PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PORSEA

Jln.Sipakko No.11 Parparean Porsea
Telp.(0632)41084

FORMULIR CHECKLIST PEMELIHARAAN GENSET

BULAN/TAHUN
Tanggal
NO NAMA Pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PORSEA
Jl.Sipakko No.11 Parparean Porsea
Telp.(0632)41084

FORMULIR CHECKLIST PEMELIHARAAN APAR

Nama Ruangan :
Tipe /Jenis Apar :
Tahun :
BULAN
NO KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memeriksa Isi Tabung
2 Mencek Selang
3 Mencek Katub Pengaman
4 Membersikan Tabung
5 Memeriksa Expire Date
6 Membilak balikkan Tabung
Paraf Ka.Ruangan
Paraf Petugas
BUKTI DOKUMEN PERBAIKAN AIR BERSIH DI RSUD PORSEA
NO TANGGAL MASALAH RUANGAN/LOKASI TINDAK LANJUT

10

11

12

DIKETAHUI
Kasi Bina Sarana Pelaksana Kegiatan

T.Lambok Sibuea (………………………..)

NIP.19740118 19903 2 002
 PEMERIKSAAN FASILITAS DAN LINGKUNGAN
(TERKAIT KESELAMATAN)
Tanggal Pemeriksaan :

NO Kegiatan Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

1 Lantai Licin

2 Lantai Rusak

3 Dinding Rusak

4 Tempat Penangan Air

5 Tempat Listrik yang Terbuka

6 Kabel Listrik Terbuka

7 Kamar Mandi tidak disertai pegangan / rusak

8 Plafon Bocor

9 Memeriksa Tabung Gas

10 Kebocoran Pipa

11 Memeriksa Marka Keselamatan

12 Lain-lain

DIKETAHUI
Kasi Bina Sarana Pelaksana Kegiatan

T.Lambok Sibuea (……..…………………..)

NIP.19740118 19903 2 002
 CEKLIS PEMELIHARAAN INSTALANSI AIR BERSIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PORSEA

BULAN :

NO ITEM STANDRARD KONDISI SAAT INI KET

1 Tersedia Air Tandon Belakang
a.Tandon Bawah ( Resevoar) >75% Baik
b.Tandon Atas ( Resevoar Atas) >75% Baik
2 Persediaan Air Tandon GMS
a.Tandon Bawah >75% Baik Rusak
b.Tandon Atas Baik Baik Rusak
c.Filter Air Baik Baik Rusak
3 Fungsi Pompa Air Belakang
a.Pompa Bawah Tanah Baik Baik Rusak
b.Pompa Atas Baik Baik Rusak
c.Kelistrikan Pompa Baik Baik Rusak
4 Fungsi Pompa Air GMS
a.Pompa Bawah Tanah Baik Baik Rusak
b.Pompa Atas Baik Baik Rusak
c.Kelistrikan Pompa Baik Baik Rusak
5 Pengurasan Bak Tandon Air Belakang
a.Bak Tandon Air Belakang ( Bawah ) Baik Baik Rusak
b.Bak Tandon Air Belakang ( Atas) Baik Baik Rusak
6 Pengurasan Bak Tandon Air GMS
a.Bak Tandon Air GMS ( Bawah ) Baik Baik Rusak
b.Bak Tandon Air GMS ( Atas) Baik Baik Rusak

DIKETAHUI
Kasi Bina Sarana Petugas

T.Lambok Sibuea (…………………………………………..)

NIP.19740118 19903 2 002
 FORMULIR PEMELIHARAAN AIR BERSIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PORSEA

BUL :
Tanggal
NO KEGIATAN PEMELIHARAAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Memeriksa Jaringan Instalansi Air
2 Memeriksa Limit Air dari PDAM ke Resevoir
3 Mengecek Sumber Air Kran
4 Mengecek Jaringan Listrik Sumur Bor
5 Menguji Coba Limit Sumur Air Bor
6 Pemeriksaan Kualitas Air Pemeriksaan dilakukan per-6 bulan

Mengetahui Porsea, 2022

Kasi Bina Sarana Petugas

T.Lambok Sibuea (…….…………………..)

NIP.19740118 19903 2 002
 BUKTI DAFTAR SISTEM UTILITAS

RUANG
NO SISTEM UTILITAS JUMLAH
LANTAI BAWAH
1 RUANG PENDAFTARAN BOLA LAMPU
KIPAS ANGIN
TEMPAT SAMPAH MEDIS
TELEPONE
TELEVISI
KOMPUTER
2 IGD WASTAFEL
BOLA LAMPU
STOP KONTAK
TELEPHONE
AC
TEMPAT SAMPAH MEDIS
SAFATY BOX
TEMAPAT SAMPAH MEDIS
TABUNG
3 POLI ANAK AC
WASTAFEL
STOP KONTAK
BOLA LAMPU