PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN
Jl. Randu No. 102 Surabaya Kode Pos (60128)
Telp. (031) 3767737

FORM MONITORING PEMELIHARAAN IPAL

PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN TAHUN 2017
BULAN JANUARI

Hasil Monitoring
Hasil Monitoring Fungsi
Pemeliharaan
No Peralatan Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi
1 Transfer Pump

2 Clorination

3 Air supplier / Jet Ejector

4 Unit Biofilter

5 Stop Kran Air Supplier

Stop Kran Sirkulasi Pada

6
Transfer Pump

Water Level Kontrol/ Otomatis

7
Pompa

8 Saluran Air Limbah

Mengetahui Surabaya, ...... Januari 2017

Kepala UPTD. Puskesmas Sidotopo Wetan Pengurus Barang UPTD

dr. Basilius Agung Suryono Muhayanah

NIP. 19760614 200501 1 008 NIP. 19650504 198903 2 013
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN
Jl. Randu No. 102 Surabaya Kode Pos (60128)
Telp. (031) 3767737

FORM MONITORING PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK

PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN TAHUN 2017
BULAN JANUARI

Hasil Monitoring
Hasil Monitoring Fungsi
Pemeliharaan
No Peralatan Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi
Stop Kontak, Steker, T, dan
1
Sakelar

Instalasi Kabel, terdiri dari :

Kondisi isolator kabel, sambungan
2
kabel, kondisi pipa PVC,
keberadaan aliran listrik (+/-)

Panel, KWH meter, MCB 3 phase,

3
kabel dan segel KWH meter

Box panel, MCB 1 phase, MCB 3

phase, ground, 0 phase / netral,
4 LED lamp, amperemeter, voltage
meter, rumah kunci beserta kunci
box panel

Mengetahui Surabaya, ...... Januari 2017

Kepala UPTD. Puskesmas Sidotopo Wetan Pengurus Barang UPTD

dr. Basilius Agung Suryono Muhayanah

NIP. 19760614 200501 1 008 NIP. 19650504 198903 2 013
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN
Jl. Randu No. 102 Surabaya Kode Pos (60128)
Telp. (031) 3767737

FORM MONITORING PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK

PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN TAHUN 2016
BULAN FEBRUARI

Hasil Monitoring
Hasil Monitoring Fungsi
Pemeliharaan
No Peralatan Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi
Stop Kontak, Steker, T, dan
1
Sakelar

Instalasi Kabel, terdiri dari :

Kondisi isolator kabel, sambungan
2
kabel, kondisi pipa PVC,
keberadaan aliran listrik (+/-)

Panel, KWH meter, MCB 3 phase,

3
kabel dan segel KWH meter

Box panel, MCB 1 phase, MCB 3

phase, ground, 0 phase / netral,
4 LED lamp, amperemeter, voltage
meter, rumah kunci beserta kunci
box panel

Mengetahui Surabaya, ...... Februari 2017

Kepala UPTD. Puskesmas Sidotopo Wetan Pengurus Barang UPTD
dr. Basilius Agung Suryono Muhayanah
NIP. 19760614 200501 1 008 NIP. 198650504 1989 03 2 013
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUPAK
Jl Dupak Bangunrejo Gg Poliklinik No. 06 Surabaya Kode Pos 60179
Telp. (031) 3531009

FORM MONITORING PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK

PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016
BULAN MARET

Hasil Monitoring
Hasil Monitoring Fungsi
Pemeliharaan
No Peralatan Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi
Stop Kontak, Steker, T, dan
1
Sakelar

Instalasi Kabel, terdiri dari :

Kondisi isolator kabel, sambungan
2
kabel, kondisi pipa PVC,
keberadaan aliran listrik (+/-)

Panel, KWH meter, MCB 3 phase,

3
kabel dan segel KWH meter

Box panel, MCB 1 phase, MCB 3

phase, ground, 0 phase / netral,
4 LED lamp, amperemeter, voltage
meter, rumah kunci beserta kunci
box panel

Mengetahui Penanggungjawab
Kepala Puskesmas Dupak

dr. Nurul Lailah, M.Kes Yuswo Budi Santoso

NIP. 19681120 200003 2 003
PenanggungJawab
Ike Sulistyo W
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUPAK
Jl Dupak Bangunrejo Gg Poliklinik No. 06 Surabaya Kode Pos 60179
Telp. (031) 3531009

FORM MONITORING PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK

PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016
BULAN APRIL

Hasil Monitoring
Hasil Monitoring Fungsi
Pemeliharaan
No Peralatan Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi
Stop Kontak, Steker, T, dan
1
Sakelar

Instalasi Kabel, terdiri dari :

Kondisi isolator kabel, sambungan
2
kabel, kondisi pipa PVC,
keberadaan aliran listrik (+/-)

Panel, KWH meter, MCB 3 phase,

3
kabel dan segel KWH meter

Box panel, MCB 1 phase, MCB 3

phase, ground, 0 phase / netral,
4 LED lamp, amperemeter, voltage
meter, rumah kunci beserta kunci
box panel

Mengetahui Penanggungjawab
Kepala Puskesmas Dupak

dr. Nurul Lailah, M.Kes Yuswo Budi Santoso

NIP. 19681120 200003 2 003
PenanggungJawab
Ike Sulistyo W
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUPAK
Jl Dupak Bangunrejo Gg Poliklinik No. 06 Surabaya Kode Pos 60179
Telp. (031) 3531009

FORM MONITORING PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK

PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016
BULAN MEI

Hasil Monitoring
Hasil Monitoring Fungsi
Pemeliharaan
No Peralatan Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi
Stop Kontak, Steker, T, dan
1
Sakelar

Instalasi Kabel, terdiri dari :

Kondisi isolator kabel, sambungan
2
kabel, kondisi pipa PVC,
keberadaan aliran listrik (+/-)

Panel, KWH meter, MCB 3 phase,

3
kabel dan segel KWH meter

Box panel, MCB 1 phase, MCB 3

phase, ground, 0 phase / netral,
4 LED lamp, amperemeter, voltage
meter, rumah kunci beserta kunci
box panel

Mengetahui Penanggungjawab
Kepala Puskesmas Dupak

dr. Nurul Lailah, M.Kes Yuswo Budi Santoso

NIP. 19681120 200003 2 003
PenanggungJawab
Ike Sulistyo W
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUPAK
Jl Dupak Bangunrejo Gg Poliklinik No. 06 Surabaya Kode Pos 60179
Telp. (031) 3531009

FORM MONITORING PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK

PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016
BULAN JUNI

Hasil Monitoring
Hasil Monitoring Fungsi
Pemeliharaan
No Peralatan Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi
Stop Kontak, Steker, T, dan
1
Sakelar

Instalasi Kabel, terdiri dari :

Kondisi isolator kabel, sambungan
2
kabel, kondisi pipa PVC,
keberadaan aliran listrik (+/-)

Panel, KWH meter, MCB 3 phase,

3
kabel dan segel KWH meter

Box panel, MCB 1 phase, MCB 3

phase, ground, 0 phase / netral,
4 LED lamp, amperemeter, voltage
meter, rumah kunci beserta kunci
box panel

Mengetahui Penanggungjawab
Kepala Puskesmas Dupak

dr. Nurul Lailah, M.Kes Yuswo Budi Santoso

NIP. 19681120 200003 2 003
PenanggungJawab
Ike Sulistyo W
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUPAK
Jl Dupak Bangunrejo Gg Poliklinik No. 06 Surabaya Kode Pos 60179
Telp. (031) 3531009

FORM MONITORING PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK

PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016
BULAN JULI

Hasil Monitoring
Hasil Monitoring Fungsi
Pemeliharaan
No Peralatan Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi
Stop Kontak, Steker, T, dan
1
Sakelar

Instalasi Kabel, terdiri dari :

Kondisi isolator kabel, sambungan
2
kabel, kondisi pipa PVC,
keberadaan aliran listrik (+/-)

Panel, KWH meter, MCB 3 phase,

3
kabel dan segel KWH meter

Box panel, MCB 1 phase, MCB 3

phase, ground, 0 phase / netral,
4 LED lamp, amperemeter, voltage
meter, rumah kunci beserta kunci
box panel

Mengetahui Penanggungjawab
Kepala Puskesmas Dupak

dr. Nurul Lailah, M.Kes Yuswo Budi Santoso

NIP. 19681120 200003 2 003
PenanggungJawab
Ike Sulistyo W
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN
Jl. Randu No. 102 Surabaya Kode Pos (60128)
Telp. (031) 3767737

FORM MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN

PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN TAHUN 2017
BULAN JANUARI

Hasil Monitoring
Hasil Monitoring Fungsi
Pemeliharaan
No Peralatan Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi

1 Penempatan Tabung APAR

2 Penyangga Tabung APAR

Label Tanda Keberadaan

3
APAR

4 Powder / Co2 APAR

5 Isi Tabung APAR

Kondisi Pin dan Selang

6
APAR

Mengetahui Surabaya, ...... Januari 2017

Kepala UPTD. Puskesmas Sidotopo Wetan Pengurus Barang UPTD

dr. Basilius Agung Suryono Muhayanah

NIP. 19760614 200501 1 008 NIP. 19650504 198903 2 013
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN
Jl. Randu No. 102 Surabaya Kode Pos (60128)
Telp. (031) 3767737

FORM MONITORING PEMELIHARAAN SUMBER AIR BERSIH

PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN TAHUN 2017
BULAN APRIL

Hasil Monitoring
Hasil Monitoring Fungsi
Pemeliharaan
No Peralatan Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi

1 Meteran Air

2 Stop Kran Meteran

3 Saluran Pipa Air Bersih

Kran Air di Kamar Mandi,

4
Wastafel, dan tandon Air

5 Bak Penampungan Air

6 Pompa Air dan level switch

7 Aliran Debit Air

8 Tandon Air

Mengetahui Surabaya, ...... April 2017

Kepala Puskesmas Dupak Pengurus Barang UPTD

dr. Nurul Lailah, M.Kes Muhayanah

NIP. 19681120 200003 2 003 NIP. 19650504 198903 2 013