PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

KECAMATAN : ________________________
DESA/KELURAHAN : ________________________

SURAT KETERANGAN TANAH

NO : _____ / _____ / _____ / _____

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________________________________________
Kepala Desa / Kelurahan : ___________________________________________________
Kecamatan : ___________________________________________________
Kabupaten : ___________________________________________________

Menerangkan bahwa :
1. Sebidang tanah berkas Hak Milik Adat, berupa : Sawah / Pekarangan dalam :
- Petuk D huruf C Nomor : ___________________________________________________
- Persial No. : ___________________________________________________
- Klas : ___________________________________________________
- Luas : ___________________________________________________
Dengan segala sesuatu yang berdiri diatasnya berupa ________________________ dan batasan
- Sebelah Timur : ___________________________________________________
- Sebelah Utara : ___________________________________________________
- Sebelah Selatan : ___________________________________________________
- Sebelah Barat : ___________________________________________________

Sungguh-sungguh sejak tanggal ____________________ adalah milik dari saudara/i

____________________________ Alamat Desa / Kelurahan ______________________________

2. Pemilik tanah adalah seorang warga Indonesia dengan pekerjaan _________________________

3. Tanah tersebut sampai batas waktu keterangan dibuat masih tetap tertulis atas namanya dantidak terjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk : Perumahan / Pertanian / Perkebunan

DENAH LOKASI ___________________, ________________

Kepala Desa / Kelurahan

_______________________________
Tanah : _________________
Bangunan : _________________
Jumlah : _________________