Ceklist New

CEKLIST PEMANTAUAN LISTRIK
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gedung A
Pemantauan KONDISI
STOP PENATAAN
METERAN LAMPU KABEL
KONTAK KABEL
Ruangan tidak
baik rusak baik rusak baik rusak baik rusak rapi
rapi
BP GIGI
BP UMUM
IMUNISASI
PENDAFTARAN
LOKET PEMBAYARAN
RUANG TUNGGU
OBAT
KIA/MTBS
UKM
KEPALA PUSKESMAS
AULA II
Mengetahui,
Penaggung jawab Pelaksana Pemantau
CEKLIST PEMANTAUAN AIR
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG B
Pemantauan KONDISI
PIPA
METERAN KRAN WASTAFEL SAMBUNGA
Ruangan N
baik rusak baik rusak baik rusak baik rusak
BP GIGI
BP UMUM
IMUNISASI
PENDAFTARAN
LOKET PEMBAYARAN
RUANG TUNGGU
OBAT
KIA/MTBS
UKM
KEPALA PUSKESMAS
AULA II
Mengetahui,
CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG A
Pemantauan KONDISI
FISIK KEBERSIHAN PENCAHAYAAN KERUSAKAN
Ruangan tidak
baik rusak bersih kotor baik kurang ada
ada
BP GIGI
BP UMUM
IMUNISASI
PENDAFTARAN
LOKET PEMBAYARAN
RUANG TUNGGU
OBAT
KIA/MTBS
UKM
KEPALA PUSKESMAS
AULA II
Mengetahui,
CEKLIST PEMANTAUAN GAS OKSIGEN
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG A
Pemantauan KONDISI
KONDISI FISIK REGULATOR SELANG TABUNG AIR

Ruangan
IGD
PERSALINAN
AMBULANCE
Mengetahui,
CEKLIST PEMANTAUAN GAS LPG
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pemantauan KONDISI
KONDISI FISIK BAU GAS REGULATOR SELANG
Ruangan tidak
baik rusak ada baik rusak baik rusak
ada
DAPUR
DAPUR RUANG
PERSALINAN
RUANG : TAHUN
UPTD PUSKESMAS SUKOREJO 1
JL. BANARAN NO. 4 PH. (0294) 451024-451314
KARTU KONTROL
ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)
INSPEKSI RUTIN
JARUM PETUNJUK DI AREA HIJAU

MUDAH TERLIHAT
SESUAI TEMPAT
KONDISI SEGEL
LB. JUKNIS
TANGGAL
PETUGAS
NOZZLE
BULAN
FISIK
JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
JUL
AGT
SEPT
OKT
NOV
DES
TANGGAL PENGISIAN ULANG TERAKHIR
ISI 'V" STANDAR , "X" TIDAK STANDAR
KARTU KONTROL GENSET
UPTD PUSKESMAS SUKOREJO I
TAHUN 2018
KONDISI
FISIK KETERSEDIAAN BAHAN BAKAR TTD

NO BLN Petugas
TERSEDIA TIDAK TERSEDIA
BAIK RUSAK
I II III IV V I II III IV V
1 JAN
2 FEB
3 MAR
4 APR
5 MEI
6 JUN
7 JUL
8 AGST
9 SEPT
10 OKT
11 NOP
12 DES
Ket :Diisi dengan tanggal pemantauan/kontrol
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG A
Pemantauan KONDISI PIPA
Ruangan baik rusak baik rusak baik rusak baik Nrusak
BP GIGI
BP UMUM
IMUNISASI
PENDAFTARAN
LOKET PEMBAYARAN
RUANG TUNGGU
OBAT
KIA/MTBS
UKM
KEPALA PUSKESMAS
AULA II
Mengetahui,
Penaggung jawab Lingkungan Fisik Pelaksana Pemantau
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG A
KONDISI PIPA
Pemantauan
Ruangan baik rusak baik rusak baik rusak baik Nrusak
BP GIGI
BP UMUM
IMUNISASI
PENDAFTARAN
LOKET PEMBAYARAN
RUANG TUNGGU
OBAT
KIA/MTBS
UKM
KEPALA PUSKESMAS
AULA II
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG A
pemantauan KONDISI
SIRKULASI
FISIK KEBERSIHAN PENCAHAYAAN
UDARA
Ruangan tidak tidak
baik rusak bersih kotor sesuai lancar
sesuai lancar
BP GIGI
BP UMUM
IMUNISASI
PENDAFTARAN
LOKET PEMBAYARAN
RUANG TUNGGU
OBAT
KIA/MTBS
UKM
KEPALA PUSKESMAS
AULA II
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG A
pemantauan KONDISI
SIRKULASI
FISIK KEBERSIHAN PENCAHAYAAN
UDARA
tidak tidak
Ruangan baik rusak bersih kotor sesuai lancar
sesuai lancar
BP GIGI
BP UMUM
IMUNISASI
PENDAFTARAN
LOKET PEMBAYARAN
RUANG TUNGGU
OBAT
KIA/MTBS
UKM
KEPALA PUSKESMAS
AULA II
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
pemantauan KONDISI
TABUNG REGULATOR SELANG
Ruangan
baik rusak baik rusak baik rusak
IGD
PERSALINAN
AMBULANCE
GUDANG OKSIGEN
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
pemantauan KONDISI
TABUNG REGULATOR SELANG
Ruangan
baik rusak baik rusak baik rusak
IGD
PERSALINAN
AMBULANCE
GUDANG OKSIGEN
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG B
Pemantauan KONDISI
PIPA
METERAN KRAN WASTAFEL
SAMBUNGAN
Ruangan
ANC TERPADU
AULA I
UGD
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG B
Pemantauan KONDISI
PIPA
SAMBUNGAN
Ruangan
ANC TERPADU
AULA I
UGD
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG B
Pemantauan KONDISI
FISIK KEBERSIHAN PENCAHAYAAN SIRKULASI UDARA
Ruangan tidak Lancar tidak Lancar

baik rusak bersih kotor sesuai
sesuai
ANC TERPADU
AULA I
UGD
Mengetahui,
Penaggung jawab lingkungan fisik Pelaksana Pemantau
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG B
Pemantauan KONDISI
Ruangan tidak
baik rusak bersih kotor sesuai Lancar tidak Lancar
sesuai
ANC TERPADU
AULA I
UGD
Mengetahui,
Penaggung jawab lingkungan fisik Pelaksana Pemantau
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG C
Pemantauan KONDISI
PIPA
SAMBUNGAN
Ruangan baik rusak baik rusak baik rusak baik rusak
TATA USAHA
ADMEN
GUDANG
BENDAHARA
BENDAHARA JKN DAN
BOK
SEKRETARIAT
GUDANG
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG C
Pemantauan KONDISI
PIPA
SAMBUNGAN
Ruangan
TATA USAHA
ADMEN
GUDANG
BENDAHARA
BENDAHARA JKN DAN
BOK
SEKRETARIAT
GUDANG
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG C
Pemantauan KONDISI
Ruangan tidak tidak

baik rusak bersih kotor sesuai Lancar
sesuai Lancar
TATA USAHA
ADMEN
GUDANG
BENDAHARA
BENDAHARA JKN DAN
BOK
SEKRETARIAT
GUDANG
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG C
Pemantauan KONDISI
tidak tidak
Ruangan baik rusak bersih kotor sesuai Lancar
sesuai Lancar
TATA USAHA
ADMEN
GUDANG
BENDAHARA
BENDAHARA JKN DAN
BOK
SEKRETARIAT
GUDANG
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG D
Pemantauan KONDISI
PIPA
SAMBUNGAN
MUSHOLA
JAGA RAWAT INAP
DAHLIA 1
DAHLIA 2
DAHLIA 3
DAHLIA 4
DAHLIA 5
DAHLIA 6
DAHLIA 7
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG D
Pemantauan KONDISI
PIPA
Ruangan
SAMBUNGAN
MUSHOLA
JAGA RAWAT INAP
DAHLIA 1
DAHLIA 2
DAHLIA 3
DAHLIA 4
DAHLIA 5
DAHLIA 6
DAHLIA 7
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG D
KONDISI
Pemantauan FISIK KEBERSIHAN PENCAHAYAAN SIRKULASI UDARA
tidak tidak
Ruangan sesuai Lancar
MUSHOLA
JAGA RAWAT INAP
DAHLIA 1
DAHLIA 2
DAHLIA 3
DAHLIA 4
DAHLIA 5
DAHLIA 6
DAHLIA 7
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG D
Pemantauan KONDISI
tidak tidak
sesuai Lancar
MUSHOLA
JAGA RAWAT INAP
DAHLIA 1
DAHLIA 2
DAHLIA 3
DAHLIA 4
DAHLIA 5
DAHLIA 6
DAHLIA 7
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG E
Pemantauan KONDISI
PIPA
SAMBUNGAN
Ruangan
FLAMBOYAN 1
FLAMBOYAN 2
FLAMBOYAN 3
FLAMBOYAN 4
FLAMBOYAN 5
FLAMBOYAN 6
FLAMBOYAN 7
FLAMBOYAN 8
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG E
Pemantauan KONDISI
PIPA
SAMBUNGAN
Ruangan
FLAMBOYAN 1
FLAMBOYAN 2
FLAMBOYAN 3
FLAMBOYAN 4
FLAMBOYAN 5
FLAMBOYAN 6
FLAMBOYAN 7
FLAMBOYAN 8
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG E
Pemantauan KONDISI
Ruangan tidak tidak

baik rusak bersih kotor sesuai sesuai Lancar
Lancar
FLAMBOYAN 1
FLAMBOYAN 2
FLAMBOYAN 3
FLAMBOYAN 4
FLAMBOYAN 5
FLAMBOYAN 6
FLAMBOYAN 7
FLAMBOYAN 8
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG E
Pemantauan KONDISI
tidak tidak
Ruangan baik rusak bersih kotor sesuai sesuai Lancar
Lancar
FLAMBOYAN 1
FLAMBOYAN 2
FLAMBOYAN 3
FLAMBOYAN 4
FLAMBOYAN 5
FLAMBOYAN 6
FLAMBOYAN 7
FLAMBOYAN 8
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG F
Pemantauan KONDISI
PIPA
SAMBUNGAN
Ruangan
BILIK PENGELUARAN
DAHAK
LAYANAN TB, IMS, HIV

KONSELING NARKOBA-
JIWA
KONSELING GIZI-PKPR
KONSELING SANITASI-
PROMKES
TINDAKAN
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG F
KONDISI
Pemantauan PIPA
SAMBUNGAN
Ruangan
BILIK PENGELUARAN
DAHAK
KONSELING NARKOBA-
JIWA
KONSELING GIZI-PKPR
KONSELING SANITASI-
PROMKES
TINDAKAN
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG F
Pemantauan KONDISI
FISIK KEBERSIHAN PENCAHAYAANSIRKULASI UDARA
tidak tidak
sesuai Lancar
KONSELING NARKOBA-
JIWA
KONSELING GIZI-PKPR
KONSELING SANITASI-
PROMKES
TINDAKAN
GUDANG O2
GUDANG BHP
GUDANG ALAT
GUDANG INFUS
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG F
Pemantauan KONDISI
FISIK KEBERSIHAN PENCAHAYAANSIRKULASI UDARA
tidak tidak
Ruangan baik rusak bersih kotor sesuai
sesuai
Lancar
Lancar
KONSELING NARKOBA-
JIWA
KONSELING GIZI-PKPR
KONSELING SANITASI-
PROMKES
TINDAKAN
GUDANG O2
GUDANG BHP
GUDANG ALAT
GUDANG INFUS
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG G
Pemantauan KONDISI
PIPA
SAMBUNGAN
RUANG TINDAKAN I
RUANG TINDAKAN II
KAMAR MANDI I PASCA
KELAHIRAN
KAMAR MANDI II PASCA
KELAHIRAN
KAMAR MANDI III
PASCA KELAHIRAN
KAMAR MANDI IV
PASCA KELAHIRAN
KAMAR MANDI JAGA
PONED
LAKTASI
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG G
Pemantauan KONDISI
PIPA
SAMBUNGAN
Ruangan
RUANG TINDAKAN I
RUANG TINDAKAN II
KAMAR MANDI I PASCA
KELAHIRAN
KELAHIRAN
KAMAR MANDI III
PASCA KELAHIRAN
KAMAR MANDI IV
PASCA KELAHIRAN
KAMAR MANDI JAGA
PONED
LAKTASI
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG G
Pemantauan KONDISI
Ruangan tidak tidak

sesuai Lancar
RUANG TINDAKAN I
RUANG TINDAKAN II
KAMAR MANDI I PASCA
KELAHIRAN
KELAHIRAN
KAMAR MANDI III
PASCA KELAHIRAN
KAMAR MANDI IV
PASCA KELAHIRAN
KAMAR MANDI JAGA
PONED
LAKTASI
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG G
Pemantauan KONDISI
Ruangan tidak tidak

sesuai Lancar
RUANG TINDAKAN I
RUANG TINDAKAN II
KAMAR MANDI I PASCA
KELAHIRAN
KELAHIRAN
KAMAR MANDI III
PASCA KELAHIRAN
KAMAR MANDI IV
PASCA KELAHIRAN
KAMAR MANDI JAGA
PONED
LAKTASI
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG H
KONDISI
Pemantauan PIPA
Ruangan SAMBUNGAN
KAMAR MANDI/WC UMUM
GUDANG KASUR
RUANG IVA .
RUANG DOKTER
RUANG LABORATORIUM
RUANG DAPUR
RUANG LOUNDRY
RUMAH DINAS I
RUMAH DINAS II
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG H
KONDISI
Pemantauan PIPA
Ruangan SAMBUNGAN
KAMAR MANDI/WC UMUM
GUDANG KASUR
RUANG IVA .
RUANG DOKTER
RUANG LABORATORIUM
RUANG DAPUR
RUANG LOUNDRY
RUMAH DINAS I
RUMAH DINAS II
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEDUNG F
Pemantauan KONDISI
tidak tidak
Ruangan sesuai Lancar
GUDANG PERALATAN
BEKAS
KAMAR MANDI/WC UMUM
GUDANG ALAT
ELEKTRONIK RUSAK
GUDANG KASUR
RUANG CLEANING SERVICE
RUANG IVA
RUANG DOKTER
RUANG LABORATORIUM
GUDANG OBAT
GUDANG OBAT
RUANG PENYAJIAN
RUANG DAPUR
RUANG LOUNDRY
RUANG GENSET
RUMAH DINAS I
RUMAH DINAS II
TPS LIMBAH B3
GUDANG
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gedung Rawat jalan
Pemantauan KONDISI
STOP PENATAAN
METERAN SAKELAR LAMPU KABEL
KONTAK KABEL
Ruangan
tidak
baik rusak baik rusak baik rusak baik rusak baik rusak rapi
rapi
GIGI
UMUM
IMUNISASI
PENDAFTARAN
RUANG RM
IBU-KB
APOTIK
KIA/MTBS
GIZI/P2P
AKUPUNTUR
LABORAT
LANSIA
VK
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gedung Rawat Inap
Pemantauan KONDISI
STOP PENATAAN
KONTAK KABEL
tidak
Ruangan baik rusak baik rusak baik rusak baik rusak baik rusak rapi
rapi
JEDAH
SOFA
TAN'IM
Mengetahui,
Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gedung IGD
Pemantauan KONDISI
STOP PENATAAN
KONTAK KABEL
tidak
Ruangan baik rusak baik rusak baik rusak baik rusak baik rusak rapi
rapi
R PERAWAT
R DOKTER
APOTIK
RM RAWAT INAP
KASIR
R TINDAKAN
Mengetahui,
CHECKLIST PENANGGANAN BAHAN BERBAHAYA
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG II
BULAN :
PENCATATAN DAN PELAPORAN

INVENTARISASI PENGGUNAAN PENEMPATAN
RUANG APABILA TERJADI INSIDENS
ADA TIDAK SESUAI SOP TIDAK TERPISAH TIDAK DILAKUKAN TIDAK

GUDANG OBAT
LABORAT
IGD
RAWAT INAP
GIGI
KB
PERSALINAN
Petugas Pemantau
CHECKLIST PENANGGANAN BAHAN BERBAHAYA

UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG II
BULAN :
PENCATATAN DAN PELAPORAN

INVENTARISASI PENGGUNAAN PENEMPATAN
RUANG APABILA TERJADI INSIDENS
ADA TIDAK SESUAI SOP TIDAK TERPISAH TIDAK DILAKUKAN TIDAK

LABORAT
GUDANG OBAT
IGD
RAWAT INAP
GIGI
KB
PERSALINAN
Petugas Pemantau
HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENANGANAN B3
BULAN : Maret 2018
TEMUAN RENCANA
ANALISA PENYEBAB TINDAK LANJUT EVALUASI
PEMANTAUAN TINDAK LANJUT
Penampatan Tercampur dg Belum punya Usulan Pembelian Belum

Bahan B3 di Lab obat/ BHP. lemari khusus pembelian lemari kaca terealisasi.
lemari khusus khusus B3
B3
KARTU PEMELIHARAAN KENDARAAN
JENIS KENDARAAN :
JENIS
NO TANGGAL KETERANGAN TANDA TANGAN BENGKEL
PERAWATAN
1 SERVICE
GANTI OLI
GANTI BAN
2 SERVICE
GANTI OLI
GANTI BAN
3 SERVICE
GANTI OLI
GANTI BAN
4 SERVICE
GANTI OLI
GANTI BAN
5 SERVICE
GANTI OLI
GANTI BAN
6 SERVICE
GANTI OLI
GANTI BAN
7 SERVICE
GANTI OLI
GANTI BAN
8 SERVICE
GANTI OLI
GANTI BAN
9 SERVICE
GANTI OLI
GANTI BAN
10 SERVICE
GANTI OLI
GANTI BAN
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sukorejo I Penanggung jawab Kendaraan
dr. Purnomo Arry Tarwanto Suyana

NIP. 19680412 200212 1 002 NIP. 19630204 198903 1 015
KARTU KONTROL AMBULANCE
TAHUN 2018
JENIS KENDARAAN :
KONDISI
FISIK TTD
NO BLN KETERSEDIAAN BAHAN BAKAR KETERANGAN
RUSAK RUSAK Petugas
BAIK
RINGAN BERAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 JAN
2 FEB
3 MAR
4 APR
5 MEI
6 JUN
7 JUL
8 AGST
9 SEPT
10 OKT
11 NOP
12 DES
Ket : Pada kolom fisik diisi dengan tanggal pemantauan/kontrol

Pada kolom ketersediaan bahan bakar Jika ada (V), Jika tidak tersedia (X)

Ceklist New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CEKLIST PEMANTAUAN LISTRIK

FISIK KEBERSIHAN PENCAHAYAAN KERUSAKAN

KONDISI FISIK REGULATOR SELANG TABUNG AIR

KONDISI FISIK BAU GAS REGULATOR SELANG

JARUM PETUNJUK DI AREA HIJAU

FISIK KETERSEDIAAN BAHAN BAKAR TTD

CEKLIST PEMANTAUAN AIR

CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

CEKLIST PEMANTAUAN GAS OKSIGEN

CEKLIST PEMANTAUAN AIR

Ruangan tidak Lancar tidak Lancar

CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

CEKLIST PEMANTAUAN AIR

Ruangan tidak tidak

CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

CEKLIST PEMANTAUAN AIR

CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

CEKLIST PEMANTAUAN AIR

Ruangan tidak tidak

CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

LAYANAN TB, IMS, HIV

CEKLIST PEMANTAUAN AIR

CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

CEKLIST PEMANTAUAN AIR

Ruangan tidak tidak

CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

Ruangan tidak tidak

KAMAR MANDI/WC UMUM

CEKLIST PEMANTAUAN AIR

RUANG CLEANING SERVICE

PENCATATAN DAN PELAPORAN

ADA TIDAK SESUAI SOP TIDAK TERPISAH TIDAK DILAKUKAN TIDAK

CHECKLIST PENANGGANAN BAHAN BERBAHAYA

PENCATATAN DAN PELAPORAN

ADA TIDAK SESUAI SOP TIDAK TERPISAH TIDAK DILAKUKAN TIDAK

BULAN : Maret 2018

Penampatan Tercampur dg Belum punya Usulan Pembelian Belum

dr. Purnomo Arry Tarwanto Suyana

Ket : Pada kolom fisik diisi dengan tanggal pemantauan/kontrol

Anda mungkin juga menyukai