PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN SEMUDUN
JL. Raya Semudun Kecamatan Sungai Kunyit Kode Pos 78731

FORM MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA PENCEGAHAN DAN

PENANGGULANGAN KEBAKARAN PUSKESMAS RAWAT JALAN SEMUDUN
TAHUN 2018
BULAN

No Peralatan Hasil Hasil Hasil Monitoring Rencana Bukti Tindak

Pemeliharaan Monitoring Fungsi Tindak Lanjut
Pemeliharaan Lanjut
Baik Rusak Berfungsi Tidak
Berfungsi
1 Penempatan
Tabung
APAR
2 Penyangga
Tabung
APAR
3 Label
Tanda
Keberadaan
APAR
4 Powder /
Co2 APAR
5 Isi Tabung
APAR
6 Kondisi Pin
dan Selang
APAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Jalan Semudun, Pengurus Barang

Sri Lestari, Amd. Keb Sulyani

NIP. 19680424 198803 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN SEMUDUN
JL. Raya Semudun Kecamatan Sungai Kunyit Kode Pos 78731

FORM MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA SUMBER AIR BERSIH

PUSKESMAS RAWAT JALAN SEMUDUN TAHUN 2018
BULAN

No Peralatan Hasil Hasil Hasil Monitoring Rencana Bukti

Pemeliharaan Monitoring Fungsi Tindak Tindak
Pemeliharaan Lanjut Lanjut
Baik Rusak Berfungsi Tidak
Berfungsi
1 Meteran Air

2 Stop Kran
Meteran
3 Saluran Pipa
Air Bersih
4 Kran Air di
Kamar
Mandi,
Wastafel, dan
tandon Air
5 Bak
Penampungan
Air
6 Pompa Air
dan level
switch
7 Aliran Debit
Air
8 Tandon Air

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Jalan Semudun, Pengurus Barang

Sri Lestari, Amd. Keb Sulyani

NIP. 19680424 198803 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN SEMUDUN
JL. Raya Semudun Kecamatan Sungai Kunyit Kode Pos 78731

FORM MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA LISTRIK

PUSKESMAS RAWAT JALAN SEMUDUN TAHUN 2018
BULAN

No Peralatan Hasil Hasil Hasil Monitoring Rencana Bukti

Pemeliharaan Monitoring Fungsi Tindak Tindak
Pemeliharaan Lanjut Lanjut
Baik Rusak Berfungsi Tidak
Berfungsi
1 Stop Kontak,
Steker, T,
dan Sakelar
2 Instalasi
Kabel, terdiri
dari :
Kondisi
isolator
kabel,
sambungan
kabel,
kondisi pipa
PVC,
keberadaan
aliran listrik
(+/-)
3 Panel, KWH
meter, MCB
3 phase,
kabel dan
segel KWH
meter
4 Box panel,
MCB 1
phase, MCB
3 phase,
ground, 0
phase /
netral, LED
lamp,
amperemeter,
voltage
meter, rumah
kunci beserta
kunci box
panel
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Jalan Semudun, Pengurus Barang

Sri Lestari, Amd. Keb Sulyani

NIP. 19680424 198803 2 011