesuaikan dengan data
pada rekam medis pasien
i. Jika sudah sesuai maka petugas mempersilakan masuk pasien untuk
dilakukan pemeriksaan oleh dokter, namun bila belum sesuai maka
petugas mengecek ulang identitas pasien dicocokkan antara data rekam
medis dan data identitas diri yang dibawa pasien danpetugas rawat jalan
menghubugi bagian rekam medis untuk memperbaiki data identitas pasien
tersebut.
BAGAN ALUR
Pasien datang dan daftar

Petugas menerima berkas rekam medis

pasien

Panggil nama dan tanggal lahir pasien sesuai rekam medis pasien

Pastikan pasien yang datang benar dengan menanyakan kembali

nama dan tanggal lahir pasien
Jika masih ragu, tanyakan alamat pasien, sesuaikan dengan data
rekam medis pasien
Sesuai
Kesesuaian identitas
Tidak sesuai

Cocokkan dengan identitas

diri yang dibawa pasien
Hubungi bagian rekam
medis untuk memperbaiki
identitas pasien
Persilakan pasien masuk untuk diperiksa oleh dokter

15
 Selesai

5. Prosedur identifikasi nama pasien yang sama di ruangan rawat inap

a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
b. Jika memungkinkan jangan tempatkan pasien dalam 1 ruangan yang sama.
c. Berikan label/ penanda berupa “HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA
SAMA” pada cover rekam medis, lembar pencatatan, lembar obat-obatan,
dan lembar tindakan.
d. Pastikan selalu melakukan prosedur identifikasi pasien dengan
menanyakan nama lengkap, tanggal lahir, dan nomor rekam medis pasien
pada saat sebelum pemberian darah/ produk darah, sebelum pemberian
obat, sebelum pengambilan spesimen darah/ spesimen lain, sebelum
pelaksanaan prosedur tindakan, sebelum pemberian pelayanan perawatan.

6. Prosedur identifikasi pasien yang identitasnya tidak diketahui

a. Pasien akan diberi label menurut prosedur di RSIA Gebang Medika sampai
pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan
berupa: pria/wanita tidak dikenal; Tn. X/ Ny. Y, dan sebagainya.
b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru
dengan identitas yang benar.

7. Prosedur identifikasi pasien dengan gangguan jiwa

a. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan
gelang identifikasi.
b. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien
yang menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar
sehingga perlu dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi
lainnya.
c. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk
mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis pasien.

16
 d. Pada kondisi di mana petugas tidak yakin/ tidak pasti dengan identitas
pasien (misalnya saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama
dan tanggal lahir pasien (jika memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada
rekam medis.
e. Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan
tanda/ label pada rekam medis, tempat tidur pasien, dan dokumen lainnya.

8. Prosedur Identifikasi Pada Pasien Tidak Sadar

a. Petugas melakukan identifikasi pada pasien yang tidak sadar dengan
cara bertanya pada keluarga dekat. Apabila pasien tidak ditemani oleh
keluarga maka petugas dapat melihat bukti diri yang ada pada pasien
yang disaksikan oleh petugas keamanan RS atau petugas ruangan
tersebut.

b. Petugas pendaftaran menanyakan nama pasien sesuai KTP, dan

tanggal lahir pasien

c. Jika pasien tidak mampu memberitahukan (tidak sadar), verifikasi

identititas pasien kepada keluarga / pengantarnya. Jika kemungkinan,
gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi
sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal
lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang
tertulis di gelang pengenalnya.

9. Identifikasi Pasien Rumah Sakit Di Instalasi Gawat Darurat

a. Pelayanan berdasarkan tingkat kegawatan pasien,

b. Perawat IGD menanyakan identitas nama lengkap, tanggal lahir pasien
kepada pasien bila pasien sadar dan menanyakan identitas pasien kepada
keluarga bila pasien tida ksadar serta no rekam medis yang tertera di
rekam medis.
c. Perawat IGD melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan menanyakan
keluhan kemudian mencatat di rekam medis pasien dengan sebelumnya
mencocokkan nama dan tanggal lahir pasien tersebut.

17
 d. Dokter IGD melakukan pemeriksaan kepada pasien dengan sebelum nya
mengkonfirmasi identitas berupa nama lengkap dan tanggal lahir pasien.
e. Dokter memberikan pelayanan medis & resep (dalam resep tertera: nama,
tanggal lahir, no RM, tanggal peresepan, riwayat alergi, nama dokter).
f. Seluruh petugas medis & paramedic harus mengkonfirmasi identitaspasien
dengan menanyakan nama kepada pasien (min 2 kata) atau keluarga pasien
(pada pasien tidak sadar) sebelum melakukan tindakan ataupun pemberian
obat, darah dan produk darah.

10. Identifikasi Pasien Sebelum Masuk Kamar Operasi

a. Sampaikan salam
b. Perkenalkan diri
c. Sampaikan maksud dan tujuan dengan menyampaikan ke pasien
sepertikalimat berikut “dalam rangka melaksanakan prinsip-prinsip
keselamatan pasien maka kami harus verifikasi identitas
Bapak/Ibu/sdr/sdri/dll, silahkan Bapak/Ibu/sdr/sdri/dll, menyebutkan nama
dan umur/tanggal lahir”.
d. Lakukan verifikasi terhadap gelang identitas pasien
e. Cocokkan dengan kartu mondok pasien
f. Lakukan klarifikasi kepada pasien dan petugas rawat inap tentang jenis
operasi yang akan dilakukan
Catatan:
Untuk pasien bayi, anak, gangguan kesadaran point no.3 “dalam rangka
melaksanakan prinsip-prinsip keselamatan pasien maka kami harus
verifikasi identitas keluarga Bapak/Ibu/sdr/sdri, silahkan
Bapak/Ibu/sdr/sdri /dll untuk menyebutkan nama dan umur keluarga
Bapak/Ibu/sdr/sdri”

11. Prosedur Saat Pasien Pulang

a. Dokter mengizinkan pulang

b. Dokter menginstruksikan kepada perawat bahwa pasien boleh PBJ dan
melengkapi resume medik
c. Perawat menyiapkan perincian pembiayaan dan surat-surat yang
dibutuhkan oleh pasien antara lain : Surat kontrol, Surat keterangan sakit,
Obat - obatan, Hasil pemeriksaan diagnose

18
 d. Status pasien diserahkan ke bagian sistem untuk di cek selanjutnya bagian
sistem menyerahkan kebagian kasir RSIA Gebang Medika
e. Perawat Menganjurkan keluarga pasien menyelesaikan administrasi
kebagian keuangan (kasir).
f. Surat bukti pembayaran diserahkan ke bagian perawat (sebagai bukti telah
dibayar)
g. Perawat memberikan penjelasan tentang perawatan selanjutnya dirumah
dan menyerahkan surat-surat yang diperlukan pasien
h. Perawat memastikan identitas pasien dengan benar melalui 3 parameter
yang dicocokkan pada gelang identitas pasien
i. Selanjutnya jika identitas sudah sesuai, petugas menggunting gelang
pasien menjadi bagian – bagian yang lebih kecil dan membuangnya ke
tempat sampah medis.

12. Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis

2. Kesalahan informasi/ data digelang pengenal
3. Tidak adanya gelang pengenal dipasien
4. Mis identifikasi data/ pencatatan di rekam medis
5. Mis identifikasi pemeriksaan radiologi
6. Mis identifikasi laporan investigasi
7. Mis identifikasi perjanjian
8. Salah memberikan obat pasien
9. Pasien menjalani prosedur yang salah
10. Salah pelabelan identitas pada sampel darah
11. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi
pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang dan
melengkapi laporan insidens
12. Petugas harus berdiskusi dengan kepala sub bagian rawat inap mengenai
pemilahan cara terbaik dan siapa yang memberitahu kepada pasien/
keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi
13. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya
misidentifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens
yang hamper terjadi di mana misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan
suatu prosedur
14. Beberapa penyebab umum terjadinya mis identifikasi adalah
a. Kesalahan pada administrasi :

19
  Salah memberikan label
 Kesalahan mengisi formulir
 Kesalahan memasukkan nomor/ angka pada rekam medis
 Penulisan alamat yang salah
 Pencatatan yang tidak benar/ tidak lengkap/ tidak terbaca

b. Kegagalan verifikasi
 Tidak adekuatnya/ tidak adanya protocol verifikasi
 Tidak mematuhi protocol verifikasi

c. Kesulitan komunikasi
 Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau
keterbatasan bahasa
 Kegagalan untuk pembacaan kembali
 Kurangnya kultur/ budaya organisasi

d. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, maka perlu

dilakukan hal berikut :
 Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
 Pastikan bahwa tindakan pencegahan cidera telah dilakukan
15. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan
di tempat yang salah, para klinisi harus memastikan bahwa langkah –
langkah yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat
pada pasien yang tepat
Petugas menemukan kesalahan identifikasi pasien

Bagan alur :

Memberitahu pasien mengenai kesalahan yang terjadi

Pencatatan insiden kesalahan idenfikasi

Melapor kekepala sub bagian rawat inap

1.Pastikan keamanan dan keselamatan pasien

2.Pastikan tindakan pencegahan cidera telah dilakukan

20
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi identifikasi pasien di RSIA Gebang Medika adalah berupa

gelang pasien, penanda di gelang pasien, formulir – formulr yang membutuhkan
identitas pasien, serta standar prosedur operasional yang berlaku di dalam nya.

Gambar 4.1 Gelang Pasien Untuk anak laki-laki

Gambar 4.2 Gelang Pasien Untuk anak perempuan

21
Gambar 4.3 Gelang Pasien Untuk perempuan dewasa

Gambar 4.4 Gelang Pasien Untuk Alergi

22
Gambar 4.5 Pin Penanda Resiko Jatuh

Gambar 4.6 Pin Penanda DNR

23
Gambar 4.7 Form Permintaan Gizi

Gambar 4.8 Form Register Pasien

24
 Gambar 4.9 Cover Rekam Medis

Gambar 4.10 Form Permintaan Radiologi

25
Gambar 4.10 Form Hasil Radiologi

26
Gambar 4.11 Form Hasil Laboratorium

27
Gambar 4.12 Form Permintaan Laboratorium

28
 Disetujui oleh :
Direktur,

dr. Amelia Verawati Hidayat

29