Anda di halaman 1dari 6

CHECK LIST UJI FUNGSI ALAT MEDIS

UNIT : RUANG BAYI


BLN/THN :

NO NAMA ALAT JUMLAH


1 2 3 4
B/ T B/T B /T B/ T
1 FOTOTHERAPI 3
2 INCUBATOR 2
3 PATIEN MONITOR 1
4 CPAP 1
5 FLOW METER 2
6 SUCTION PUMP 1
7 TENSI METER
8 STETOSCOPE BAYI 2
9 SYRING PUMP 1
10 TIMBANGAN BAYI 1
11 THERMOMETER DIGITAL/AIR RAKSA 1, 2
12 NEBULIZER
Paraf Bidan Ruang Bayi
Nama Bidan Ruang Bayi
Paraf Petugas Sarana
Nama Petugas Sarana
Keterangan :
B : Berfungsi
T : Tidak

KERUSAKAN ALAT MEDIS


NO TANGGAL KETERANGAN & RENCANA TINDAK
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
B/T B/ T B /T B/ T B/T B/T B/T B/T B/T B/T B/T

GAN & RENCANA TINDAK LANJUT


TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
B/T B/T B/T B/T B/T B/T B/T B/T B/T B/T B/T
27 28 29 30 31
B/T B/T B/T B/T B/T

Anda mungkin juga menyukai