Formulir Pengkajian Resiko Jatuh NRM :

UGD PKM Taliwang KSB Nama :

JL. Undru No.3 Kelurahan Kuang Alamat :
Jenis Kelamin :
Usia :

Tanggal masuk :________________Pukul:_______________ Ruangan:_________________

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PADA ( PASIEN DEWASA)

BERDASARKAN PADA PENILAIAN Skala Morse Falls Score (MFS)

No PENGKAJIAN skala Nilai Skor

1 Riwayat jatuh Tidak
Apakah pasien 25
pernah jatuh dalam
3 (Tiga) bulan Ya 0
terakhir ?
2 Diagnosa Sekunder Ya 15
(≥ diagnose Medis)
Tidak 0

3 Alat bantu Berpegang pada 30

perabotan/ furniture
Tongkat/alat penopang 15
lainnya
Tidak ada / kursi roda/ 0
bantuan perawat/tirah
baring
4 Gaya berjalan Terganggu 20
lemah 10
Normal/tirah 0
baring/immobilisasi
5 Terpasang Infus Ya 20
Tidak 0
6 Status Mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang dimiiki
Sadar akan kemampuan 0
diri sndiri

Berdasarkan hasil pengkajian maka Tn. /Ny./Nn/…………………………………………….

Untuk resiko jatuh tergolong dalam
1. Skor 0-24 maka resiko rendah
2. Skor 25-44 maka resiko sedang
3. Skor ≤ 44 maka resiko tinggi
Taliwang ………..2018
Yang melakukan pengkajian

(………………………….)
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh NRM :
Nama :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Usia :
UGD PKM Taliwang KSB
JL. Undru No.3 Kelurahan Kuang

Tanggal masuk :________________Pukul:_______________ Ruangan:_________________

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PADA ( Pediatri)

BERDASARKAN PADA PENILAIAN Skala Humpty Dumpty

No PENGKAJIAN skala Nilai Skor

1 Usia < 3 tahun 4

3-7 Tahun 3

7-13 Tahun 2

= 13 Tahun 1

2 Jenis Kelamin Laki-laki 2

Perempuan 1

3 Diagnosis Diagnosis Neurology

Perubahan oksigenasi
(diagnostic Respiratorik)

Dehidrai, Anemia
Anorexia,

4 Gaya berjalan Terganggu 20

lemah 10
Normal/tirah 0
baring/immobilisasi
5 Terpasang Infus Ya 20
Tidak 0
6 Status Mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang dimiiki
Sadar akan kemampuan 0
diri sndiri

Berdasarkan hasil pengkajian maka Tn. /Ny./Nn/…………………………………………….

Untuk resiko jatuh tergolong dalam
1. Skor 0-24 maka resiko rendah
2. Skor 25-44 maka resiko sedang
3. Skor ≤ 44 maka resiko tinggi
Taliwang ………..2018
Yang melakukan pengkajian
(