UTILITAS/ PRASARANA
No. Dokumen :
SOP/UKP/PKM.BTKL/113
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :09 Januari
2018
Halaman :1/3
Memilah ruangan
Identifikasi ruangan berdasarkan
keberadaan aliran
listrik, aliran air,
ventilasi, dan gas
Lakukan pemantauan
setiap bulan dengan
mengisi ceklist pemantauan
Bila ditemukan kerusakan atau ketidaksesuaian di laporkan kepada penanggung jawab pemeliharaan ling
No. Dokumen :
DFT.TLK/UKP/PKM.BTKL
/113
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :09 Januari
2018
Halaman :1/2
Unit Pelayanan :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO TIDAK
URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas Melakukan identifikasi ruangan ?
2. Apakah Petugas Memilah ruangan berdasarkan
keberadaan aliran listrik, aliran air, ventilasi, dan
gas ?
3. Apakah Petugas Menyiapkan checklist
pemeliharaan dan pemantauan aliran listrik, aliran
air, ventilasi, dan gas ?
4.
Apakah Petugas melakukan pemantauan aliran
listrik, aliran air, ventilasi dan gas disetiap ruangan
sesuai dengan keberadaannya ?
5.
Apakah Pemantauan dilakukan setiap bulan
dengan mengisi ceklist pemantauan ?
6.
Apakah Bila ditemukan kerusakan atau
ketidaksesuaian di laporkan kepada penanggung
.
jawab pemeliharaan lingkungan fisik Puskesmas ?
CR : %
Bantarkalong,..............................
Pelaksana / Auditor
(……………………..)