SURAT IJIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ___________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________
RT. _____ RW. _____
Desa/Kelurahan : ____________________________
Kecamatan : ____________________________
Kabupaten : ____________________________

Dengan ini memberikan Ijin kepada Anak saya :

Nama Lengkap : ___________________________________________
Tempat&TglLahir : ___________________________________________
Status : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________
RT. _____ RW. _____
Desa/Kelurahan : ____________________________
Kecamatan : ____________________________
Kabupaten : ____________________________

Untuk bekerja di luar Negeri ( Negara .......................... ) sesuai dengan ketentuan

Pemerintah Indonesia dan Pemerintah Negara ......................... dengan masa kontrak
selama 2 sampai 3 Tahun sebagai Tenaga Kerja Indonesia yang di proses melalui PT
DWICITRA TRIPATRIA .

Apabila di kemudian hari terjadi masalah ( Kabur dari majikan sebelum finis kontrak )
yang mengakibatkan kerugian PJTKI maka saya bersedia mengganti kerugian biaya
proses tersebut.

Demikian surat Ijin ini dibuat dengan sesunguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Indramayu,..............................
Yang diberi Ijin Yang memberi ijin

______________________ _____________________

Mengetahui,
Kepala Kelurahan/Desa

___________________________