PANITIA _____________________

____________________________
Sekretariat : Jl-------------------------------------------------
Telp-----------------------------

Nomor :
Hal : Permohonan Izin Keramaian
Lampiran :
Kepada Yth.
Bapak Kapolres/Kapolda
Jl. ___________________
Bengkulu Utara

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir/ Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Jabatan :

Bersama dengan surat ini kami mengajukan izin untuk dapat mengadakan
acara___________________________. Yang mana kegiatan tersebut dalam rangka
__________________________ yang akan dilaksanakan pada :
Hari, Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

Kesanggupan Penanggunjawab :
1. Sanggup Untuk menjaga ketertiban umum
2. Patuh dan taat pada peraturan yang berlaku
3. Tidak mengadakan perjudian

Demikian surat Permohoan Izin ini kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang diberikan kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui …………, _____________ 2020

Kepala Desa ___________ Ketua Panitia

__________________ _________________

Nomor : _____________________
Mengetahui
Lurah _____________

_________________