BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN SISTIM UTILITAS

UNIT PELAYANAN/INSTALASI :
HARI/TANGGAL. :
PENANGGUNG JAWAB. :

HARI/TANGGAL
NO KRITERIA PEMANTAUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pemeriksaan Listrik
A Tidak terjadi hubungan silang dan aliran litrik
B Penataan jaringan instalasi memenuhi syarat estetika
C Jaringan instalasi tidak menjadi tempat perindukan serangga
dan tikus
D Pengoprasian instalasi sesuai dengan prosedure tetap yang di
tentukan
E Kontruksi instalasi sesuai dengan standar desain yang berlaku
F Pelaksanaan Rehab/perbaikan dilakukan oleh pihak yang
berkompeten
2 Pemeliharaan Air
Air bersih di peroleh dari perusahaan air minum,sumber air
A tanah atau sumber lain yang telah di olah sehingga memenuhi
persyaratan kesehatan
B Tersedia air bersih untuk kebutuhan pasien dan tenaga
kesehatan Puskesmas sesuai persyaratan
C Sumber air bersih dan saran distribusinya harus bebas dari
pencemaran fisika,kimia dan bakteriologinya
Dilakukan pengambilan sampel air bersih pada sumber,bak
D penampung, atau kran terjauh diperiksakan di laboratorium2
kali dalam setahun
3 Pemeriksaan Ventilasi
Menjaga suhu dan kelembaban udara setiap ruangan di
A Puskesmas dengan menggunakan Ventilasi dan alat filter
udaraseperti AC,Kipas angin,dll
 B Pencahayaan alam maupun buatan diusahakan agar tidak
menimbulkan kesilauandan memiliki intensitas yang sesuai
C Penempatan bola lampu dapat menghasilkan penyinaran yang
oftimum
Bola lampu yang mulai berkurang fungsinya segera dilakukan
D penggantian
4 Pemeliharaan Gas

Agar kandungan gas pencemar dalam udara ruangan tidak

melebihi konsentrasi maksimum perlu dilakukan
A Pertukaran udara diupayakan dapat berjalan dengan baik
B Ruangan pelayanan tidak berhubungan langsung dengan dapur
C Pemberlakuan larangan meroko di ruangan/ Gedung Puskesmas
D Tidak menggunakan bahan bangunan yang mengeluarkan bau
menyengat
Keterangan :
Y : ya
T : Tidak
Mengetahui
Penanggung Jawab MFK Koordinator Utilitas

Heni, SST, M.Kes Rismansyah

NIP. 19750605200701205