Form Monitoring Standar 1.2 SD 1.3

KLINIK PRATAMA CEMPAKA LIMA
Jl. Tgk. H. M. Daud Beureueh No. 156, Kode Pos 23124, Telp. (0651) 33345,
Fax. (0651) 31105, Cellular +6282360066577, Email : cempaka_lima@yahoo.com
Telp. (031) 3767737
Banda Aceh
FORM MONITORING PEMELIHARAAN IPAL
Klinik Cempaka Lima Tahun 2018
BULAN JANUARI
Hasil Monitoring
Hasil Monitoring Fungsi
Pemeliharaan
No Peralatan Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi
1 Transfer Pump
2 Clorination
3 Air supplier / Jet Ejector
4 Unit Biofilter
5 Stop Kran Air Supplier
Stop Kran Sirkulasi Pada

6
Transfer Pump
Water Level Kontrol/ Otomatis

7
Pompa
8 Saluran Air Limbah
Mengetahui Banda Aceh, ...... Januari 2018

Penanggung Jawab Klinik Pratama Cempaka Lima Pengurus UPT Klinik
dr. Rizki Yuliana

Telp. (031) 3767737
Banda Aceh
FORM MONITORING PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK
BULAN JANUARI
Hasil Monitoring
Pemeliharaan
Tidak
Berfungsi
Stop Kontak, Steker, T, dan
1
Sakelar
Instalasi Kabel, terdiri dari :

Kondisi isolator kabel, sambungan
2
kabel, kondisi pipa PVC,
keberadaan aliran listrik (+/-)
Panel, KWH meter, MCB 3 phase,

3
kabel dan segel KWH meter
Box panel, MCB 1 phase, MCB 3

phase, ground, 0 phase / netral,
4 LED lamp, amperemeter, voltage
meter, rumah kunci beserta kunci
box panel

dr. Rizki Yuliana

Telp. (031) 3767737
Banda Aceh
BULAN FEBRUARI
Hasil Monitoring
Pemeliharaan
Tidak
Berfungsi
1
Sakelar

2

3

box panel

dr. Rizki Yuliana

Telp. (031) 3767737
Banda Aceh
BULAN MARET
Hasil Monitoring
Pemeliharaan
Tidak
Berfungsi
1
Sakelar

2

3

box panel

dr. Rizki Yuliana

PenanggungJawab
NIP.
Telp. (031) 3767737
Banda Aceh
BULAN APRIL
Hasil Monitoring
Pemeliharaan
Tidak
Berfungsi
1
Sakelar

2

3

box panel

dr. Rizki Yuliana

PenanggungJawab
Telp. (031) 3767737
Banda Aceh
BULAN MEI
Hasil Monitoring
Pemeliharaan
Tidak
Berfungsi
1
Sakelar

2

3

box panel
Mengetahui Banda Aceh, ...... Mei 2018

dr. Rizki Yuliana

PenanggungJawab
Telp. (031) 3767737
Banda Aceh
BULAN JUNI
Hasil Monitoring
No Peralatan Hasil Pemeliharaan Hasil Monitoring Fungsi Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Pemeliharaan Tidak
Berfungsi
1
Sakelar
2
3

box panel
Mengetahui Banda Aceh, ...... Juni 2018

dr. Rizki Yuliana

PenanggungJawab
Telp. (031) 3767737
Banda Aceh
BULAN JULI
Hasil Monitoring
No Peralatan Hasil Pemeliharaan Hasil Monitoring Fungsi Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Pemeliharaan Tidak
Berfungsi
1
Sakelar

2

3

box panel
Banda Aceh, ...... Juni 2018

Mengetahui
dr. Rizki Yuliana

PenanggungJawab
Telp. (031) 3767737
Banda Aceh
FORM MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN

BULAN JANUARI
Hasil Monitoring
Pemeliharaan
No Peralatan Hasil Pemeliharaan Tidak Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Berfungsi
1 Penempatan Tabung APAR
2 Penyangga Tabung APAR
Label Tanda Keberadaan

3
APAR
4 Powder / Co2 APAR
5 Isi Tabung APAR
Kondisi Pin dan Selang

6
APAR

dr. Rizki Yuliana

Telp. (031) 3767737
Banda Aceh
FORM MONITORING PEMELIHARAAN SUMBER AIR BERSIH
BULAN APRIL
Hasil Monitoring
Pemeliharaan
No Peralatan Hasil Pemeliharaan Tidak Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Berfungsi
1 Meteran Air
2 Stop Kran Meteran
3 Saluran Pipa Air Bersih
Kran Air di Kamar Mandi,

4
Wastafel, dan tandon Air
5 Bak Penampungan Air
6 Pompa Air dan level switch
7 Aliran Debit Air
8 Tandon Air

dr. Rizki Yuliana

Form Monitoring Standar 1.2 SD 1.3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Monitoring Standar 1.2 SD 1.3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK PRATAMA CEMPAKA LIMA

3 Air supplier / Jet Ejector

5 Stop Kran Air Supplier

Stop Kran Sirkulasi Pada

Water Level Kontrol/ Otomatis

8 Saluran Air Limbah

Mengetahui Banda Aceh, ...... Januari 2018

dr. Rizki Yuliana

Instalasi Kabel, terdiri dari :

Panel, KWH meter, MCB 3 phase,

Box panel, MCB 1 phase, MCB 3

Mengetahui Banda Aceh, ...... Januari 2018

dr. Rizki Yuliana

Instalasi Kabel, terdiri dari :

Panel, KWH meter, MCB 3 phase,

Box panel, MCB 1 phase, MCB 3

Mengetahui Banda Aceh, ...... Januari 2018

dr. Rizki Yuliana

Instalasi Kabel, terdiri dari :

Panel, KWH meter, MCB 3 phase,

Box panel, MCB 1 phase, MCB 3

Mengetahui Banda Aceh, ...... Januari 2018

dr. Rizki Yuliana

Instalasi Kabel, terdiri dari :

Panel, KWH meter, MCB 3 phase,

Box panel, MCB 1 phase, MCB 3

Mengetahui Banda Aceh, ...... Januari 2018

dr. Rizki Yuliana

Instalasi Kabel, terdiri dari :

Panel, KWH meter, MCB 3 phase,

Box panel, MCB 1 phase, MCB 3

Mengetahui Banda Aceh, ...... Mei 2018

dr. Rizki Yuliana

Box panel, MCB 1 phase, MCB 3

Mengetahui Banda Aceh, ...... Juni 2018

dr. Rizki Yuliana

Instalasi Kabel, terdiri dari :

Panel, KWH meter, MCB 3 phase,

Box panel, MCB 1 phase, MCB 3

Banda Aceh, ...... Juni 2018

dr. Rizki Yuliana

FORM MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN

1 Penempatan Tabung APAR

2 Penyangga Tabung APAR

Label Tanda Keberadaan

4 Powder / Co2 APAR

5 Isi Tabung APAR

Kondisi Pin dan Selang

Mengetahui Banda Aceh, ...... Juni 2018

dr. Rizki Yuliana

2 Stop Kran Meteran

3 Saluran Pipa Air Bersih

Kran Air di Kamar Mandi,

5 Bak Penampungan Air

6 Pompa Air dan level switch

7 Aliran Debit Air

Mengetahui Banda Aceh, ...... Juni 2018

dr. Rizki Yuliana

Anda mungkin juga menyukai