FORMULIR PEMELIHARAAN GEDUNG

RSUD TANJUNG PRIOK

Area Pemeriksaan :
Bulan / Tahun :

Minggu Ke -
No Item Cek Keterangan
1 2 3 4
1 Kondisi Plafon / Langit-Langit
2 Kondisi Lantai
3 Kondisi Dinding
4 Kondisi Pintu / Akses
5 Kondisi Kunci
6 Kondisi Rambu-Rambu / Label
7 Kondisi Jendela
8 Kondisi Penerangan
9 Kondisi Tangga
10 Kondisi Kamar Mandi
11 Kondisi Perkabelan
12 Kondisi AC / Exhaust
13 Kondisi Furniture
14 Kondisi Nurse call
Tanggal Pemeriksaan

Paraf Pemeriksa

Paraf Petugas Unit

Keterangan Beri tanda √ bila komponen dalam keadaan baik

Beri tanda X bila komponen dalam keadaan tidak baik
Beri tanda ─ bila komponen tidak ada/tidak tersedia
Jika terdapat kerusakan, tulis di dalam form tindak
lanjut pemeriksaan fasilitas
 FORMULIR PEMELIHARAAN GEDUNG
RSUD TANJUNG PRIOK

Area Pemeriksaan :
Bulan / Tahun :

Bulan
No Item Cek Januari Februari Maret April Mei Juni Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kondisi Plafon / Langit-Langit
2 Kondisi Lantai
3 Kondisi Dinding
4 Kondisi Pintu / Akses
5 Kondisi Kunci
6 Kondisi Rambu-Rambu / Label
7 Kondisi Jendela
8 Kondisi Penerangan
9 Kondisi Tangga
10 Kondisi Kamar Mandi
11 Kondisi Perkabelan
12 Kondisi AC / Exhaust
13 Kondisi Furniture
14 Kondisi Nurse call
Tanggal Pemeriksaan

Paraf Pemeriksa

Keterangan Beri tanda √ bila komponen dalam keadaan baik

Beri tanda X bila komponen dalam keadaan tidak baik
Beri tanda ─ bila komponen tidak ada/tidak tersedia

Dibuat Diperiksa Disetujui

 FORMULIR PEMELIHARAAN GEDUNG
RSUD TANJUNG PRIOK

Area Pemeriksaan :
Bulan / Tahun :

Bulan
No Item Cek Juli Agustus September Oktober November Desember Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kondisi Plafon / Langit-Langit
2 Kondisi Lantai
3 Kondisi Dinding
4 Kondisi Pintu / Akses
5 Kondisi Kunci
6 Kondisi Rambu-Rambu / Label
7 Kondisi Jendela
8 Kondisi Penerangan
9 Kondisi Tangga
10 Kondisi Kamar Mandi
11 Kondisi Perkabelan
12 Kondisi AC / Exhaust
13 Kondisi Furniture
14 Kondisi Nurse call
Tanggal Pemeriksaan

Paraf Pemeriksa

Keterangan Beri tanda √ bila komponen dalam keadaan baik

Beri tanda X bila komponen dalam keadaan tidak baik
Beri tanda ─ bila komponen tidak ada/tidak tersedia

Dibuat Diperiksa Disetujui

 FORMULIR PEMELIHARAAN AC (Air Conditioner)
RSUD TANJUNG PRIOK

Area Pemeriksaan :
Bulan / Tahun :
Kondisi
No Item Cek Keterangan
Baik Tidak NA
1 Kondisi Filter AC
2 Kondisi Evaporator AC
3 Kondisi Swing AC
4 Kondisi Drain AC
5 Kondisi Remote AC (Battery Remote)
6 Kondisi Kondensor
7 Kondisi Fan
8 Kondisi Kompressor
9 Pemeriksaan Amperemeter
10 Pemeriksaan Tekanan Freon

Tanggal Pemeriksaan

Paraf Pemeriksa

Paraf Petugas Unit

 FORMULIR PEMELIHARAAN GAS MEDIS
RSUD TANJUNG PRIOK

Area Pemeriksaan :
Bulan / Tahun :

Minggu Ke -
No Item Cek Keterangan
1 2 3 4
1 Alat Pelindung Diri
2 Lock Out Tag Out
3 Kondisi Rantai Tabung Gas
4 Kondisi Regulator Gas
5 Kondisi Botol Gas Medis
6 Kondisi Label
7 Kondisi Manifold + Valve
8 Kondisi Selang Pengisian
9 Kondisi Safety Valve
10 Kondisi Box Valve & Alarm
11 Instalasi Pipa Gas Medis
12 Kondisi Outlet Gas Medis
13 Kebersihan Ruangan
Tanggal Pemeriksaan

Paraf Pemeriksa

Keterangan Beri tanda √ bila komponen dalam keadaan baik

Beri tanda X bila komponen dalam keadaan tidak baik
Beri tanda ─ bila komponen tidak ada/tidak tersedia
Jika terdapat kerusakan, tulis di dalam form tindak
lanjut pemeriksaan fasilitas
 FORMULIR PEMELIHARAAN GAS MEDIS
RSUD TANJUNG PRIOK

Area Pemeriksaan :
Bulan / Tahun :

Bulan
No Item Cek Januari Februari Maret April Mei Juni Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Alat Pelindung Diri
2 Lock Out Tag Out
3 Kondisi Rantai Tabung Gas
4 Kondisi Regulator Gas
5 Kondisi Botol Gas Medis
6 Kondisi Label
7 Kondisi Manifold + Valve
8 Kondisi Selang Pengisian
9 Kondisi Safety Valve
10 Kondisi Box Valve & Alarm
11 Instalasi Pipa Gas Medis
12 Kondisi Outlet Gas Medis
13 Kebersihan Ruangan
Tanggal Pemeriksaan

Paraf Pemeriksa

Keterangan Beri tanda √ bila komponen dalam keadaan baik

Beri tanda X bila komponen dalam keadaan tidak baik
Beri tanda ─ bila komponen tidak ada/tidak tersedia

Dibuat Diperiksa Disetujui

 FORMULIR PEMELIHARAAN GAS MEDIS
RSUD TANJUNG PRIOK

Area Pemeriksaan :
Bulan / Tahun :

Bulan
No Item Cek Juli Agustus September Oktober November Desember Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Alat Pelindung Diri
2 Lock Out Tag Out
3 Kondisi Rantai Tabung Gas
4 Kondisi Regulator Gas
5 Kondisi Botol Gas Medis
6 Kondisi Label
7 Kondisi Manifold + Valve
8 Kondisi Selang Pengisian
9 Kondisi Safety Valve
10 Kondisi Box Valve & Alarm
11 Instalasi Pipa Gas Medis
12 Kondisi Outlet Gas Medis
13 Kebersihan Ruangan
Tanggal Pemeriksaan

Paraf Pemeriksa

Keterangan Beri tanda √ bila komponen dalam keadaan baik

Beri tanda X bila komponen dalam keadaan tidak baik
Beri tanda ─ bila komponen tidak ada/tidak tersedia

Dibuat Diperiksa Disetujui

 FORMULIR PEMELIHARAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)
RSUD TANJUNG PRIOK

APAR NO.
JENIS/BERAT APAR
LOKASI

Bulan
No Item Check
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Tempat Sesuai
2 Tekanan
3 Tabung
Kondisi Luar Tabung

4 Pin Segel
5 Selang
6 Nozzle
7 Handle
8 Label
9 Tgl Exp.
10 Catatan
11 Tgl. Periksa
12 Paraf
Keterangan Beri tanda √ bila komponen dalam keadaan baik
Beri tanda X bila komponen dalam keadaan tidak baik
Beri tanda ─ bila komponen tidak ada/tidak tersedia

FORMULIR PEMELIHARAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)

RSUD TANJUNG PRIOK

APAR NO.
JENIS/BERAT APAR
LOKASI

Bulan
No Item Check
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Tempat Sesuai
2 Tekanan
3 Tabung
Kondisi Luar Tabung

4 Pin Segel
5 Selang
6 Nozzle
7 Handle
8 Label
9 Tgl Exp.
10 Catatan
11 Tgl. Periksa
12 Paraf
Keterangan Beri tanda √ bila komponen dalam keadaan baik
Beri tanda X bila komponen dalam keadaan tidak baik
Beri tanda ─ bila komponen tidak ada/tidak tersedia
 FORMULIR PEMELIHARAAN ALAT PEMADAM API RINGAN
RSUD TANJUNG PRIOK

APAR NO.
JENIS/BERAT APAR
LOKASI

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
No Item Cek
1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3
1 Tempat Sesuai
2 Tekanan
3 Tabung
Kondisi Luar Tabung

4 Pin Segel
5 Selang
6 Nozzle
7 Handle
8 Label
9 Tgl Exp.
10 Catatan
11 Tgl. Periksa
12 Paraf
Keterangan Beri tanda √ bila komponen dalam keadaan baik
Beri tanda X bila komponen dalam keadaan tidak baik
Beri tanda ─ bila komponen tidak ada/tidak tersedia

Dibuat Disetujui
 FORMULIR PEMELIHARAAN LIFT / ELEVATOR
RSUD TANJUNG PRIOK

Bulan
No Item Cek Keterangan
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
1 Kondisi Sling / Wire Rope
2 Kondisi Minyak Pelumas Rel
3 Kondisi Tombol-Tombol Lift
4 Kondisi Ruangan Mesin Lift
5 Kondisi Lampu Lift
Tanggal Pemeriksaan

Paraf Petugas Pemeriksa

Paraf Petugas IPSRS

Keterangan Beri tanda √ bila komponen dalam keadaan baik Dibuat Diperiksa Disetujui
Beri tanda X bila komponen dalam keadaan tidak baik
Beri tanda ─ bila komponen tidak ada/tidak tersedia
 FORMULIR PEMELIHARAAN PANEL LISTRIK
RSUD TANJUNG PRIOK

Panel :
Bulan / Tahun :

Bulan
No Item Cek Januari Februari Maret April Mei Juni Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Alat Pelindung Diri
2 Lock Out / Tag Out
3 Kunci Panel Listrik
4 Exhaust Fan Panel
5 Keadaan Panel ( Bekas
Terbakar atau Tidak )
6 Baut/Cable Shoe/Lug

7 Peralatan Indikator ( Lampu

Indikator, Analog Meter )
8 Gland Packing Kabel
9 Kebersihan
Tanggal Pemeriksaan

Paraf Pemeriksa

Keterangan Beri tanda √ bila komponen dalam keadaan baik

Beri tanda X bila komponen dalam keadaan tidak baik
Beri tanda ─ bila komponen tidak ada/tidak tersedia

Dibuat Diperiksa Disetujui

 FORMULIR PEMELIHARAAN PANEL LISTRIK
RSUD TANJUNG PRIOK

Panel :
Bulan / Tahun :

Bulan
No Item Cek Juli Agustus September Oktober November Desember Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Alat Pelindung Diri
2 Lock Out / Tag Out
3 Kunci Panel Listrik
4 Exhaust Fan Panel
5 Keadaan Panel ( Bekas
Terbakar atau Tidak )
6 Baut/Cable Shoe/Lug

7 Peralatan Indikator ( Lampu

Indikator, Analog Meter )
8 Gland Packing Kabel
9 Kebersihan
Tanggal Pemeriksaan

Paraf Pemeriksa

Keterangan Beri tanda √ bila komponen dalam keadaan baik

Beri tanda X bila komponen dalam keadaan tidak baik
Beri tanda ─ bila komponen tidak ada/tidak tersedia

Dibuat Diperiksa Disetujui

 FORMULIR PEMELIHARAAN POMPA AIR BERSIH
RSUD TANJUNG PRIOK

Area Pemeriksaan :
Bulan / Tahun :

Bulan
No Item Cek Januari Februari Maret April Mei Juni Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Lock Out / Tag Out

2 Kapasitas Bak Penampungan Air

Bawah
3 Kapasitas Bak Penampungan Air Atas
( Toren Air )
4 Panel Kontrol
5 Suplai air ke seluruh ruangan
6 Jaringan Pipa dan Sambungan Pipa
7 Jaringan Listrik ke Pompa Air
8 Kebocoran Pompa
9 Kebisingan Pompa
10 Pengukuran Flowmeter
11 Pengukuran Preassure Gauge
12 Kebersihan
Tanggal Pemeriksaan

Paraf Pemeriksa

Keterangan Beri tanda √ bila komponen dalam keadaan baik

Beri tanda X bila komponen dalam keadaan tidak baik
Beri tanda ─ bila komponen tidak ada/tidak tersedia

Dibuat Diperiksa Disetujui

 FORMULIR PEMELIHARAAN POMPA AIR BERSIH
RSUD TANJUNG PRIOK

Area Pemeriksaan :
Bulan / Tahun :

Bulan
No Item Cek Juli Agustus September Oktober November Desember Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Lock Out / Tag Out

2 Kapasitas Bak Penampungan Air

Bawah
3 Kapasitas Bak Penampungan Air Atas
( Toren Air )
4 Panel Kontrol
5 Suplai air ke seluruh ruangan
6 Jaringan Pipa dan Sambungan Pipa
7 Jaringan Listrik ke Pompa Air
8 Kebocoran Pompa
9 Kebisingan Pompa
10 Pengukuran Flowmeter
11 Pengukuran Preassure Gauge
12 Kebersihan
Tanggal Pemeriksaan

Paraf Pemeriksa

Keterangan Beri tanda √ bila komponen dalam keadaan baik

Beri tanda X bila komponen dalam keadaan tidak baik
Beri tanda ─ bila komponen tidak ada/tidak tersedia

Dibuat Diperiksa Disetujui

 FORMULIR PEMELIHARAAN KATROL DAPUR
RSUD TANJUNG PRIOK

Bulan
No Item Cek Keterangan
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
1 Kondisi Sling / Wire Rope
2 Kondisi Minyak Pelumas Rel
3 Kondisi Tombol Katrol
4 Kebersihan Sangkar Katrol
5 Bising Mesin Katrol
Tanggal Pemeriksaan

Paraf Petugas Pemeriksa

Paraf Petugas IPSRS

Keterangan Beri tanda √ bila komponen dalam keadaan baik Dibuat Diperiksa Disetujui
Beri tanda X bila komponen dalam keadaan tidak baik
Beri tanda ─ bila komponen tidak ada/tidak tersedia