PANDUAN PENCEGAHAN RISIKO JATUH

BAB I
DEFENISI

1. Latar Belakang
Pasien jatuh adalah suatu peristiwa dimana seorang pasien mengalami jatuh dengan arah
jatuh ke lantai, dengan atau tanpa ada yang menyaksikan, dengan atau tanpa cedera.
Penyebab jatuh ada yang dapat diantisipasi sebelumnya dan ada yang tidak dapat
diantisipasi.

2. Tujuan
a. Sebagai indikator untuk mencegah pasien cedera karena jatuh
b. Meningkatkan mutu pelayanan pasien
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Faktor-faktor yang dapat diantisipasi untuk mencegah jatuh adalah:

 Faktor intrinsik :
a. Riwayat jatuh sebelumnya
b. Inkontinensia
c. Gangguan kognitif / psikologis
d. Usia > 65 tahun
e. Osteoporosis
f. Status kesehatan yang buruk
g. Gangguan muskuluskeletal

 Faktor ekstrinsik / lingkungan

a. Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, handrail tidak adekuat,
kabel lepas
b. Alas kaki tidak pas
c. Dudukan toilet yang rendah
d. Kursi dan tempat tidur beroda
e. Rawat inap berkepanjangan
f. Peralatan yang tidak aman
g. Peralatan rusak
h. Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi

2. Asesmen awal pasien dilakukan saat pasien memasuki wilayah Rumah Sakit Kartini
menggunakan asesmen Get Up and Go. Semua karyawan RS Kartini wajib mengetahui
kriteria asesmen Get Up and Go serta penanganannya berdasarkan risiko jatuh.
3. Pada pasien berisiko tinggi dilakukan asesmen ulang setiap hari oleh perawat.
Sedangkan pasien berisiko rendah – sedang lakukan pengkajian ulang apabila pasien
 jatuh, perubahan pengobatan dan kondisi pasien, sebelum pasien ditransfer ke unit lain,
asesmen ulang setiap 3 x 24 jam.
4. Daftar nama obat dengan efek mengantuk tersedia di unit farmasi, OPD, ER, IPD.
Perawat wajib menginformasikan tentang efek obat yang termasuk dalam daftar obat
mengantuk kepada pasien sebelum diberikan.
5. Pasien risiko tinggi jatuh yang dirawat inap wajib terpasang kancing/stiker fall risk pada
gelang identitas sampai pasien tidak berisiko tinggi jatuh.
6. Pasien risiko tinggi jatuh rawat jalan wajib menggunakan gelang fall risk di lengan atas
tangan pasien dan diedukasikan serta memberikan leaflet edukasi mencegah jatuh.
Gelang akan dilepas setelah pasien selesai pengambilan obat.
7. Identifikasi risiko jatuh berdasarkan kategori, kebutuhan dan keterbatasan pasien,
penggunaan alat pengaman.
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Penatalaksanaan pasien jatuh dengan cara berikut:

a. Memonitor pasien sejak masuk
b. Memonitor dengan ketat pada pasien yang mempunyai risiko tinggi : memberikan
tanda/ alert (stiker/kancing/gelang kuning)
c. Libatkan pasien atau keluarga dalam upaya pencegahan risiko jatuh
d. Laporan peristiwa pasien jatuh
e. Hal-hal yang perlu diperhatian
1) Usia
2) Riwayat Jatuh
3) Aktivitas (ADL)
4) Defisit (Penglihatan, pendengaran )
5) Kognitif
6) Pola BAB dab BAK
7) Mobilitas /motorik
8) Pengobatan :
- Antihipertensi
- Hiploglikemik
- Antidepresan
- Neurotropik
- Sedatif, Diuretik
- Laxative
3. Asesmen / Pengkajian Individual Risiko Jatuh
a. Asesmen/ Pengkajian Risiko Jatuh pada pasien dewasa
Asesmen/ Pengkajian Risiko Jatuh pada pasien dewasa menggunakan MORSE
FALL SCALL (Skala Jatuh Morse)

Faktor Risiko Skala Poin Skor

Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥ 2 diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada 30
perabot
Tongkat / alat 15
Alat bantu
penopang
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah
Ya 20
Terpasang infus
Tidak 0
Terganggu 20
Lemah 10
Gaya berjalan
Normal/ tirah baring 0
/imobilisasi
Sering lupa akan 15
keterbatasan yang
dimiliki
Status mental
Sadar akan 0
kemampuan diri
sendiri
Total
 Risiko tinggi :≥ 45
Risiko sedang : 25 – 44
Risiko rendah : 0 – 24

b. Pengkajian risiko jatuh pasien Anak

Asesmen/ Pengkajian Risiko Jatuh pada pasien Anak menggunakan
HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia □ < 3 tahun 4
□ 3 - 7 tahun 3
□ 7 – 13 tahun 2
□ ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin □ Laki - laki 2
□ Perempuan 1
DiagNosis □ diagnosis neurologi 4
□ perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksida, sinkop, pusing, dsb.) 2
□ gangguan perilaku / psikiatri 1
□ diagnosis lainnya
Gangguan □ tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
kognitif □ lupa akan adanya keterbatasan 2
□ orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor □ riwayat jatuh/bayi diletakan di tempat 4
lingkungan tidur dewasa 3
□ pasien menggunakan alat bantu/bayi
diletakan dalam tempat tidur 2
bayi/perabot rumah 1
□ pasien diletakkan di tempat tidur
□ area di luar RS
 Respons □ dalam 24 jam 3
terhadap : □ dalam 48 jam 2
1) Pembedahan □ >48 jam atau tidak menjalani 1
/ pembedahan/sedasi/anestesi
Sedasi/anest 3
esi □ penggunaan multipel: sedative,obat
hipNotis,barbiturate,feNotiazin,antidepr 2
2) Penggunaan esan,pencahar,diuretik,narkose 1
Medikament □ penggunaan salah satu obat di atas
osa □ penggunaan medikasi lainnya / tidak
ada medikasi

Skor asesmen risiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)

 Skor 7 – 11 : risiko rendah
 Skor ≥ 12 : risiko tinggi

c. Pengkajian risiko jatuh pasien geriatri

Asesmen/ Pengkajian Risiko Jatuh pada pasien Lansia/ Geriatrik menggunakan
ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCORING
Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
nilai
Apakah pasien datang ke RS karena Ya / tidak
Salah satu
Riwayat jatuh ?
Jawaban
jatuh Jika tidak, apakah pasien megalami
Ya / tidak Ya = 6
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini ?
Apakah pasien dilerium ?
(tidak dapat membuat
Ya / tidak
keputusan,pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat
Status Salah satu
Apakah pasien disorientasi ? (salah
mental Jawaban ya = 14
menyebutkan waktu, tempat atau Ya / tidak
orang)
Apakah pasien mengalami agitasi ?
Ya / tidak
(ketakutan,gelisah dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata Salah satu
Penglihatan Ya / tidak
? Jawaban ya =1
 Apakah pasien mengeluh adanya
Ya / tidak
penglihatan buram ?
Apakah pasien mempunyai
glaucoma,katarak atau degenari Ya / tidak
macula ?
Apakah terdapat perubahan
Kebiasaan
perilaku berkemih ? (frekuensi Ya / tidak Ya=2
berkemih
urgensi,inkontinensia, Nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan alat
Transfer 0
bantu jalan)
(dari tempat
Memerlukan sedikit bantuan (1
tidur ke 1
orang) / dalam pengawasan Jumlahkan nilai
kursi dan
Memerlukan bantuan yang nyata (2 transfer dan
kembali ke 2
orang) mobilitas. Jika
tempat
Tidak dapat duduk dengan nilai total 0-3
tidur) 3
seimbang, perlu bantuan total maka
Mandiri (boleh menggunakan alat skor=0.jika nilai
0
bantu jalan) 4-6 maka skor
Berjalan dengan bantuan 1orang =7
Mobilitas 1
(verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total Skor
Keterangan skor :
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang

17-30 risiko tinggi

d. Pengkajian risiko jatuh pasien rawat jalan

Asesmen/pengkajian risiko jatuh pada pasien rawat jalan menggunakan GET UP
AND GO.
I. Pengkajian

NO PENILAIAN Ya = 1 Tidak = 0
1 Cara berjalan pasien (salah satu / lebih)
 Jalan tidak seimbang / sempoyongan / limbung
 Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja
/ benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Total Score
II. Hasil & Tindakan

TOTAL KATEGORI TINDAKAN YA TIDAK TTD & NAMA

SCORE PETUGAS
0 Tidak berisiko Tidak ada tindakan
1 Risiko rendah Edukasi
2 Risiko tinggi Pita kuning
Edukasi
Fasilitasi dengan tripot / kursi roda

e. Edukasi risiko jatuh ke pasien dan atau keluarga

1) Membantu pasien saat berjalan atau berpindah duduk atau saat perubahan
posisi dari duduk ke berdiri secara bertahap.
2) Mengawasi pasien saat beraktivitas
3) Mengingatkan pasien untuk menggunakan alat bantu berjalan (tongkat, kursi
roda, tripot / kuadripot) bila terlihat saat berjalan tidak seimbang
4) Menganjurkan pasien untuk menggunakan alat bantu penglihatan /
pendengaran bila memang sudah dianjurkan dokter
5) Menghindari jalan yang licin, basah atau gelap
6) Tidak mengunci pintu kamar mandi
7) Tidak membiarkan pasien seorang diri
8) Menghidupkan lampu di malam hari
9) Menganjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin
10) Menyingkirkan dan merapikan alat-alat yang berserakan di sekitar tempat
pasien berada
11) Sampaikan pada dokter obat – obat apa saja yang dipakai selama ini
12) Cukup minum, selama tidak ada anjuran dokter untuk membatasi cairan
13) Berjemur matahari pagi
14) Olah raga teratur sesuai kondisi kesehatan (bila perlu, konsultasikan ke
dokter)
15) Hindari naik turun tangga dan meminimalkan undakan di rumah.
 f. Tatalaksana risiko jatuh rawat inap

Risiko Ringan – Sedang

 Informasikan ke pasien dan /atau keluarga untuk meminta bantuan yang

diperlukan dengan menekan bel
 Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang
 Amati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman (lantai basah/licin,
ada lubang, ada kabel yang menghalangi jalan) dan segera laporkan untuk
perbaikan
 Informasikan dan didik pasien dan /atau anggota keluarga mengenai rencana
perawatan untuk mencegah jatuh. Berikan form edukasi mencegah jatuh.
 Informasikan efek samping obat yang termasuk dalam daftar efek mengantuk
ke pasien & keluarga sebelum diberikan

Risiko Tinggi

 Informasikan dan didik pasien dan /atau anggota keluarga mengenai rencana
perawatan untuk mencegah jatuh. Berikan form edukasi mencegah jatuh.
 Pastikan tempat tidur dalam posisi roda terkunci
 Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan dengan menekan bel
 Tutup kedua sisi (bedrail) tempat tidur atau stretcher
 Orientasi pasien dan penunggu tentang lingkungan/ruangan
 Pastikan pasien memiliki kancing‘Fall Risk” warna kuning penanda risiko tinggi
jatuh pada gelang identifikasi& letakkan tanda kewaspadaan jatuh (stiker) pada
status pasien
 Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga
 Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan.
 Informasikan efek samping obat yang termasuk dalam daftar efek mengantuk
ke pasien & keluarga sebelum diberikan
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Peningkatan Upaya Menurunkan Risiko

 Identifikasi : obat yang berhubungan dengan peningkatan risiko jatuh : sedatif,
analgetik, antihipertensi, diuretik, lazatif, psikotropika
 Gunakan protokol dalam memindahkan pasien secara aman
 Evaluasi berapa lama respon staf terhadap panggilan pasien (toilet, makan, dll.)
 Gunakan instrumen untuk memprediksi risiko pasien jatuh : komunikasikan dengan
pasien dan keluarga, berikan tanda/ alert
 Perhatikan lingkungan : cahaya, kontrol suara atau kebisingan

2. Monitoring dan Evaluasi

 Monitoring laporan insiden pasien jatuh
 Observasi pelaksanaan pencegahan pasien jatuh
 FORMAT PENGKAJIAN RISIKO JATUH

A. Format Pengkajian Risiko Jatuh untuk dewasa “MORSE FALL SCALE”

Faktor Risiko Skala Poin *Skor awal/ Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor
ulang ulang ulang ulang ulang ulang ulang
Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam
Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥ 2 diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Alat bantu Tongkat / alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
Ya 20
Terpasang infus
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal/ tirah baring /imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
 Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Kategori :
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24

B. Format Pengkajian Risiko Jatuh UntukPediatri “Humpty Dumty”

*Skor awal/ Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor
Parameter Kriteria Nilai Skor ulang ulang ulang ulang ulang ulang ulang ulang
Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam
□ Usia o ˂ 3 thn 4
o 3-7 thn 3
o 7-l4 thn 2
o ˃ l4 thn 1
Jenis kelamin o Perempuan 2
o Laki-laki 1
Diagnosis o Diagnosis neurolgi 4
o Perubahan oksigenasi 3
(respiratorik,dehidrasi, Anemia, anoreksi, Sinkop,
pusing dsb)
o Gangguan perilaku/psikiatri 2
o Diagnosa lainnya 1
Gangguan kognitif o Tidak menyadari keterbatasan diri 3
o Lupa ada keterbatasan 2
o Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan o Riwayat jatuh (bayi-anak) saat diletakan di tempat 4
tidur dewasa
o Pasien memakai alat bantu 3
o Pasien diletakkan di tempat tidur 2
o Area di luar Rumah Sakit 1
Respon terhadap o Dalam 24 jam 3
pembedahan: o Dalam 48 jam 2
1. Pembedahan/ o ˃48 jam/tidak menjalani operasi/ sedasi /anastesi 1
sedasi/anastesi o Penggunaan multiple: sedative, hypnosis, fenotiazin,
2. Penggunaan anti depresan, pencahar, diuretic, narkose 3
medikamen-tosa o Pengunaan salah satu obat diatas
o Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi
 2
1

TOTAL SKOR
SKOR: Skor 7-11 Resiko Rendah Skor ≥ 12 Resiko Tinggi

C. Format Pengkajian Pasien Risiko Jatuh Lansia /GeriatrikONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCORING

Skor ulang Skor ulang Skor ulang Skor ulang Skor ulang
Skor Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam
Parameter Skrining Jawaban Keterangan nilai

Apakah pasien datang ke RS Ya / tidak

karena jatuh ? Salah satu
Riwayat
Jika tidak, apakah pasien Jawaban
jatuh
megalami jatuh dalam 2 Ya / tidak Ya = 6
bulan terakhir ini ?
Apakah pasien dilerium ?
(tidak dapat membuat
Status Salah satu
keputusan,pola pikir tidak Ya / tidak
mental Jawaban ya = 14
terorganisir, gangguan daya
ingat
 Apakah pasien disorientasi ?
(salah menyebutkan waktu, Ya / tidak
tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami
agitasi ? (ketakutan,gelisah Ya / tidak
dan cemas)
Apakah pasien memakai
Ya / tidak
kacamata ?
Apakah pasien mengeluh
Ya / tidak Salah satu
Penglihatan adanya penglihatan buram ?
Jawaban ya =1
Apakah pasien mempunyai
glaucoma,katarak atau Ya / tidak
degenari macula ?
Apakah terdapat perubahan
perilaku berkemih ?
Kebiasaan
(frekuensi Ya / tidak Ya=2
berkemih
urgensi,inkontinensia,
Nokturia)
Transfer Mandiri (boleh Jumlahkan nilai
(dari tempat menggunakan alat bantu 0 transfer dan
tidur ke jalan) mobilitas. Jika
kursi dan Memerlukan sedikit bantuan nilai total 0-3
kembali ke (1 orang) / dalam 1 maka skor=0.jika
tempat tidur) pengawasan nilai 4-6 maka
 Memerlukan bantuan yang skor =7
2
nyata (2 orang)
Tidak dapat duduk dengan
3
seimbang, perlu bantuan total
Mandiri (boleh
menggunakan alat bantu 0
jalan)
Berjalan dengan bantuan
Mobilitas 1
1orang (verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda Skor ulang
2 Tgl/jam
Imobilisasi
3
Total Skor

Keterangan skor :
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi
 D. Format Pengkajian Pasien Risiko Jatuh Rawat Jalan menggunakan GET UP AND GO
Pengkajian

NO PENILAIAN Ya = 1 Tidak = 0
1 Cara berjalan pasien (salah satu / lebih)
 Jalan tidak seimbang / sempoyongan / limbung
 Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja /
benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Total Score
Hasil & Tindakan

TOTAL KATEGORI TINDAKAN YA TIDAK TTD & NAMA

SCORE PETUGAS
0 Tidak berisiko Tidak ada tindakan
1 Risiko rendah Edukasi
2 Risiko tinggi Pita kuning
Edukasi
Fasilitasi dengan tripot / kursi roda
 DAFTAR NAMA OBAT DENGAN EFEK MENGANTUK

Golongan Psikotropika

Analsik (Methompiron dan Diazepam) Flunarizine (Frego, Unalim)

Valisanbe (Diazepam) Tramadol
Trihexyphenidil Cetirizin (Captitasin)
Haloperidol 1,5 mg tab Dextamin
Stesolid Suppositoria Loratadin
Luminal (Phenobarbital) Ocusan
Alprazolam 0,5 mg ; 0,25 mg (Zypras ) Orphen
Amitripthylin 25 mg tab Aldisa SR

Golongan Narkotika

Phetidin Bodrex tab

MST/ Morphin Sulfate tab Paratusin
Coditam Mextril tab
Codipront tab Mixagrip Flu dan Batuk
Codein 10 mg Panadol Flu dan Batuk
Bodrex Flu dan Batuk
Cardiac Medications Stop Cold
Mixagrip Flu
Propanolol Neozep Forte
Timolol Hufagrip Flu
Amiodaron Hydrochloride Konidin Flu
Digoxin Siladex Batuk Pilek
Amlodipine Sanadryl Syr
Diltiasem Decodryl
Nifedipin
Captopril
Clonidine Hydrochloride
Isosorbide Dinitrate