DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT

PUSKESMAS TALIWANG
Jln. Undru No. 06 Kel.Kuang,Kec.Taliwang,Kab.Sumbawa Barat, Kode pos.84355
Telp. (03728281824) Email :Smilearea.pkmtaliwang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PERTUKARAN PIKET

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

NIP / NRPTT :

Jabatan :

Ruang Pelayanan :

Dengan ini mengajukan pertukaran piket _________Pada hari/ Tanggal/ Bulan:_____________

Dengan :_____________________NIP/NRPTT:_________________________________

Keperluan :________________________________________________________________

Demikian surat keterangan ini agar dapat dimaklumi dan terimakasih

Taliwang, 2023

Mengetahui

Karu/Koordinator Yang Menerima : Yang

menerangkan :

(……………………….) (……..…………………) (…………………….)