Dicetak dengan SIKS-NG v.2.1.

3 tanggal 22/09/18 16:35:47

II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur VERIFIKASI DAN VALIDASI
1. Tanggal Verivali : Tanggal: Bulan: Tahun:
DATA TERPADU
2. Nama Petugas Verivali : Kode:: ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat DUSUN 1 RT 01 RW 02
3. Tanggal Pemeriksaan : Tanggal: Bulan: Tahun:
2. Kabupaten CIREBON 09 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)
4. Nama Pemerksa : ( ........................................ ) DURA
3. Kecamatan SEDONG 070 8. Nama KRT
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) SEDONG KIDUL 002 9. Jumlah ART 12
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah 5. Nama SLS DUSUN 1, RW 02, RT 001 10. Jumlah Keluarga 3
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 3209091108100006 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist 3209091207080004
( ................................ ) g. KK08
5. Data ganda c. KK03
Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden 3209092205150007
V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM
d. KK04 h. KK09

1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:

e. KK05 i. KK10

III. KETERANGAN PERUMAHAN

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4
1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya
1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a.
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4. Tidak b. i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2. Kontrak/sewa 4. Dinas 1
4 2
1. Milik sendiri 3. Tanah negara
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b.
3 2. Milik orang lain 4. Lainnya
1
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2 2. Luas lantai ............m2 42
1. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 2. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya
2
3. Parket/vinil/permadani 07. Bambu 4
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2
3 4. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah

g. n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 1. Tembok 3. Kayu 7. Bambu

g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak 2 4 4a. Jenis dinding terluas:
2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 8. Lainnya a.
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 5. Batang Kayu 1

b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b.
2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut:
5a. Jenis atap terluas: 1. Beton/genteng beton 05. Asbes 09. Jerami/ijuk/daun 2

2. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a.

a. Lahan 1. Ya,.................m2 2. Tidak a. /
1 56
3. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b.
4 4. Genteng tanah liat 08. Bambu

b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b.
3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor):
2
6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar

a. Sapi a. d. Babi d. 3
0 0 1. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
7a. Sumber air minum:
2. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a.
b. Kerbau b. e. Kambing/Domba e.
0 5 3. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
7
c. Kuda c. 4. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya
0

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya

2. Tidak --> (R5) 2 8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli

b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan: 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 3

Tempat/Lokasi
Omset usaha perbulan b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt 1
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha b.
Pekerja
(Orang) 1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta 2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta 6

Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN 533511740000
1.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang
2.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a.
3.) 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3
PGN/Gas Kota/...........................*)
b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :
1. Ya 2. Tidak a. e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e.
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu
Perlindungan Sosial (KPS) 1 ketenagakerjaan 2
11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12)
f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f.
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b.
3 4 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
Miskin (BSM) 1
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2. Plengsengan 4. Tidak pakai
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 1
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
Kesehatan/Jamkesma 1 h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 1
3. Ya 4. Tidak h.
2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
3
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i.
3
4 2
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
Tercantum Untuk
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Nomor = 2 atau 3, 1. TIdak Memiliki Jenjang dan
Hubungan dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Keberadaan
urut Umur Status Kepemilikan Jenis jenis Kelas Status
dengan kepala Keluarga 2. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Partisip Ijazah Bekerja/membantu Lapangan Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau 3. Kartu Pelajar tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) diduduki diduduki
1. Laki-
Laki
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
2. Perem-
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (5) (5) (6) (7) (9) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
DURA
1 /
3209090107550077

KASE
2 /
3209090107760068

TARYADI
3 /
3209093006990006

DARSUM
4 /
3209090107810087

TASWA
5 /
3209090107880066

JAJA DARJA
6 /
3209092011890005

RESIH NURAESIH
7 /
3209095212920003

CICIH ERYASIH
8 /
3209094107850088

SARNA
9 /
3209091108100006

DIKA EKA SANDIKA

10 /
3209092804140002

CACA NURYANA
11 /
3209090208100001

MUHAMAD S
12 /
3209090512170001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

5 3 3 2 0 1 -1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0

Kode Kolom 3 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 3. Tidak bersekolah 4. Perikanan tangkap
Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis Kelas tertinggi yang pernah/ sedang Lapangan usaha dari pekerjaan
kepala rumah tangga: kepala keluarga: utama:
8. Tuna rungu, wicara, & pendidikan tertinggi yang diduduki: 12. Perdagangan
1. Belum kawin 1. Tidak cacat cacat tubuh 1. Tidak Ada 1. Tidak/belu pernah/ sedang diduduki: 13. Hotel & rumah makan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 2. Tuna daksa/ cacat 2. Hipertensi (tekanan darah tinggi) m pernah sekolah 12345678 1. Pertanian tanaman padi &
9. Tuna rungu, wicara, 14. Transportasi & pergudangan
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 3. Rematik 2. Masih 1. SD/SDLB (Tamat) palawija
netra, & cacat tubuh 15. Informasi & komunikasi
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 3. Tuna netra/buta 4. Asma sekolah 2. Paket A 2. Hortikultura
3. Perkebunan
 1 2 2 1 2 2

Kode Kolom 21 Status dalam utama: 1. Berusaha sendiri 2. Berusaha dibantu buruh Kode Kolom 22 Status Keberadaan Anggota 2. Meninggal
kedudukan pekerjaan tidak tetap/tidak dibayar Rumah Tangga : 1. Tinggal di Ruta 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 3. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 3. M. Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
Ibtidaiyah
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 4. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 4. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 5. Tuna rungu & gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 5. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: wicara 12. Cacat sik & 7. Stroke 6. M. Tsanawiyah 1. Tidak punya 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya 6. Tuna netra & cacat mental 8. Kanker atau tumor ganas 7. SMA/SMK/SMALB ijazah 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
1. Tidak tubuh 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 8. Paket C 2. SD/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
2. Ya, dapat 7. Tuna netra, rungu, & dan sejenisnya) 9. M. Aliyah 3. SMP/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas
ditunjukkan wicara 10. Perguruan tinggi 4. SMA/sederajat pertanian
3. Ya, tidak 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-
dapat 5. D4/S1 pertanian
8. Pekerja keluarga/tidak
dibayar
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.1.3 tanggal 22/09/18 16:35:4