IDENTIFIKASI PASIEN

PENGERTIAN

Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti
bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan menyamakan keterangan tersebut
dengan individu seseorang.

Gelang identitas pasien adalah suatu alat berupa gelang identifikasi dipasangkan kepada
pasien secara indifidual yang digunakan sebagai identitas pasien selama dalam masa
perawatan di rumah sakit.

TUJUAN

1. Diskripsi prosedur, untuk memastikan agar tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi
pasien selama dalam perawatan.
2. Mengurang kejadian kesalahan dalam proses identifikasi, dapat berupa pasien tertukar,
salah prosedur, salah medikasi, salah tranfusi dan kesalahan pemeriksaan laboratorium.
3. Mengurangi insiden keselamatan pasien

RUANG LINGKUP

1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien sedang/akan dilakukan rawat inap dan
pasien yang akan menjakankan prosedur laboratorium diagnostik, yang berasal dari poli
pasien rawat jalan, pasien instalasi gawat darurat atau pasien yang datang dengan
pengantar dokter pribadi untuk mendapatkan pelayanan.
2. Pelaksana panduan ini adalah semua staf kesehatan (medis, farmasi, radiologi,
laboratorium darah/kimia dan tenaga kesehatan lainnya), staf ruang rawat, staf
administrasi dan staf pendukung lainnya yang bekerja di rumah sakit.
KEBIJAKAN

1. Semua pasien rawat inap, pasien yang diobservasi di ruang gawat darurat, pasien yang di
ruang haemodialisa dilakukan identifikasi dengan benar saat masuk dan selama masa
perawatan.
2. Selama masa perawatan dan semua pasien yang akan menjalankan prosedur laboratorium
diagnostik diwajibkan menggunakan gelang identitas sesuai dengan kondisi kesehatan
pasien, gelang identitas terdiri dari :
a. Gelang Identitas, menggunakan tiga karakter identitas, berwarna pink untuk pasien
wanita dan biru untuk pasien laki laki.
b. Gelang risiko alergi berwarna merah, bagi pasien yang dikatahui mempunyai alergi
obat/makanan/zat tertentu tertentu.
c. Gelang risiko jatuh berwarna kuning, bagi pasien yang teridentifikasi mempunyai
keterbatasan dalam menjaga keseimbangan tubuhnya.
d. Gelang DNR berwarna ungu, bagi pasien yang telah menyatakan penolakan tindakan
medis dalam masa perawatan selanjutnya.
e. Gelang risiko keterbatasan ekstremitas berwarna putih untuk pasien yang memiliki
gangguan dan atau keterbatasan aktifitas atau ekstremitas.
f. Gelang risiko berwarna abu-abu untuk pasien yang memiliki implan radiasi.
3. Penggunaan gelang identifikasi bertujuan melindungi pasien dari kemungkinan terjadinya
kesalahan identifikasi/tindakan medis dan atau laboratoris yang mungkin terjadi saat
menjalani tindakan medis dan atau prosedur tindakan laboratorium diagnostik.

KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB

1. STAF RUMAH SAKIT

a. Memahami dan menerapkan seluruh prosedur identifikasi pasien.
b. Berperan aktif dalam pelaksanaan identifikasi pada pasien yang akan dilakukan
tindakan medis dan atau laboratoris serta tindakan lainnya yang membutuhkan
identifikasi.
c. Berperan aktif dalam kesinambungan pelaksanaan prosedur identifikasi selama pasien
menjalani perawatan atau prosedur laboratorim diagnostik.

2. SDM PELAKSANA
 a. Melakukan pemasangan gelang identifikasi dan memastikan keabsahan informasi
yang tercantum.
b. Memastikan bahwa gelang identitas telah terpasang dengan baik dan apabila terjadi
kesalahan gelang tidak dapat dikoreksi, harus dilakukan penggantian dengan gelang
baru.
3. KEPALA INSTALASI / KEPALA RUANGAN
a. Memastikan staf jajarannya telah memahami dan melaksanakan prosedur identifikasi
dengan benar.
b. Menyelidiki dan membuat laporan kejadian salah identifikasi apabila terjadi
kesalahan serta merancang tindakan antisipasi agar tidak terjadi kesalahan yang sama.
4. MANAGER/KEPALA BIDANG
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi dilakukan dengan baik.
b. Menjaga standarisasi dalam penerapan panduan identifikasi.

PROSEDUR

I. Tatalaksana gelang identifikasi

a. Semua pasien tanpa terkecuali harus diidentifikasi dengan benar dimulai dari saat
pendaftaran, perawatan diruangan, sebelum melakukan tindakan medis (pemberian
obat, darah atau produk darah) ataupun tidakan laboratorium diagnostik (pengambilan
darah dan spesimen)
b. Gelang identitas dipasang pada pergelangan tangan yang dominan, jelaskan dan
pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
c. Hindari pemasangan gelang di lengan dimana terdapat fistula arterio vena pada pasien
yang menjalani haemodialisa.
d. Dalam keadaan tertentu, dimana gelang identifikasi tidak dapat dipasangkan pada
pergelangan tangan dapat dipasangkan pada pergelangan kaki, apabila tidak dapat
dipasang pada pergelangan tangan/kaki, masih dapat dipasangkan pada pakaian,
keadaan ini wajib direkam dalam rekam medis pasien .
e. Pada pasien yang tidak menggunakan pakaian, sementara tidak memungkinkan
dipasangkan gelang identitas pada pergelangan tangan/kaki, gelang identitas dapat
dilekatkan dengan tali kasur yang dikalungkan di leher pasien dan catat dalam rekam
medis pasien.
f. Gelang pengenal alergi baru dapat dilepas pada saat pasien pulang rawat, sementara
gelang resiko jatuh dapat dilepas apabila menurut penilaian DPJP, pasien terkait
sudah tidak beresiko lagi.
g. Gelang identitas pasien (Biru/Pink) memuat informasi :
1. Nama pasien, yang terdiri dari 2 (dua) suku kata.
2. Tanggal lahir (tgl-bulan-tahun) pasien.
3. Nomor rekam medik.
h. Gelang identifikasi resiko (kuning) dan alergi (merah) pasien memuat informasi :
1. Jenis risiko atau jenis alerginya
i. Dalam penulisan nama pada gelang identitas harus sesuai yang tercantum dalam
dokumen rekam medis, tidak boleh ada singkatan.
j. Dalam penulisan nama pada gelang identitas tidak boleh ada coretan, apabila hendak
dikoreksi harus diganti dengan gelang yang baru.
k. Jelaskan fungsi, aplikasi dan kewajiban menggunakan gelang identifikasi kepada
pasien dan atau keluarga pasien.
l. Apabila gelang identifikasi rusak/hilang/tidak terbaca, wajib dilakukan penggantian
dengan gelang yang baru.
m. Pasien wajib menggunakan gelang identifikasi selama dalam perawatan di rumah
sakit.
n. Gunakan pertanyaan terbuka saat mengidentifikasi pasien (siapa nama bapak/ibu ?),
hindari pertanyaan tertutup (bapak/Ibu Sinaga ?).
o. Pada pasien yang tidak dapat menjawab (bayi/dalam pengaruh anestesi/koma)
verifikasi diwakilkan kepada keluarga/pendamping lainnya, pada saat akan dilakukan
intervensi medis gelang bukan satu satunya data identifikasi, selalu lakukan verifikasi
ulang.
p. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalankan tindakan intervensi, minimal
menggunakan satu gelang identitas.
q. Lakukan verifikasi ulang pada setiap penggantian dinas perawat.
r. Pastikan kondisi gelang identitas apakah terpasang dengan baik dan berfungsi
identifikasi pada saat hendak dan setelah transfer pasien.
s. Periksa kembali identitas pasien pada saat serah terima perawatan pasien.
 t. Pada keadaan tertentu dimana pasien tidak menggunakan gelang didentitas antara lain
:
1. Pasien menolak menggunakan gelang identifikasi.
2. Gelang identifikasi mengakibatkan iritasi kulit.
3. Gelang identifikasi terlalu besar.

Petugas wajib menerangkan fungsi dan resiko yang dapat terjadi pada pasien yang
tidak menggunakan gelang identifikasi.

Khusus untuk pasien yang menolak menggunakan gelang identifikasi harus

terdokumentasi melalui format yang tersedia dan ditandatangani oleh pasien ybs.

Petugas harus lebih waspada dan berusaha mecari solusi teknik idendifikasi alternatif
yang mungkin dapat digunakan pada pasien dengan kondisi kesehatan tertentu.

II. Kondisi yang mutlak menyangkut gelang identifikasi :

a. Setiap tindakan intervensi medik dan laboratorium diagnostik, antara lain :
1.Setiap saat akan dilakukan pemberian obat.
2.Setiap tindakan pemeriksaan laboratorium diagnostik.
3.Setiap intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya.
4.Transfusi darah
5.Penggambilan sampel laboratorium (darah, tinja, urine dan sebagainya)
6.Transfer pasien.
7.Konfirmasi kematian.
b. Setiap staf medis rumah sakit harus mampu melakukan konfirmasi identitas pasien
dengan menggunakan pertanyaan terbuka.
c. Setiap staf medis rumah sakit tidak dibenarkan melakukan tindakan medis dalam
bentuk apapun pada pasien yang tidak menggunakan gelang identitas.
III. Tatalaksana identifikasi
a. Prosedur identifikasi saat akan memberikan obat :
1. Perintahkan pasien untuk menyebutkan identitasnya (nama dan tanggal lahir)
2. Verifikasi data identitas yang disebut pasien dengan data rekam medis.
3. Apabila terdapat kesamaan data identitas pasien pada saat yang bersamaan, maka
dapat diminta data tambahan, bisa menggunakan alamat rumah.
4. Apabila data identitas belum lengkap maka, informasi selanjutnya harus didapat
sebelum pemberian obat.
b. Prosedur identifikasi saat akan menjalani pemeriksaan radiologi dan
laboratorium :
1. Perintahkan pasien untuk menyebutkan identitasnya (nama dan tanggal lahir)
2. Verifikasi data identitas yang disebut pasien dengan data rekam medis.
3. Apabila terdapat kesamaan data identitas pasien pada saat yang bersamaan, maka
dapat diminta data tambahan, bisa menggunakan alamat rumah.
4. Apabila data identitas belum lengkap maka, informasi selanjutnya harus didapat
sebelum prosedur radiasi.
c. Prosedur identifikasi pada pasien yang akan menjalani prosedur operasi :
1. Petugas kamar operasi harus melakukan konfirmasi menyangkut identitas pasien.
2. Pada keadaan gelang harus dilepas, maka harus ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab atas keberadaan gelang identitas.
3. Gelang identitas yang dilepas dari pasien harus dicantumkannya di dalam rekam
medis pasien.
d. Prosedur identifikasi pada pasien tranfusi dan pengambilan darah :
1. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan dan penyerahan komponen
darah (tranfusi) merupakan tanggung jawab petugas yang mengambil darah.
2. Dibutuhkan dua petugas rumah sakit yang kompeten untuk memastikan kebenaran
data demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan
yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya dan identitas pasien pada
gelang pengenal pasien.
3. Proses identifikasi harus menggunakan pertanyaan terbuka.
4. Apabila data identitas belum lengkap maka, informasi selanjutnya harus didapat
sebelum prosedur tranfusi darah.
e. Prosedur identifikasi pada bayi baru lahir (Neonatus) :
1. Cantumkan nama orang tua bayi pada gelang identitas neonatus sesuai dengan
jenis kelamin (biru untuk bayi laki-laki dan pink untuk bayi perempuan).
2. Pakaikan gelang sedini mungkin pada pergelangan tangan bayi sesaat setelah
lahir.
3. Pada kondisi dimana jenis kelamin bayi sulit untuk ditentukan, dapat
dipergunakan gelang berwarna putih.
f. Prosedur identifikasi pasien rawat jalan :
1. Tidak semua pasien menggunakan gelang identitas.
2. Sebelum melakukan investigasi medis, pelaksana tindakan harus melakukan
verifikasi identitas berupa nama lengkap. Tanggal lahir, untuk selanjutnya
dikonfirmasi dengan data rekam medis.
3. Bagi pasien rujukan (dokter/fasilitas kesehatan lainnya), identitas harus mencakup
nama, tanggal lahir dan alamat. Prosedur tidak dapat dilakukan apabila data
tersebut tidak ada.
4. Pada kasus dimana pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, dapat
diwakilkan oleh keluarga/penanggung jawab pasien.
g. Prosedur identifikasi pasien dengan kesamaan identitas di ruang rawat inap :
1. Apabila terdapat kesamaan identitas pada dua atau lebih pasien di ruang
perawatan harus di konfirmasikan kepada perawat yang bertugas setiap pertukaran
dinas.
2. Beri label/penanda berupa “Pasien Dengan Kesamaan Nama” pada lembar
pencatat, lembar tindakan dan lembar pemberian obat.
3. Kartu bertanda “Pasien Dengan Kesamaan Nama” harus dipasang di papan nama
pasien untuk memudahkan petugas melakukan verifikasi.
h. Prosedur identifikasi pasien tanpa identitas :
1. Pasien tanpa identitas akan dilabel sebagai Tn./Ny. X (laki-laki/perempuan)
sampai pasien dapat diidentifikasi.
2. Segera saat pasien dapat diidentifikasi segera pasangkan gelang identitas yang
sesuai dengan identitas pasien.
i. Prosedur identifikasi pasien dengan gangguan jiwa :
1. Setiap pasien yang menjalankan perawatan/tindakan medis harus menggunakan
gelang identitas.
 2. Pada kondisi kesehatan/ prosedur medis tertentu terdapat kendala dalam
mempertahankan terpasangnya gelang identitas sehingga perlu dipertimbangkan
untuk mengunakan metode tertentu sebagai teknik identifikasi yang efektif.
3. Identifikasi dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk melakukan
identifikasi dan dilakukan pencatatan dalam rekam medis.
4. Dalam kondisi dimana petugas tidak yakin akan keabsahan identitas pasien pada
saat akan melakukan tindakan medis petugas dapat menanyakan nama dan tanggal
lahir yang dikonfirmasi pada rekam medis.
5. Jika terdapat lebih dari satu pasien dengan identitas yang sama, berikan lebel
notifikasi pada rekam medis, papan nama dan dokumen lainnya.
j. Prosedur identifikasi pasien meninggal dunia :
1. Semua pasien yang meninggal di rumah sakit, harus dilakukan konfirmasi
identitas dengan gelang pengenal dan rekam medis sebagai bagian dari proses
verifikasi kematian.
2. Setiap pasien meninggal harus diidentifikasi dengan dua gelang identitas, yang
dipasangkan pada pergelangan tangan dan kaki jenazah.
3. Salinan surat kematian harus lekatkan pada setiap lapisan pembungkus jenazah
(kain kafan/pakaian jenazah selanjutnya kantong/peti jenazah) serta dilampirkan
di dalam rekam medis pasien.
IV. Gelang identifikasi pasien.

Jenis gelang Identitas yang dipergunakan di RSUD Tarakan adalah :

1. Gelang berwarna pink, dipakai sebagai identifikasi pasien wanita.

2. Gelang berwarna biru, dipakai sebagai identifikasi pasien laki-laki.
3. Gelang berwarna kuning, dipakai sebagai identifikasi pasien dengan risiko jatuh.
4. Gelang berwarna merah, dipakai sebagai identifikasi pasien dengan riwayat alergi
obat yang dicantumkan pada gelang identitas.
5. Gelang berwarna ungu, dipakai sebagai identifikasi pasien yang menyatakan
penolakan penanganan medis lanjutan (DNR).
6. Gelang berwarna abu-abu, digunakan pada pasien dengan riwayat pemasangan
implan radioterapi.
7. Gelang berwarna putih untuk pasien dengan keterbatasan ekstremitas.
V. Melepas gelang identifikasi pasien.
a. Gelang identifikasi identitas pasien (gelang pink dan biru) hanya dilepaskan sesaat
sebelum pasien pulang rawat inap dan pada pasien rawat jalan yang telah selesai
menjalankan prosedur tindakan medis.
b. Gelang riwayat alergi (gelang merah) dilepas saat pasien pulang atau keluar dari
rumah sakit.
c. Gelang risiko jatuh (gelang kuning) dilepas saat pasien dinyatakan oleh dokter
penanggung jawab pasien (DPJP) tidak berisiko jatuh.
d. Petugas yang melepas gelang identifikasi adalah perawat yang bertanggung jawab
(KT/PJ) atas pasien terkait.
e. Gelang identitas dilepas setelah semua proses terapi dan rencana tindakan medis
selesai dilakukan meliputi pemberian obat dan pemberian penjelasan rencana
perawatan selanjutnya kepada pasien.
f. Pada kondisi tertentu bila dirasakan perlu gelang identifikasi dapat dilepas sementara
dengan alasan mengganggu/menyulitkan prosedur tindakan medis tertentu dan setelah
selesai prosedur tindakan medis gelang segera dipasangkan kembali.
VI. Insiden/kejadian kesalahan indentifikasi pasien.
a. Setiap petugas yang mendeteksi adanya kesalahan identifikasi pada pasien harus
segera melaporkan kepada petugas yang berwewenang di area insiden dan
melengkapi laporan insiden (pelaporan insiden interna Keselamatan Pasien)
b. Petugas selanjutnya berkolaborasi dengan kepala ruang/bidang terkait menyangkut
teknik informasi kepada pasien/keluarga pasien tentang kejadian akibat kesalahan
identifikasi pasien.
c. Contoh kesalahan yang dapat terjadi :
1. Kesalahan informasi kependudukan dalam rekam medis pasien.
2. Kesalahan informasi/data yang tercantum dalam gelang identifikasi.
3. Pasien tidak menggunakan gelang identifikasi.
4. Kesalahan identifikasi dalam data rekam medis pasien.
5. Kesalahan identifikasi pemeriksaan radiologi.
6. Kesalahan identifikasi laporan investigasi
7. Kesalahan identifikasi perjanjian.
8. Registrasi ganda pada saat masuk rumah sakit.
9. Kesalahan pemberian obat kepada pasien.
10. Kesalahan dalam menjalankan prosedur tindakan medis invasif.
 11. Kesalahan label identitas pada sampel darah.
d. Kesalahan juga mencakup adanya kelalaian identifikasi dengan atau tanpa
menimbulkan bahaya dan juga insiden yang hampir terjadi dimana kelalaian
terdeteksi sebelum dilakukan prosedur.
e. Penyebab yang umum mengakibatkan kesalahan identifikasi :
1. Kesalahan dalam pemberian label.
2. Kesalahan pengisian formulir.
3. Kesalahan mencantumkan nomor atau angka pada rekam medis.
4. Salah penulisan alamat.
5. Pencatatan yang salah, tidak benar atau tidak terbaca.
f. Kegagalan verifikasi.
1. Tidak lengkap/tersedia protokol verifikasi.
2. Tidak patuh pada protokol verifikasi.
g. Kesulitan komunikasi.
1. Hambatan pada kondisi/kesehatan pasien atau keterbatasan bahasa.
2. Kegagalan dalam pembacaan kembali.
3. Kekurangan kultur/budaya organisasi.
h. Antisipasi/tindak lanjut kelalaian identifikasi.
1. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien.
2. Pastikan tindakan pencegahan cedera telah dilakukan dengan benar.
3. Jika prosedur yang salah terlanjur dilakukan kepada pasien, para klinisi
harus memastikan bahwa langkah pencegahan cedera telah dilakukan dan
selanjutnya dilakukan prosedur yang benar.
i. Revisi dan audit.
1. Kebijakan ini akan dikaji ulang setiap dua tahun
2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medik dan tim
keselamatan pasien akan dilakukan setelah implementasi kebijakan, audit
medis meliputi :
a. Persentasi pasien yang menggunakan gelang pengenal.
b. Akurasi dan kelengkapan informasi yang terdapat pada gelang
identifikasi.
c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang identitas.
d. Efikasi cara identifikasi lainnya.
e. Insiden keselamatan pasien yg terjadi akibat kelalain identifikasi.
3. Setiap insiden keselamatan pasien yang berhubungan dengan identifikasi
pasien akan dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan
 ALGORITMA IDENTIFIKASI PASIEN

PASIEN BARU

INFORMASI RAWAT JALAN I.G.D.

POLI ASSESMENT RISIKO INFORMASI RAWAT INAP

INSTALASI RAWAT INAP

LABORATORIUM DIAGNOSTIK ASSESMENT RISIKO

RUANG PERAWATAN

INFORMASI RAWAT INAP

PASIEN PULANG
 Pasien Ranap
Dari Informasi / Poli

Pemberian barcode & id band (pink

& biru )
Oleh petugas Informasi

Verifikasi gelang identitas oleh perawat Pemasangan gelang identitas oleh

ruangan Perawat kamar operasi ( One Day Care)

- Pasien ranap peny dlm - Pasien direncanakan operasi

- Pasien anak ranap (Pasien one day care)
- Pasien bayi baru lahir

Pasien pulang / meninggal

Gelang identitas dilepas / digunting

menggunakan gunting verban oleh
perawat ruangan bersangkutan
Alur / Skema Pendistribusian Gelang Identitas Pasien di IGD / pindahan

Pasien
IGD/pindahan

Pemasangan gelang identitas pasien

yang telah ditempel barcode sesuai
identitas pasien oleh perawat di IGD

Perawat ruangan mengecek ID

band sesuai dengan identitas
pasien

Pasien pulang / Pasien meninggal

pindah/PAPS

Perawat ruangan/PJ membuka /

menggunting ID Band pasien dengan
gunting verban
DAFTAR STANDAR PELAYANAN OPERASIONAL

a. SPO Pemberian Obat

b. SPO Pendaftaran Pasien di Unit Radiologi
c. SPO Tatalaksana pasien Pre Operasi
d. SPO Tranfusi darah
e. SPO Identifikasi Neonatus
f. SPO Pendaftaran Pasien baru rawat inap dan rawat jalan
g. SPO Identifikasi pasien dengan persamaan identitas
h. SPO identifikasi pasien tidak dikenal
i. SPO identifikasi pasien dengan gangguan jiwa
j. SPO identifikasi Jenasah
k. SPO melepasan gelang identifikasi
l. SPO pengambilan sampel darah di laboratorium
 PENDAFTARAN PASIEN BARU

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
1/2

Ditetapkan di Jakarta,

Tanggal terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN
Pasien baru rawat inap adalah pasien yang memerlukan pemeriksaan, pengobatan, perawatan
maupun tindakan medis lebih lanjut dengan cara diinapkan di rumah sakit.

TUJUAN
1. Agar semua pasien yang dirawat terdaftar atau teregistrasi dalam komputer dengan satu
nomor rekam medis.
2. Memudahkan petugas rumah sakit dalam memberikan Pelayanan selanjutnya.

KEBIJAKAN
Setiap pasien harus diidentifikasikan secara khusus, sehingga tidak tertukar dengan pasien
lainnya.

RUANG LINGKUP
1. Admisi pendaftaran pasien rawat inap.
2. Admisi pendaftaran Instalasi Radiologi.
3. Admisi pendaftaran instalasi laboratorium Hematologi.

PROSEDUR
A. ADMINISTRASI ASURANSI RAWAT INAP
NO. LANGKAH-LANGKAH PELAKSANA
Penanggung jawab menyerahkan Surat Jaminan dari
1. Pasien/Keluarga
Perusahaan ke PJ. Admisi dalam waktu 1 x 24 jam
Menerima Surat Jaminan Perusahaan dari pasien/keluarga
2. PJ. Admisi
pasien dan diserahkan ke PJ Rekening
Menerima Surat Jaminan Perusahaan dari PJ Admisi, untuk
3. Perusahaan yang tidak berlangganan dikonfirmasikan ke PJ. Rekening
Perusahaan ybs/ke PJ. Debitur
 PENDAFTARAN PASIEN BARU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2/2

Ditetapkan di Jakarta,
STANDAR Tanggal terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL

B. ADMINISTRASI PASIEN RAWAT INAP

NO. LANGKAH-LANGKAH PELAKSANA
1. Serahkan surat pengantar rawat. Pasien / Keluarga
Terima surat pengatar rawat, diteliti serta jalankan perintah
2. Pj. Adm
pengantar rawat.
3. Mengisi formulir pendaftaran. Pasien/keluarga
4. Periksa, teliti dan konfirmasi data identitas pasien. Pj. Adm
5. Inventarisasi data identitas dalam komputer. Pj. Adm
Siapkan rekam medis dan lengkapi dengan formulir rawat
6. Pj. Adm
inap sesuai kelompok usia (anak/dewasa).
Serahkan kartu berobat yang telah ditulis nama dan nomor
rekam medis (ditulis oleh petugas admisi dengan huruf
7. cetak).Dijelaskan kepada pasien/keluarga pasien bahwa Pj. Adm
nomor tersebut berlaku untuk rawat jalan, rawat inapdan
gawat darurat-satu nomor untuk seumur hidup.
8. Edukasi hak dan kewajiban pasien. Pj. Adm
9. Edukasi fasilitas dan biaya perawatan. Pj. Adm
10. Beri kesempatan pasien bertanya. Pj. Adm
11. Berikan lembar informasi hak dan kewajiban pasien. Pj. Adm
Baca peraturan dan bertanya apabila ada yang belum
12. Pasien/keluarga
dimengerti.
13. Menyetujui peraturan rawat inap. Pasien/keluarga
14. Menyelesaikan administrasi biaya perawatan. Pasien/keluarga
Menerangkan fungsi gelang identitas dan kewajiban pasien
15. Pj. Adm
untuk senantiasa memakai gelang terkait.
16. Pasang gelang identitas sesuai jenis kelaminnya. Pj. Adm
Serah terima pasien antara petugas pendaftaran dan perawat
17. Pj. Adm, Perawat
penanggung jawab perawatan.
 PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1/2
Tanggal terbit Ditetapkan di Jakarta,

STANDAR
MANUAL
PROSEDUR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN
Kegiatan identifikasi dengan pemasangan gelang identitas pasien rawat inap dan pasien yang
akan menjalankan tindakan laboratorium diagnostik, gelang identitas dipasangkan pada
pergelangan tangan dominan pasien yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomer rekam
medis.

TUJUAN
Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama pasien dirawat di RSUD Tarakan.

KEBIJAKAN
Setiap pasien yang dirawat inap di RSUD Tarakan wajib menggunakan gelang identitas
sesuai jenis kelamin (Kebijakan umum RSUD Tarakan No.)

RUANG LINGKUP
1. Admisi pendaftaran pasien rawat inap.
2. Admisi pendaftaran pasien Instalasi Gawat Darurat.
3. Admisi pendaftaran Instalasi Radiologi.
4. Admisi pendaftaran instalasi laboratorium Hematologi.

PROSEDUR
A. Persiapan
a. Gelang identifikasi pasien
b. (biru untuk pasien laki-laki dan pink untuk pasien wanita)
c. Berkas rekam medis pasien.
d. Alat tulis

NO. LANGKAH-LANGKAH PELAKSANA

PJ.Admisi /
1. Siapkan gelang identitas sesuai jenis kelamin.
Perawat
Cantumkan identitas pasien (nama, tanggal lahir dan nomer PJ.Admisi /
2.
rekam medis) sesuai data rekam medis pasien. Perawat
PJ.Admisi /
3. Ucapkan salam (selamat pagi,siang atau malam)
Perawat
 PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 2/2
Tanggal terbit Ditetapkan di Jakarta,

STANDAR
MANUAL
PROSEDUR
PROSEDUR
OPERASIONAL

B. Pelaksanaan

NO. LANGKAH-LANGKAH PELAKSANA

Sebutkan “Saya ....... (sebutkan nama petugas), bertugas ...... PJ.Admisi /
4.
(sebutkan unit keja petugas terkait) Perawat
Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identifikasi
kepada pasien :
”Bapak/Ibu,sesuai peraturan keselamatan pasien,saya akan
memasang gelang identifikasi ini pada pergelangan tangan
Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk memastikan identitas
Bapak/Ibu dengan benar dalam mendapatkan pelayanan dan
pengobatan selama di rumah sakit ini. Setelah Bapak /Ibu
PJ.Admisi /
5. berada di ruang rawat inap,kami akan selalu melakukan
Perawat
konfirmasi identitas dengan meminta Bapak/Ibu menyebutkan
nama dan tanggal lahir Bapak / Ibu untuk dicocokkan dengan
data pada gelang identifikasi. Prosedur konfirmasi tersebut
akan selalu dilaksanakan pada saat pemberian
obat,pemberian tranfusi darah,pengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium,pemeriksaan radiologi dan bila
akan dilakukan tindakan medis.
Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien atau PJ.Admisi /
6.
keluarga memahami atas informasi yang diberikan. Perawat
Pasangkan gelang identitas pada pergelangan tangan yang PJ.Admisi /
7.
dominan . Perawat
Jelaskan kepada pasien/keluarga pasien ”Bapak/ibu, mohon
gelang ini tetap dipergunakan selama dalam perawatan,
mohon segera melaporkan kepada petugas apabila gelang
PJ.Admisi /
8. rusak/lepas untuk diganti yang baru”.
Perawat
Setelah masa perawatan selesai dan seluruh proses telah
diselesaikan secara administratif maka gelang identitas ini
akan kami lepas.
Ucapkan terimakasih dan salam perpisahan (contoh : PJ.Admisi /
9.
“Terimakasih, semoga lekas sembuh”) Perawat
 PEMASANGAN IDENTIFIKASI GELANG RISIKO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1/2
Tanggal terbit Ditetapkan di Jakarta,

STANDAR
MANUAL
PROSEDUR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN
1. Kegiatan minimalisasi risiko dengan pemasangan gelang risiko pasien rawat inap dan
pasien dalam observasi gawat darurat, gelang risiko dipasangkan pada pergelangan kanan
pasien yang tercantum nama, tanggal lahir, resiko jatuh/riwayat alergi dan nomer rekam
medis.
2. Jenis gelang resiko :
a. Gelang kuning, resiko tinggi jatuh
b. Gelang merah, riwayat alergi

TUJUAN
Identifikasi risiko yang terdapat pada pasien dalam rangka minimalisasi atau sedapat
mungkin mengeleminasi insiden keselamatan pasien.

KEBIJAKAN
Setiap pasien yang dirawat inap di RSUD Tarakan dengan riwayat risiko jatuh dan atau
riwayat alergi obat tertentu wajib menggunakan gelang identifikasi risiko sesuai jenis risiko
(Kebijakan umum RSUD Tarakan)

RUANG LINGKUP
1. Petugas medis pasien rawat inap.
2. Petugas medis pasien instalasi gawat darurat.

PROSEDUR
C. Persiapan
a. Gelang identifikasi risiko (kuning untuk pasien dengan risiko tinggi jatuh dan merah
untuk pasien dengan riwayat alergi obat/zat tertentu tertentu)
b. Berkas rekam medis pasien terkait penilaian risiko pasien
c. Alat tulis.
 PEMASANGAN IDENTIFIKASI GELANG RISIKO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 2/2
Tanggal terbit Ditetapkan di Jakarta,

STANDAR
MANUAL
PROSEDUR
PROSEDUR
OPERASIONAL

D. Pelaksanaan

NO. LANGKAH-LANGKAH PELAKSANA

Nilai tingkat risiko tinggi jatuh menggunakan
a. Skala Morse untuk menilai risiko jatuh pasien dewasa
1. b. Skala Geriatri untuk menilai risiko jatuh pasien geriatri Perawat PJ
c. Skala Humpty Dumpty untuk menilai risiko jatuh pasien
anak
2. Investigasi riwayat alergi Perawat PJ
3. Tentukan jenis gelang yang dibutuhkan pasien Perawat PJ
4. Siapkan gelang identifikasi risiko Perawat PJ
5. Cantumkan jenis alergi untuk pasien yang alergi Perawat PJ
6. Ucapkan salam (selamat pagi,siang atau malam) Perawat PJ
Sebutkan “Saya ....... (sebutkan nama petugas), bertugas ...... Perawat PJ
7.
(sebutkan unit keja petugas terkait)
Edukasi pasien menyangkut fungsi gelang, kewajiban pasien Perawat PJ
8. berkaitan dengan fungsi gelang, insiden keselamatan pasien
yang mungkin terjadi apabila gelang tidak digunakan.
9. Konfirmasi akurasi data Perawat PJ
Pasangkan gelang identifikasi risiko pada pergelangan tangan Perawat PJ
10.
pasien.
Jelaskan kepada pasien “Bapak/ibu, mohon gelang ini tetap Perawat PJ
dipergunakan selama dalam perawatan, mohon segera
11.
melaporkan kepada petugas apabila gelang rusak/lepas untuk
diganti yang baru”.
Ucapkan salam perpisahan “Terimakasih, semoga lekas Perawat PJ
12.
sembuh”
 PEMASANGAN ID BAND PADA BAYI BARU LAHIR

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1/1
Tanggal terbit Ditetapkan di Jakarta,

STANDAR
MANUAL
PROSEDUR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN
Identifikasi merupakan langkah awal bentuk tanggung jawab Rumah Sakit terhadap
seluruh pasien yang memperoleh asuhan di pelayanan kesehatan tersebut.

TUJUAN
- Untuk menghindari kesalahan pada prosedur identifikasi bayi baru lahir.
- Untuk mengurangi angka KTD/adverse event dan sentinel.

KEBIJAKAN
Setiap bayi baru lahir di RSUD Tarakan harus diidentifikasi dengan menggunakan
gelang identitas sesuai jenis kelamin bayi sesuai kebijakan rumah sakit (Kebijakan umum
RSUD Tarakan No.).

RUANG LINGKUP
1. Petugas kamar bedah
2. Petugas kebidanan

PROSEDUR
NO LANGKAH – LANGKAH PELAKSANA
1 Pastikan benar bayi yang akan di pasang setelah Perawat
dibersihkan.
2 Memasang IDBand di OK dan diruangan bila lahir spontan Perawat
dengan kriteria:
Cantumkan nama ibu bayi pada gelang identitas neonatus
sesuai dengan jenis kelamin (biru untuk bayi laki-laki dan
pink untuk bayi perempuan),Tanggal lahir, Jenis kelamin,
Berat Badan, Panjang Badan, dan dikomunikasikan kepada
ibu dari bayi tersebut.
3 Melakukan double cek pada saat serah terima bayi Perawat
dicocokkan dengan IDBand yang digunakan dan
dikomunikasikan kepada keluarga pasien.
4 Melakukan double cek pada saat di kamar bayi sesuai Perawat
dengan IDBand
5 Melakukan double cek saat melakukan tindakan Perawat
keperawatan dan pengobatan.
Lampiran 6

MELEPAS ID BAND PASIEN / ANAK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1/2
Tanggal terbit Ditetapkan di Jakarta,

STANDAR
MANUAL
PROSEDUR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN

Proses identifikasi merupakan proses menentukan suatu obyek yaitu pasien dimulai dari
pendaftaran hingga selesai perawatan. Sampai pasien selesai memperoleh pelayanan dan
secara administratif prosesnya telah selesai,maka gelang identitas harus di lepas.

TUJUAN

Memastikan melepas gelang identitas pasien yang telah menyelesaikan proses administrasi

dengan aman.

KEBIJAKAN

Setiap pasien meninggal,pulang atas permintaan sendiri,pindah rumah sakit dan selesai
menjalani masa perawatan harus menyelesaikan secara administratif semua pembebanan
biaya.

RUANG LINGKUP

1. Pelayanan ruang rawat inap

2. Pelayanan ruang pelayanan khusus

 MELEPAS ID BAND PASIEN / ANAK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 2/2
Tanggal terbit Ditetapkan di Jakarta,

STANDAR
MANUAL
PROSEDUR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PROSEDUR

NO LANGKAH – LANGKAH PELAKSANA

1 Memastikan pasien yang direncanakan pulang Perawat

dipersiapkan dengan baik secara administratif dan
obat-obat yang akan dibawa pulang.
2 Memberitahukan kepada pasien tentang gelang Perawat
identitas yang akan digunting.
3 Menggunting ID Band pasien menggunakan Perawat
gunting verban dengan hati-hati
4 Membuang ID Band ke wadah / kantong sampah Perawat
umum
5 Mengucapkan terima kasih atas kerjasamanya Perawat
selama dirawat dan menganjurkan pasien untuk
kontrol kembali sesuai jadwal ke RSUD Tarakan
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR ID BED PATIENT
IDENTITAS TEMPAT TIDUR PASIEN
RSUD TARAKAN

I. PENDAHULUAN
Identifikasi merupakan proses pencatatan segala keterangan tentang bukti bukti dari
seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan menyamakan keterangan tersebut dengan
individu seseorang. Rumah sakit merupakan area yang memiliki bermacam jenis tindakan
invasif atau yang bersifat melukai dan mengancam jiwa pasien. Area yang berisiko adalah di
dalam ruang perawatan pasien,dimana di ruangan perawatan tersebut terlibat berbagai macam
profesi dari berbagai disiplin ilmu. Hal paling mendasar dari beberapa insiden adalah kurang
optimalnya proses identifikasi pasien dengan benar khususnya ruang perawatan besar yang
merawat lebih dari 2 pasien dalam satu kamar.

Untuk mengurangi risiko dan sebagai barrier /penghalang terjadinya kesalahan identifikasi
maka diberlakukan pemberian identitas yang terpasang di tempat tidur pasien.

II. TUJUAN

Mengurangi terjadinya kesalahan identifikasi sebagai bagian barrier identifikasi

pasien di rawat inap.

III.RUANG LINGKUP

1. Petugas admisi rawat inap

2. Perawat ruang rawat inap

3. Petugas administrasi ruang rawat inap

IV. PETUNJUK PENULISAN PENGISIAN ID BED PATIENT

1. Tuliskan nama ruangan sesuai ruangan pasien di rawat .

2. Tuliskan nomor kamar atau jenis kamar tempat pasien dirawat. Jenis kamar misalnya
isolasi kamar.
3. Kolom risiko tinggi merupakan kolom untuk pasien dengan risiko tinggi jatuh,risiko
alergi dan pasien dengan kendala komunikasi.
4. Kolom Nama : Tuliskan nama pasien pada isian nama. Nama pasien diawali dengan
status sosial antara lain : Tn untuk Tuan,Ny.untuk Nyonya,Nn untuk Nona, An untuk
Anak.
5. Kolom No.RM : Tuliskan nomor rekam medis yang terdiri dari 6 digit nomor medical
record.
6. Kolom usia / Tgl. Lahir : Tuliskan usia pasien dan tanggal,bulan dan tahun pasien lahir.
7. Kolom jenis kelamin : Tuliskan jenis kelamin pasien ( laki-laki atau perempuan )
8. Kolom DPJP Utama : Tuliskan nama dokter penanggung jawab pelayanan utama dengan
lengkap dan jelas termasuk titel dan gelar.
9. Kolom Konsul : Tuliskan nama konsulen dengan lengkap dan jelas. Konsulen bisa lebih
dari satu. Tambahkan sesuai kebutuhan dan data pasien.

V. PENATALAKSANAAN PENULISAN ID BED

A. Ketentuan Dasar
1. Id Bed pasien dibuat dalam waktu 1 X 24 jam sejak pasien baru dirawat di ruang
perawatan.
2. Theme Font / model huruf yang ditentukan adalah Arial.
3. Penulisan huruf menggunakan huruf capital besar . Kecuali untuk penulisan status
sosial (Tn,Ny,Nn,An) menggunakan huruf besar dan diakhiri dengan huruf kecil.
4. Untuk penulisan tahun umur pasien menggunakan singkatan dengan huruf kecil
semua  th.
5. Penulisan Id bed harus sesuai dengan identitas pasien dasar yang dikeluarkan oleh
administrasi rawat inap. Dilarang menambahkan keterangan apapun diluar identitas
dasar pasien

B. Ketentuan teknis untuk petugas administrasi

1. Id bed pasien ditulis/diketik oleh petugas administrasi di ruangan perawatan yang

memiliki fasilitas printer untuk pembuatan id bed dan telah ditentukan untuk rei kanan
dan rei kiri. Rei kanan ruangan ....... rei kiri ruangan.
2. Data id bed untuk pasien baru diperoleh melalui perawat ruangan atau pemberitahuan
oleh penanggung jawab. Setiap pagi petugas administrasi wajib menanyakan kepada
perawat penanggung jawab apakah ada pasien baru di ruangan tersebut.
3. Petugas administrasi melampirkan barcode pasien dalam buku id bed pasien ruangan
dan mencantumkan/menuliskan keterangan : kamar/ruang perawatan,nama DPJP
utama,nama DPJP konsul dan status sosial (Tn,Ny,Nn,An) dengan benar dan jelas
sesuai identitas pasien.
 4. Setelah keterangan dalam buku id bed tersebut selesai dilengkapi maka petugas
administrasi wajib melakukan konfirmasi id bed kepada kasubbid ruangan terkait
atau perawat penanggung jawab jika kasubbid berhalangan.
5. Petugas administrasi wajib mengatur waktu / time management untuk menuliskan/
mengetik id bed pasien baru di ruang rawat inap.
6. Selesai diketik maka id bed harus dipasang oleh petugas administrasi pada tempat
yang ditentukan sesuai pasien di ruangan tersebut.Bila karena satu dan lain hal
petugas administrasi tidak mampu memasang id bed maka dapat didelegasikan kepada
perawat penanggung jawab atau petugas rumah sakit lain sesuai kesepakatan dan
kerjasama yang baik diruangan ybs.
7. Jika karena satu hal /kondisi pasien terdapat perubahan data baik berupa nama
konsulen yang bertambah dan lain-lain maka kertas id bed dapat dikeluarkan dari
tempatnya dan dilakukan penambahan keterangan menggunakan spidol warna hitam.
8. Jika petugas administrasi berhalangan hadir karena satu dan lain hal maka perawat
penanggung jawab ruangan harus mendelegasikan tugas administrasi kepada petugas
administrasi ruangan lain atau kepada perawat ruangan sesuai dengan kemampuan
yang dimiliki.

C. Ketentuan teknis untuk perawat di ruang rawat inap dan petugas lain di ruangan

1. Perawat penanggung jawab ruangan (kasubbid,ketua tim dan PJ) harus mengecek
ketersediaan id bed pasien baru sesuai jumlah pasien di ruangannya.
2. Perawat penanggung jawab harus melakukan konfirmasi keterangan id bed sebelum
dilakukan pengetikan data id bed tersebut.
3. Perawat penanggung jawab di ruangan terkait bertanggung jawab dalam hal
ketersediaan material yang dibutuhkan untuk pengetikan id bed tersebut ( logistik
kertas,tinta printer dll ) dengan membuat permintaan ke bagian logistik atk.
4. Seluruh staf di ruangan terkait harus memiliki kesadaran untuk memelihara peralatan
penunjang yang ada di ruang perawatan.
VI. SKEMA/ALUR PENGETIKAN ID BED PASIEN

PASIEN BARU
RAWAT INAP

INVENTARISASI DATA
IDENTITAS DALAM BUKU ID BED
RUANGAN
OLEH PETUGAS ADM

KONFIRMASI DATA ID
BED OLEH PERAWAT
PJ

PENGETIKAN
ID BED DI RUANGAN

PENGECEKAN ULANG
ID BED PAPER

PEMASANGAN
ID BED SESUAI PASIEN
VII. Lain-lain
1. Keadaan di luar kondisi normal seperti bencana alam,KLB karena wabah
penyakit,kerusuhan dan lain-lain yang mempengaruhi aktivitas pelayanan rumah sakit
secara keseluruhan dan mengakibatkan tidak memungkinkan untuk pengetikan id bed
maka dilaksanakan aturan sesuai kebijakan Direktur RS yang menjabat pada saat itu
 PETUNJUK TEKNIS PEMASANGAN GELANG RISIKO

I. Latar Belakang
Keselamatan pasien sangat penting untuk dilaksanakan mulai pasien masuk ke rumah
sakit untuk dilakukan tindakan perawatan hingga pasien pulang. Risiko terjadinya kesalahan
sangat mungkin dialami oleh pasien sehingga setiap prosesnya harus dijalani sesuai standard
yang mengacu pada keselamatan pasien. Salah satu proses yang sangat menentukan antara
lain identifikasi pasien.Identifikasi pasien berisiko dilakukan melalui pengkajian keperawatan
yang terintegrasi. Berdasarkan sasaran keselamatan pasien proses identifikasi menjadi hal
terpenting untuk mencegah terjadinya kesalahan identifikasi (patient misidentification).
II.Tujuan
1. Melaksanakan identifikasi untuk seluruh pasien yang menjadi tanggung jawab RSUD
Tarakan.
2. Mencegah terjadinya kesalahan di lingkungan RSUD Tarakan yang berisiko
mengancam keselamatan pasien

III. Pelaksana
Seluruh petugas yang terlibat secara langsung dan tidak langsung terhadap pelayanan
kepada pasien.

IV. Identifikasi gelang risiko

A. Gelang Alergi
1. Gelang risiko merah merupakan identifikasi untuk pasien yang alergi terhadap
obat,zat tertentu dan makanan.
2. Yang dimaksud zat tertentu antara lain : plester coklat/tensoplast,micropore/plester
putih atau hipavix.
3. Pasien yang telah dilakukan pengkajian awal dan terdapat alergi wajib untuk
memperoleh edukasi lanjutan melalui pemberian gelang risiko.
4. Gelang risiko merah dipasang oleh perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien
ybs atau petugas yang diberikan delegasi sesuai dengan tugas dan kewenangan yang
diatur sesuai standard profesi.
5. Gelang risiko merah dipasang pada tangan yang dominan dengan prinsip tidak
menganggu proses tindakan keperawatan atau tindakan medis lain yang bersifat
invasif.
6. Pada gelang risiko merah dituliskan jenis zat / obat yang menjadi sumber alergi pasien
dengan menggunakan alat tulis / spidol 70 warna hitam yang bersifat anti air dan tidak
mudah hilang atau terhapus.
7. Gelang risiko merah dilepas saat pasien pulang dan sudah menyelesaikan proses
administrasi.
8. Jika pasien ditransfer ke rumah sakit lain maka saat itu juga gelang risiko merah
harus dilepas/digunting oleh perawat penanggung jawab pasien.
9. Seluruh petugas kesehatan di lingkungan RSUD Tarakan harus mengetahui gelang
merah merupakan identifikasi untuk pasien yang alergi obat/zat tertentu/makanan.
B.Gelang Risiko Jatuh
1. Gelang risiko jatuh berwarna kuning merupakan identifikasi pasien yang berisiko
tinggi jatuh setelah melalui pengkajian awal.
2. Untuk pasien dewasa dilakukan pengkajian risiko jatuh dengan menggunakan skala
morse.
3. Untuk pasien anak dilakukan pengkajian risiko jatuh dengan menggunakan skala
humpty dumpty.
4. Untuk pasien lanjut usia dilakukan pengkajian risiko jatuh dengan menggunakan skala
geriatri.
5. Jika pasien sudah ditentukan skor risiko tinggi jatuh maka pasien dipasangkan gelang
risiko tinggi jatuh berwarna kuning.
6. Pada gelang risiko kuning tersebut tidak perlu ditulis nama pasien.
7. Gelang kuning dipasangkan pada tangan pasien yang dominan atau tangan yang tidak
mengganggu tindakan invasif.
8. Gelang kuning dilepas oleh perawat penanggung jawab jika pasien telah melalui
penghitungan skor risiko jatuh dengan hasil skor rendah.
9. Gelang kuning dilepas oleh perawat penanggung jawab jika pasien telah
menyelesaikan proses administratif.
10. Seluruh petugas kesehatan di lingkungan RSUD Tarakan harus mengetahui gelang
warna kuning merupakan identifikasi dan kewaspadaan pasien risiko tinggi jatuh.

C. Gelang DNR
1. Gelang DNR berwarna ungu merupakan identifikasi untuk pasien koma atau kritis
yang secara legal melalui inform consent tidak dilakukan tindakan resusitasi jantung
paru.
2. Gelang DNR dipasang oleh perawat penanggung jawab pasien setelah keluarga pasien
menandatangani surat persetujuan Do Not Resusitate/DNR.
3. Pada gelang DNR tidak perlu ditulis nama pasien atau keterangan lain.
4. Seluruh petugas di lingkungan RSUD Tarakan harus mengetahui gelang warna ungu
merupakan identifikasi untuk pasien DNR.
5. Gelang DNR harus dilepas jika pasien secara administratif boleh meninggalkan ruang
perawatan.
V.Skema / alur petunjuk teknis pemasangan gelang risiko

Gelang Alergi Gelang Risiko Tinggi Jatuh Gelang DNR

(Merah ) (Kuning) (Ungu)

Identifikasi untuk pasien

Identifikasi untuk pasien risiko tinggi jatuh
alergi obat/zat tertentu
Gelang DNR berwarna ungu
merupakan identifikasi
1. Untuk pasien dewasa
untuk pasien koma atau
dilakukan pengkajian risiko
kritis yang secara legal
 Dituliskan jenis alergi obat / zat jatuh dengan menggunakan
tertentu. skala morse.
melalui inform consent
 Tulisan harus jelas,tinta berwarna tidak dilakukan
2. Untuk pasien anak
hitam menggunakan spidol 70 / tindakan resusitasi
alat tulis anti air dilakukan pengkajian jantung paru.
 Jika tulisan terhapus maka risiko jatuh dengan
perawat harus menuliskan menggunakan skala
kembali alergi obat pada gelang
merah tersebut humpty dumpty.
3. Untuk pasien lanjut usia
dilakukan pengkajian
risiko jatuh dengan
menggunakan skala Pada gelang DNR tidak
geriatri. perlu ditulis nama
 Gelang merah dilepas jika pasien pasien atau keterangan
meninggal,pulang atau pindah RS. lain.
 Gelang merah dilepas jika pasien
telah menyelesaikan administrasi . 
 Gelang merah dilepas oleh
Pada gelang risiko kuning
perawat PJ atau petugas yang
mendapat delegasi sesuai tersebut tidak perlu ditulis
kompetensinya. nama pasien.

Gelang DNR harus

1. Gelang kuning dilepas jika
dilepas jika pasien
pasien telah melalui pengkajian secara administratif
risiko jatuh dengan hasil skor boleh meninggalkan
rendah. ruang perawatan.
2. Gelang kuning dilepas oleh
perawat penanggung jawab jika
pasien telah menyelesaikan
proses administratif.
 PEMASANGAN GELANG RESIKO

UNIT Nomor Dokumen Tanggal : Jumlah Halaman

PASIEN SAFETY Nomor Revisi : 00 1/2

PROSEDUR TETAP Tanggal Ditetapkan Ditetapkan,

Direktur RSUD Tarakan

PENGERTIAN Kegiatan minimalisasi risiko dengan pemasangan gelang risiko pasien rawat
inap dan pasien dalam observasi gawat darurat, gelang risiko dipasangkan pada
pergelangan kanan pasien yang tercantum nama, tanggal lahir, resiko
jatuh/riwayat alergi dan nomer rekam medis.
Jenis gelang resiko :
c. Gelang kuning, resiko tinggi jatuh
d. Gelang merah, riwayat alergi

TUJUAN 1. Meningkatkan kemampuan klien untuk buang air kecil

2. Monitor karakteristik urine normal
3. Mencegah terjadinya kerusakan kulit akibat adanya inkonensia

KEBIJAKAN Setiap pasien yang dirawat inap di RSUD Tarakan dengan riwayat risiko jatuh
dan atau riwayat alergi obat tertentu wajib menggunakan gelang identifikasi
risiko sesuai jenis risiko (Kebijakan umum RSUD Tarakan)

PROSEDUR A. Persiapan
a. Gelang identifikasi risiko (kuning untuk pasien dengan risiko tinggi
jatuh dan merah untuk pasien dengan riwayat alergi obat/zat tertentu
tertentu)
b. Berkas rekam medis pasien terkait penilaian risiko pasien
c. Alat tulis.

B. Pelaksanaan

1. Nilai tingkat risiko tinggi jatuh menggunakan

a. Skala Morse untuk menilai risiko jatuh pasien dewasa
b. Skala Geriatri untuk menilai risiko jatuh pasien geriatri
c. Skala Humpty Dumpty untuk menilai risiko jatuh pasien anak
2. Investigasi riwayat alergi
3. Tentukan jenis gelang yang dibutuhkan
4. Siapkan gelang identifikasi resiko
5. Cantumkan jenis alergi untuk pasien yang alergi
6. Ucapkan salam
7. Petugas memperkenalkan diri
8. Petugas memberikan edukasi menyangkut pemasngan gelang
9. Konfirmasi akurasi data
10. Pasangkan gelang identifikasi risiko pada pergelangan tangan pasien
11. Jelaskan pada pasien bahwa gelang ini tetap dipakai selama dalam
perawatan dan segera melaporkan kepada petugas bila ada kerusakan
atau terlepas
12. Ucapkan salam perpisahan
 PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

UNIT Nomor Dokumen Tanggal : Jumlah Halaman

PASIEN SAFETY Nomor Revisi : 00 1/2

STANDAR Tanggal Ditetapkan Ditetapkan,

PROSEDUR Direktur RSUD Tarakan
OPERASIONAL

PENGERTIAN Kegiatan identifikasi dengan pemasangan gelang identitas pasien rawat inap
dan pasien yang akan menjalankan tindakan laboratorium diagnostik, gelang
identitas dipasangkan pada pergelangan tangan dominan pasien yang tercantum
nama, tanggal lahir dan nomer rekam medis.

TUJUAN Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama pasien dirawat di RSUD
Tarakan.

KEBIJAKAN Setiap pasien yang dirawat inap di RSUD Tarakan wajib menggunakan gelang
identitas sesuai jenis kelamin (Kebijakan umum RSUD Tarakan No.)

PROSEDUR A. Persiapan
a. Gelang identifikasi pasien
b. (biru untuk pasien laki-laki dan pink untuk pasien wanita)
c. Berkas rekam medis pasien.
d. Alat tulis

B. Pelaksanaan
1. Siapkan gelang identitas sesuai jenis kelamin.
2. Cantumkan identitas pasien (nama, tanggal lahir dan nomer rekam
medis) sesuai data rekam medis pasien.
 PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

Nomor Dokumen Nomer Revisi Halaman

3. Ucapkan salam (selamat pagi,siang atau malam).

4. Sebutkan “Saya ....... (sebutkan nama petugas), bertugas ......
(sebutkan unit keja petugas terkait).
5. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identifikasi kepada
pasien :
”Bapak/Ibu,sesuai peraturan keselamatan pasien,saya akan
memasang gelang identifikasi ini pada pergelangan tangan
Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk memastikan identitas
Bapak/Ibu dengan benar dalam mendapatkan pelayanan dan
pengobatan selama di rumah sakit ini. Setelah Bapak /Ibu berada di
ruang rawat inap,kami akan selalu melakukan konfirmasi identitas
dengan meminta Bapak/Ibu menyebutkan nama dan tanggal lahir
Bapak / Ibu untuk dicocokkan dengan data pada gelang identifikasi.
Prosedur konfirmasi tersebut akan selalu dilaksanakan pada saat
pemberian obat,pemberian tranfusi darah,pengambilan sampel
untuk pemeriksaan laboratorium,pemeriksaan radiologi dan bila
akan dilakukan tindakan medis.
6. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien atau keluarga
memahami atas informasi yang diberikan.
7. Pasangkan gelang identitas pada pergelangan tangan yang dominan .
8. Jelaskan kepada pasien/keluarga pasien ”Bapak/ibu, mohon gelang
ini tetap dipergunakan selama dalam perawatan, mohon segera
melaporkan kepada petugas apabila gelang rusak/lepas untuk
diganti yang baru”.
Setelah masa perawatan selesai dan seluruh proses telah
diselesaikan secara administratif maka gelang identitas ini akan
kami lepas.
9. Ucapkan terimakasih dan salam perpisahan (contoh : “Terimakasih,
semoga lekas sembuh”)
1. Admisi pendaftaran pasien rawat inap.
UNIT TERKAIT 2. Admisi pendaftaran pasien Instalasi Gawat Darurat.
3. Admisi pendaftaran Instalasi Radiologi.
4. Admisi pendaftaran instalasi laboratorium Hematologi.
 MELEPAS ID BAND PASIEN DEWASA / ANAK

UNIT Nomor Dokumen Tanggal : Jumlah Halaman

PASIEN SAFETY Nomor Revisi : 00 1/1

STANDAR Tanggal Ditetapkan Ditetapkan,

PROSEDUR Direktur RSUD Tarakan
OPERASIONAL

PENGERTIAN Proses identifikasi merupakan proses menentukan suatu obyek yaitu pasien
dimulai dari pendaftaran hingga selesai perawatan. Sampai pasien selesai
memperoleh pelayanan dan secara administratif prosesnya telah selesai,maka
gelang identitas harus di lepas.

TUJUAN Memastikan melepas gelang identitas pasien yang telah menyelesaikan proses
administrasi dengan aman.

KEBIJAKAN Setiap pasien meninggal,pulang atas permintaan sendiri,pindah rumah sakit dan
selesai menjalani masa perawatan harus menyelesaikan secara administratif
semua pembebanan biaya.

PROSEDUR 1. Memastikan pasien yang direncanakan pulang dipersiapkan dengan baik

secara administratif dan obat-obat yang akan dibawa pulang.
2. Memberitahukan kepada pasien tentang gelang identitas yang akan
digunting.
3. Menggunting ID Band pasien menggunakan gunting verban dengan hati-
hati.
4. Membuang ID Band ke wadah / kantong sampah umum.
5. Mengucapkan terima kasih atas kerjasamanya selama dirawat dan
menganjurkan pasien untuk kontrol kembali sesuai jadwal ke RSUD
Tarakan
 MELEPAS ID BAND PADA BAYI BARU LAHIR

UNIT Nomor Dokumen Tanggal : Jumlah Halaman

PASIEN SAFETY Nomor Revisi : 00 1/1

STANDAR Tanggal Ditetapkan Ditetapkan,

PROSEDUR Direktur RSUD Tarakan
OPERASIONAL

PENGERTIAN Identifikasi merupakan langkah awal bentuk tanggung jawab Rumah Sakit
terhadap seluruh pasien yang memperoleh asuhan di pelayanan kesehatan
tersebut.

TUJUAN - Untuk menghindari kesalahan pada prosedur identifikasi bayi baru lahir.
- Untuk mengurangi angka KTD/adverse event dan sentinel.

KEBIJAKAN Setiap bayi baru lahir di RSUD Tarakan harus diidentifikasi dengan
menggunakan gelang identitas sesuai jenis kelamin bayi sesuai kebijakan
rumah sakit.

PROSEDUR 1. Pastikan benar bayi yang akan di pasang setelah dibersihkan.

2. Memasang ID band di OK dan di ruangan bila lahir spontan dengan
kriteria :
Cantumkan nama ibu bayi pada gelang identitas neonatus sesuai dengan
jenis kelamin (biru untuk bayi laki-laki dan pink untuk bayi
perempuan),Tanggal lahir, Jenis kelamin, Berat Badan, Panjang Badan,
dan dikomunikasikan kepada ibu dari bayi tersebut.
3. Melakukan double cek pada saat serah terima bayi dicocokkan dengan
IDBand yang digunakan dan dikomunikasikan kepada keluarga pasien.
4. Melakukan double cek pada saat di kamar bayi sesuai dengan IDBand
5. Melakukan double cek saat melakukan tindakan keperawatan dan
pengobatan.

RUANG LINGKUP 1. Petugas kamar bedah

2. Petugas kebidanan
 IDENTIFIKASI PADA PEMBERIAN OBAT

UNIT Nomor Dokumen Tanggal : Jumlah Halaman

PASIEN SAFETY Nomor Revisi : 00 1/1

STANDAR Tanggal Ditetapkan Ditetapkan,

PROSEDUR Direktur RSUD Tarakan
OPERASIONAL

Identifikasi merupakan langkah awal tangung jawab Rumah Sakit terhadap

PENGERTIAN keselamatan pasien yang mendapatkan perawatan dan pengobatan
- Untuk menghindari kesalahan pada prosedur pemberian obat.
TUJUAN
- Untuk mengurangi angka KTD/adverse event dan sentinel.
Untuk mencegah terjadinya KTD setiap pasien yang akan di berikan
KEBIJAKAN pengobatan wajib di identifikasi terlebih dahulu
1. Perintahkan pasien untuk menyebutkan identitasnya (nama dan tanggal
PROSEDUR
lahir)
2. Verifikasi data identitas yang disebut pasien dengan data rekam medis.
3. Apabila terdapat kesamaan data identitas pasien pada saat yang
bersamaan, maka dapat diminta data tambahan, bisa menggunakan alamat
rumah.
4. Apabila data identitas belum lengkap maka, informasi selanjutnya harus
didapat sebelum pemberian obat.

RUANG LINGKUP
 IDENTIFIKASI PADA PEMBERIAN TRANFUSI

UNIT Nomor Dokumen Tanggal : Jumlah Halaman

PASIEN SAFETY Nomor Revisi : 00 1/1

STANDAR Tanggal Ditetapkan Ditetapkan,

PROSEDUR Direktur RSUD Tarakan
OPERASIONAL

Identifikasi merupakan langkah awal tangung jawab Rumah Sakit terhadap

PENGERTIAN keselamatan pasien yang mendapatkan perawatan dan pengobatan
- Untuk menghindari kesalahan pada prosedur pemberian Tranfusi.
TUJUAN
- Untuk mengurangi angka KTD/adverse event dan sentinel.
Untuk mencegah terjadinya KTD setiap pasien yang akan di berikan
KEBIJAKAN pengobatan wajib di identifikasi terlebih dahulu
5. Perintahkan pasien untuk menyebutkan identitasnya (nama dan tanggal
PROSEDUR
lahir)
6. Verifikasi data identitas yang disebut pasien dengan data rekam medis.
7. Apabila terdapat kesamaan data identitas pasien pada saat yang
bersamaan, maka dapat diminta data tambahan, bisa menggunakan alamat
rumah.
8. Apabila data identitas belum lengkap maka, informasi selanjutnya harus
didapat sebelum pemberian Tranfusi darah.

RUANG LINGKUP