Contoh usulan permohonan Sarana Rumah Ibadah Masjid/Gereja

SAMPUL PROPOSAL

PROPOSAL/USULAN PERMOHONAN BANTUAN DANA

BADAN KEMAKMURAN MASJID,/PENGURUS GEREJA
APBD - SU T.A. 2023

SEBESAR Rp. _______________

KABUPATEN/KOTA ___________________

KOP SURAT
BADAN KEMAKMURAN MASJID,
PENGURUS GEREJA
 Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________

Tempat, Tanggal, Bulan Tahun

Nomor : Kepada
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Gubernur Sumatera Utara
Perihal : Permohonan bantuan dana APBD - SU Jl. Pangeran Diponegoro No. 30 Medan
: Tahun Anggaran 2023.
Di Medan.

Dengan hormat,

Bersama ini terlampir kami sampaikan kepada Bapak Gubernur Sumatera Utara,
permohonan bantuan dana pembangunan/renovasi untuk sarana rumah ibadah
Mesjid/Gereja ________________, alamat Jalan __________________________ pada APBD
- SU T.A. 2023 sebesar Rp. ________________ (isi cerita/narasi sesuaikan dengan keadaan
sekolah/lembaga pendidikan).

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

BADAN KEMAKMURAN MASJID/

PENGURUS GEREJA

Stempel

_____________ _____________ _____________

Ketua Sekretaris Bendahara

Catatan :
Jika yang mengusulkan Masjid/Gereja

Diketahui oleh :

Ketua BKM/Pendeta Lurah/Kepala Desa

_____________ _____________

KOP SURAT
BADAN KEMAKMURAN MASJID,
PENGURUS GEREJA
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
 HP. _____________________
___________________________________________________________________________

Rencana Anggaran Biaya (RAB) Untuk Pembangunan

Sarana Rumah Ibadah Mesjid/Gereja _____________________________________
Alamat : Jalan ___________________________________
Sebesar Rp. _____________________

No Uraian Volume Satuan Jumlah

Jumlah Keseluruhan ...................... Rp. _____________

Terbilang : ________________________________

Tempat, Tanggal, Bulan Tahun

Ketua Sekretaris Bendahara

Stempel

___________________ ___________________ ___________________

Diketahui oleh :
Ketua BKM/Pendeta

___________________

KOP SURAT
BADAN KEMAKMURAN MASJID, PENGURUS GEREJA
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________
Lampirkan :

SURAT KEPUTUSAN

JIKA YANG MENGAJUKAN PROPOSAL

BADAN KENAZIRAN/KEMAKMURAN MASJID LAMPIRKAN SUSUNAN KEPENGURUSAN
BADAN KENAZIRAN/KEMAKMURAN MASJID DARI
KEPALA KANTOR URUSAN AGAMA (KUA) KABUPATEN/KOTA

JIKA YANG MENGAJUKAN PROPOSAL

PENGURUS GEREJA LAMPIRKAN SURAT TERDAFTAR GEREJA DARI RESSORT/DISTRIK

KOP SURAT
BADAN KEMAKMURAN MASJID
PENGURUS GEREJAAlamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________
Surat Pernyataan
Pengurus Badan Kemakmuran Masjid, Pengurus Gereja
Nomor : (Nomor dari pihak Mesjid/Gereja)
Bersama ini kami selaku Pengurus Sarana Rumah Ibadah Mesjid/Gereja yaitu :

PIHAK BADAN KENAZIRAN/KEMAKMURAN MASJID/PENGURUS GEREJA

1. Nama : __________________________________
NIK : __________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________________
Alamat Rumah : __________________________________
Jabatan : Ketua BKM/Pengurus Gereja
2. Nama : __________________________________
NIK : __________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________________
Alamat Rumah : __________________________________
Jabatan : Sekretaris BKM/Pengurus Gereja
3. Nama : __________________________________
NIK : __________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________________
Alamat Rumah : __________________________________
Jabatan : Bendahara BKM/Pengurus Gereja

Bersama ini kami Pengurus Badan Kenaziran/Kemakmuran Masjid/Pengurus Gereja __________________ alamat jalan
__________________ menyatakan benar tidak ada silang sengketa dan silang pendapat antara Pengurus Badan
Kenaziran/Kemakmuran Masjid/Pengurus Gereja dan bersama - sama melaksanakan pengelolaan bantuan yang ditujukan kepada
Masjid/Gereja dengan sebaik - baiknya.

Jika kami Pengurus Badan Kenaziran/Kemakmuran Masjid/Pengurus Gereja di kemudian hari terjadi silang sengketa dan silang
pendapat antara Badan Kenaziran/Kemakmuran Masjid/Pengurus Gereja pengajukan permohonan bantuan sosial/hibah APBD -
SU T.A. 2023 maka kami tidak melibatkan pihak manapun dan akan kami selesaikan secara interen di Pihak Pengurus Badan
Kenaziran/Kemakmuran Masjid/Pengurus Gereja.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan pengajuan bantuan sosial/hibah APBD - SU
T.A. 2023.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Pihak Badan Kenaziran/Kemakmuran Masjid/Gereja, Pengurus Masjid/Gereja

Ketua Stempel Pihak

Sekretaris Bendahara
BKM/Penguru
s Gereja
Materai
_______________ Rp. 10.000,- _______________ _______________

KOP SURAT
BADAN KEMAKMURAN MASJID,
PENGURUS GEREJA
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________

Melampirkan Foto/Gambar

1. Plank/Merk Masjid/Gereja
2. Tampak depan Masjid/Gereja

3. Tampak dalam Masjid/Gereja

4. Pengurus Ketua, Sekretaris, Bendahara kumpul bersama di depan Masjid/Gereja

6. Objek lokasi yang akan dibangun/rehab/renovasi

KOP SURAT
BADAN KEMAKMURAN MASJID,
PENGURUS GEREJA
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________

Foto Copy KTP

Pengurus Badan
 Kenaziran/Kemakmuran Masjid atau Pengurus Gereja
(Ketua, Sekretaris, Bendahara)
Jika yang mengajukan permohonannya dari
pihak Badan Kenaziran/Kemakmuran Masjid atau
Pengurus Gereja

Melampirkan :

Surat Keterangan dari Kepala Desa/Lurah tentang

Kebenaran domisili/alamat Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan,
tidak ada silang sengketa peruntukkan tanah Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan,
tidak ada silang sengketa antara Pengurus Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan

KOP SURAT KEPALA DESA/LURAH

Alamat Desa/Kelurahan _______________________
_______________________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN
Nomor : _________________

Saya yang bertanda tangan di bawah, yaitu :

Nama (Kepala Desa/Lurah) :
Jabatan : Kepala Desa/Lurah

Dengan ini menerangkan, sesuai dengan ketentuan persyaratan untuk pengajuan bantuan sosial/hibah pada
Pemerintah Provinsi Sumatera Utara APBD - SU T.A. 2023, bahwa Masjid/Gereja ________________
alamat Jalan ___________________ benar keberadaan/domisilinya di wilayah kerja kami dan sampai saat ini
masih aktif beroperasional, peruntukkan tanah bangunan Masjid/Gereja benar tidak ada silang sengketa,
antara Pengurus Badan Kenaziran/Kemakmuran Masjid atau Pengurus Gereja dan Panitia Pembangunan
Masjid/Gereja benar tidak ada silang sengketa/pendapat.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan dipergunakan
sesuai dengan ketentuan.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Kepala Desa/Lurah

_____________________

KOP SURAT
BADAN KEMAKMURAN MASJID,
PENGURUS GEREJA
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA SELAMA DUA TAHUN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai berikut :

1. Nama : ___________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : ___________________________________________
Alamat KTP : ___________________________________________
Jabatan Kepanitiaan : Ketua
 No. HP : ___________________________________________
2. Nama : ___________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : ___________________________________________
Alamat KTP : ___________________________________________
Jabatan Kepanitiaan : Sekretaris
No. HP : ___________________________________________
3. Nama : ___________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : ___________________________________________
Alamat KTP : ___________________________________________
Jabatan Kepanitiaan : Bendahara
No. HP : ___________________________________________

Sesuai dengan Surat Keputusan tentang Pengangkatan Kepengurusan Ketua, Sekretaris, Bendahara Badan
Kemakmuran Masjid, Pengurus Gereja, No. _________________, Tanggal, _______________.

Bersama ini kami menyatakan bahwa Ketua, Sekretaris, Bendahara Badan Kenaziran/Kemakmuran
Masjid/Pengurus Gereja ______________ yang beralamat di Jl. ___________ selama dua tahun tidak
pernah mendapatkan/menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara.

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan sebagai ketentuan persyaratan
penerima bantuan Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun _________________________________

BADAN KEMAKMURAN MASJID/PENGURUS GEREJA

Materai Rp. Stempel Lembaga/Yayasan

10.000,- Pendidikan

Ketua Sekretaris Bendahara

Jika yang membuat pernyataan Pengurus Masjid/Gereja

Diketahui oleh :

Ketua BKM/Pendeta/Pimpinan Jemaat

KOP SURAT
BADAN KEMAKMURAN MASJID,
PENGURUS GEREJA
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________

MELAMPIRKAN FOTO COPY REKENING BANK SUMUT

AN. MASJID/GEREJA
ATAU BADAN KENAZIRAN MASJID (BKM)
 KOP SURAT KEPALA DESA/LURAH
Alamat : Jalan ____ No. ____ Desa/Kelurahan ____ Kecamatan ____ Kabupaten/Kota
_______________________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN
Nomor : _________________

Saya yang bertanda tangan di bawah, yaitu :

Nama (Kepala Desa/Lurah) :

Jabatan : Kepala Desa/Lurah

Dengan ini menerangkan,

Bahwa sesuai dengan surat Pemberitahuan dari Gubernur Sumatera Utara tentang Pedoman Pemberian Dana Hibah
dan Bantuan Sosial yang bersumber dari dana APBD - SU T.A. 2023 No. 16/SP/TU/Sokesra/2023, Tanggal 19 April
2023 dan Keputusan Gubernur Sumatera Utara No. 188.44/246/KPTS/2023, Tanggal 10 April 2023 tentang Daftar
Penerima Hibah Berupa Uang Tahun Anggaran 2023 No. Urut 237 ditujukan kepada Madrasah Ibtidaiyah Jl.
Perhubungan Dusun I Desa Sinembah Kec. Tanjung Morawa Kab. Deli Serdang, sedangkan pada Fakta Integritas No.
013/V/MI/DS/2023 Tanggal 21 Mei 2023, Kwitansi Tanda Terima No. 014/V/MI/DS/2023 Tanggal 21 Mei 2023 dan Foto
copy Rekening Bank Sumut tertera Madrasah Ibtidaiyah Al Husna, dimana penyebutan kata Al Husna bersama ini kami
beritahukan benar yang mendapatkan bantuan hibah dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara ditujukan kepada
Madrasah Ibtidaiyah Al Husna yang beralamat di Jalan Perhubungan Dusun I Medan Sinembah Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang dan benar berada di wilayah kerja kami dan sampai saat ini masih aktif beroperasional.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan dipergunakan sebagai
syarat ketentuan untuk kelengkapan administrasi proses pencairan dana bantuan hibah/sosial Pemerintah Provinsi
Sumatera Utara APBD - Su T.A. 2023.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Kepala Desa/Lurah

_____________________