CHECKLIST KESELAMATAN

BULAN/TAHUN :
NAMA PETUGAS :

HASIL OBSERVASI
NO KATEGORI NO MASALAH LOKASI
YA TIDAK
1 Panel listrik Rusak
2 Kabel Mengelupas
3 Lokasi penempatan Kurang Optimal
4 Kabel dan Stop kontrak berdekatan dengan sumber air
1 Elektrikal
5 Panel Listrik tidak berdekatan dengan wastafel, air atau bahan kimia
6 Pelabelan alat-alat yang tidak berfungsi
7 Peralatan Listrik tersertifikasi
8 Petunjuk Teknis Terhadap peralatan
1 Area Kotor
2 Pintu Mudah di buka
3 Peralatan rumah tangga perlu dibersihkan : Kulkas, Mikrowave
4 Troli berfungsi dengan baik
5 Penempatan barang tidak sesuai
2 Kebersihan
6 Penyimpanan bahan Kimia
7 Penyimpanan Di Ruang Disposal
8 Ruang Janitor Tertutup
9 kebersihan ruang disposal
10 Kondisi tabung gas LPG
1 Ruang Panel tidak terkunci
2 Pembersihan exhouse fan
3 kondisi wastafel
4 Dinding retak pada lantai, dinding, langit-langit, dan kaca
3 Engineering
 5 Kondisi Pintu
3 Engineering
6 Kondisi Plafon
7 Kondisi briket
8 Kekuatan braket hand ru
9 Furnitur yang perlu diperbaiki
10 Pencahayaan tidak optimal
1 Kabel yang berantakan
4 Resiko jatuh / 2 Penyimpanan peralatan tidak pada tempatnya
Terpeleset 3 lantai licin

Bandung, .........................
Petugas Mengetahui
Manajer Rumga

(.) Dedi Rukandi

IST KESELAMATAN
TINDAK
PIC KET
LANJUT
Bandung, ...............................2014
Mengetahui
Manajer Rumga

Dedi Rukandi
ANALISA RESIKO KEAMANAN RSIA HERMINA PASTEUR
Fasilitas Peralatan Dampak Ancaman
Lokasi Deskripsi Lokasi Probabilitas Total
Lokasi Keamanan Pelayanan Relatif
0= N/A 0= N/A 0= N/A 0= N/A
1= Rendah 1= Rendah 1= Rendah 1= Rendah
Nilai 0-100%
2= Sedang 2= Sedang 2= Sedang 2= Sedang
3= Tinggi 3= Tinggi 3= Tinggi 3= Tinggi
GEDUNG RSIA HERMINA PASTEUR
LANTAI 1
Lantai - 1 Mushola 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 R. Panel 3 1 1 1 6 1.5
Lantai - 1 R. Oksigen 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 Toilet Umum 1 1 1 2 5 1.25
Lantai - 1 R. Tunggu Apotik 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 Apotik 3 3 2 2 10 2.5
Lantai - 1 Kasir 2 2 2 2 8 2
Lantai- 1 R. Adm. Rawat Inap 2 1 1 1 5 1.25
Lantai - 1 NS Poliklinik 2 1 1 1 5 1.25
Lantai - 1 R. Menyusui 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 Informasi 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 R. Operator 1 1 1 1 4 1
Lantai- 1 R. Laboraturium 3 3 2 1 9 2.25
Lantai - 1 R. Radiologi 2 2 2 1 7 1.75
Lantai - 1 R. Poli Gigi 2 2 2 1 7 1.75
Lantai - 1 R. Poli Obsgyn 2 2 2 1 7 1.75
Lantai - 1 Rekam Medis 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 R. Dokter 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 R. IGD 1 1 2 2 6 1.5
ANALISA RESIKO KEAMANAN RSIA HERMINA PASTEUR
Fasilitas Peralatan Dampak Ancaman
Lokasi Deskripsi Lokasi Probabilitas Total
Lokasi Keamanan Pelayanan Relatif

GEDUNG RSIA HERMINA PASTEUR

LANTAI 2
Lantai - 2 R. KBBL 2 2 2 3 9 2.25
Lantai - 2 R. VK 2 2 2 3 9 2.25
Lantai - 2 R. OK 1 1 1 1 4 1
Lantai - 2 R. CSSU 1 1 1 1 4 1
Lantai - 2 R. Menyusui 1 1 1 1 4 1
Lantai - 2 R. Panel 3 2 1 1 7 1.75
Lantai - 2 Toilet Umum 1 1 1 1 4 1
Lantai - 2 R. Perawatan Intensif 2 2 2 2 8 2
ANALISA RESIKO KEAMANAN RSIA HERMINA PASTEUR
Fasilitas Peralatan Dampak Ancaman
Lokasi Deskripsi Lokasi Probabilitas Total
Lokasi Keamanan Pelayanan Relatif

GEDUNG RSIA HERMINA PASTEUR

LANTAI 3
Lantai - 3 R. NS 1 1 1 1 4 1
Lantai - 3 R. Spoolhoek 1 1 1 1 4 1
Lantai - 3 R. Perawatan VIP 1 1 1 1 4 1
Lantai - 3 R. Perawatan Kelas 1 1 1 1 4 1
Lantai - 3 R. Suite Room & SVIP 2 3 2 1 8 2
Lantai - 3 R. Gudang 1 1 1 1 4 1
ANALISA RESIKO KEAMANAN RSIA HERMINA PASTEUR
Fasilitas Peralatan Dampak Ancaman
Lokasi Deskripsi Lokasi Probabilitas Total
Lokasi Keamanan Pelayanan Relatif

GEDUNG RSIA HERMINA PASTEUR

LANTAI 4
Lantai - 4 R. Direktur 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. Perawatan VIP 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. Perawatan Kelas 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. NS 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. Panel 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. Kantor 3 1 1 1 6 1.5
Lantai - 4 Toilet Umum 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. Spoolhoek 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. Loker Karyawan 1 1 1 1 4 1
 ANALISA RESIKO KEAMANAN RS. HERMINA DEPOK
Fasilitas Peralatan Dampak Ancaman
Lokasi Deskripsi Lokasi Probabilitas Total
Lokasi Keamanan Pelayanan Relatif

GEDUNG RAWAT INAP ( GRI )

LANTAI 1
GRI - 1 Lobby Utama 1 1 1 1 4 1
GRI - 1 Pos Security 3 1 1 1 6 1.5
GRI - 1 R. Informasi 1 1 1 1 4 1
GRI - 1 IGD 2 2 2 2 8 2
GRI - 1 Kasir 2 2 2 2 8 2
GRI - 1 R. Administrasi 1 1 1 1 4 1
GRI - 1 R. Teknik 1 1 1 1 4 1
GRI - 1 Klinik Eksekutif 1 1 1 1 4 1
GRI - 1 Koperasi 2 2 2 2 8 2
GRI - 1 Gudang Koperasi 1 1 1 1 4 1
GRI - 1 Mushola 1 1 2 1 5 1.25
GRI - 1 Toilet Umum 1 1 1 1 4 1
GRI - 1 R. Panel 3 1 1 1 6 1.5
GRI - 1 Kamar Jenazah 3 2 1 1 7 1.75
GRI - 1 R. Gas Medis 4 2 2 4 12 3
GRI - 1 ATM 1 1 3 1 6 1.5
GRI - 1 Ground Tank 4 2 2 4 12 3
GRI - 1 Bak Ipal 4 2 2 4 12 3
GRI - 1 Asrama Putri 1 1 1 1 4 1
GRI - 1 TPS B3 4 2 2 3 11 2.75
GRI - 1 R. Genset 1 2 2 2 7 1.75
GRI - 1 R. Panel PLN 1 1 1 2 5 1.25
GRI - 1 TPS Non B3 1 2 1 2 6 1.5
 ANALISA RESIKO KEAMANAN RS. HERMINA DEPOK
Fasilitas Peralatan Dampak Ancaman
Lokasi Deskripsi Lokasi Probabilitas Total
Lokasi Keamanan Pelayanan Relatif

GEDUNG RAWAT INAP ( GRI )

LANTAI 2
GRI - 2 R. VIP dan Suite Room 3 1 1 1 6 1.5
GRI - 2 VK 4 4 2 2 12 3
GRI - 2 OK 4 4 2 2 12 3
GRI - 2 R. Panel 3 1 1 1 6 1.5
GRI - 2 NS 1 1 1 1 4 1
GRI - 2 Informasi 1 1 1 1 4 1
GRI - 2 R. Operator 1 1 1 1 4 1
 ANALISA RESIKO KEAMANAN RS. HERMINA DEPOK
Fasilitas Peralatan Dampak Ancaman
Lokasi Deskripsi Lokasi Probabilitas Total
Lokasi Keamanan Pelayanan Relatif

GEDUNG RAWAT INAP ( GRI )

LANTAI 3
GRI - 3 R. Bayi 2 2 2 3 9 2.25
GRI - 3 R. HCU 4 4 2 2 12 3
GRI - 3 R. ICU 4 4 2 2 12 3
GRI - 3 R. PICU 4 4 2 2 12 3
GRI - 3 R. NICU 4 4 2 2 12 3
GRI - 3 R. Isolasi 2 2 1 2 7 1.75
GRI - 3 R. OBSGYN Kls. 1,2,3 3 1 1 1 6 1.5
GRI - 3 R. VIP dan Suite Room 3 1 1 1 6 1.5
GRI - 3 R. Ferina Infeksi 4 4 2 2 12 3
GRI - 3 R. Ferina Non Infeksi 1 1 2 2 6 1.5
GRI - 3 R. Alat Linen 1 1 2 1 5 1.25
GRI - 3 NS 1 1 1 1 4 1
GRI - 3 R. Tunggu 1 1 1 1 4 1
 ANALISA RESIKO KEAMANAN RS. HERMINA DEPOK
Fasilitas Peralatan Dampak Ancaman
Lokasi Deskripsi Lokasi Probabilitas Total
Lokasi Keamanan Pelayanan Relatif

GEDUNG RAWAT INAP ( GRI )

LANTAI 4
GRI - 4 NS Anak 1 1 1 1 4 1
GRI - 4 R. Linen 2 1 1 2 6 1.5
GRI - 4 R. Isolasi 1 2 2 1 6 1.5
GRI - 4 R. Kls 1,2,3 Anak 2 2 2 3 9 2.25
GRI - 4 R. VIP dan Suite Room Anak 2 2 2 3 9 2.25
GRI - 4 R. Panel 3 2 1 1 7 1.75
GRI - 4 Playground 1 1 1 1 4 1
 ANALISA RESIKO KEAMANAN RS. HERMINA DEPOK
Fasilitas Peralatan Dampak Ancaman
Lokasi Deskripsi Lokasi Probabilitas Total
Lokasi Keamanan Pelayanan Relatif

GEDUNG RAWAT INAP ( GRI )

LANTAI 5
GRI - 5 R. Marketing 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Tata Boga 2 3 2 2 9 2.25
GRI - 5 R. Linen dan Laundry 2 3 2 2 9 2.25
GRI - 5 Gudang Basah 2 2 1 1 6 1.5
GRI - 5 Gudang Kering 2 2 1 1 6 1.5
GRI - 5 Gudang Umum 3 1 1 1 6 1.5
GRI - 5 R. Gas Elpiji 4 2 2 4 12 3
GRI - 5 R. Sekretariat 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Direksi 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Personalia 1 2 2 1 6 1.5
GRI - 5 Toilet Umum 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Rumga 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Keuangan 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Alkes 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Diklat 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Rapat 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. EDP 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Panel 3 1 1 1 6 1.5
GRI - 5 R. Asrama Pria 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. ISS 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Loker Wanita 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 Perpustakaan 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Komite Medik 1 1 1 1 4 1
 ANALISA RESIKO KEAMANAN RS. HERMINA DEPOK
Fasilitas Peralatan Dampak Ancaman
Lokasi Deskripsi Lokasi Probabilitas Total
Lokasi Keamanan Pelayanan Relatif

GEDUNG RAWAT INAP ( GRI )

LANTAI 6
GRI - 6 R. Gudang Arsip 3 3 1 1 8 2
GRI - 6 R. Lif 2 2 3 2 9 2.25
GRI - 6 R. Panel 3 1 1 1 6 1.5
GRI - 6 R. Janitor 1 1 1 1 4 1
KESEHATAN DAERAH MILITER VII/WIRABUANA
RUMAH SAKIT TK.II 07.05.01 PELAMONIA

CHECKLIST KEAMANAN RUMKIT TK II 07.05.01 PELAMONIA

BULAN/TAHUN :
NAMA PETUGAS :

HASIL OBSERVASI TINDAK

NO KATEGORI NO MASALAH LOKASI PIC KET
YA TIDAK LANJUT
1 Karyawan tidak menggunakan tanda Pengenal
2 Pintu yang kunci
3 Sistem Keamanan berfungsi baik
4 Keamanan pada area publik
1 Keamanan
5 Pemahaman staff terhadap prosedur keselamatan

6 pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi

7 pemahaman staff tentang kode emergency

Makassar, ...............................2015
Petugas Mengetahui
Ketua MFK

(..) Heru Agus Suyoto

Letkol Ckm NRP 548263
 CHECKLIST KESELAMATAN DAN KEAMANAN FASILITAS

NAMA PETUGAS :
RUANGAN :

HASIL OBSERVASI TINDAK PARAF

NO KATEGORI NO MASALAH KET
YA TIDAK LANJUT USER
1 Panel listrik Rusak
2 Kabel Mengelupas
3 Lokasi penempatan Kurang Optimal
4 Kabel dan Stop kontrak berdekatan dengan sumber air

5 Panel Listrik tidak berdekatan dengan wastafel, air atau bahan kimia
1 Elektrikal 6 Pelabelan alat-alat yang tidak berfungsi
7 Peralatan Listrik tersertifikasi
8 Petunjuk Teknis Terhadap peralatan

9 Pemahaman staff tentang prosedur keselamatan penggunaan alat medis

10 Genset Berfungsi dengan baik
11 Emergency lamp berfungsi baik
1 Area Kotor
2 Pintu Mudah di buka
3 Peralatan rumah tangga perlu dibersihkan : Kulkas, Mikrowave
4 Troli berfungsi dengan baik
2 Kebersihan
5 Penempatan barang tidak sesuai
6 Penyimpanan bahan Kimia
7 Ruang Janitor Tertutup
8 Kondisi tabung gas LPG
1 Tangga darurat mudah terjangkau
2 APAR (Alat Pemadam Api Ringan) belum Kedaluarsa
 3 Fire alarm berfungsi baik
4 Panel listrik berfungsi baik
5 Penyimpanan barang tidak lebih dari 18 inci dari langit-langit
6 Bahan mudah terbakar di sekitar sumber panas
3 Potensi Kebakaran 7 Koridor bebas hambatan
8 Kondisi Pemasangan APAR (Jenis APAR)
9 Penyimpanan barang di daerah yang mudah terbakar
10 Penyimpanan barang-barang yang mudah terbakar melebihi stok
11 Rambu keselamatan tidak jelas
12 Kondisi tata Ruang
13 Ditemukan puntung rokok
1 Ruang Panel tidak terkunci
2 Pembersihan exhouse fan
3 kondisi wastafel
4 Dinding retak pada lantai, dinding, langit-langit, dan kaca
5 Kondisi Pintu Bersih
4 Engineering
6 Kondisi Plafon Bersih
7 Kondisi briket Aman
8 Kekuatan braket hand rub Aman
9 Furnitur yang perlu diperbaiki
10 Pencahayaan tidak optimal
1 Kabel yang berantakan
Resiko
5 2 Penyimpanan peralatan tidak pada tempatnya
jatuh/terpeleset
3 lantai licin
1 APD : Hilang, tidak layak pakai dan tidak digunakan
2 Rambu tempat APD
6 APD
3 Kesesuaian penggunaan APD
4 Apakah persediaan APD mencukupi
1 Kondisi kulkas Terkunci
2 Suhu kulkas Sesuai
3 Makan dan minum di area kerja
4 Pelatakan linen bersih, linen kotor dan linen infeksius sesuai

Pengendalian
7 Infeksi
 5 Pemisahan sampah medis dan sampah non medis
Pengendalian
7 6 Penutup matras robek
Infeksi
7 Kondisi limbah pembuangan jarum Terbuka
8 Pemantauan suhu ruangan Sesuai
Pemahanan staff terhadap pelaporan dan penanganan tertusuk jarum
9 dan limbah medis
10 Pemahaman staff terhadap penanganan limbah medis/berbahaya
1 Ada Pelaksananaan cuci tangan
8 Kebersihan Tangan
2 Ada Ketersedian tisu, sabun dan hand rub
1 Ada Pelabelan bahan kimia
2 Penyimpanan bahan kimia di lantai
3 Ada pencatatan tanggal terhadap bahan kimia yang di buka
9 Bahan Berbahaya 4 Ada tempat Pembuangan Limbah Berbahaya
5 Ada Pemisahan limbah berbahaya
6 Peletakan kotak limbah tajam Sesuai
7 Ada Frekuensi penggantian
1 Pelabelan/rambu yang hilang, tidak sesuai dan longggar
2 Rambu keselamatan hilang/tidak jelas
3 Pelabelan terhadap bahan yang mudah terbakar
Pelabelan dan
10 4 Rambu evakuasi tidak jelas
Rambu
5 Ada Rambu cuci tangan
Pemahaman staff terhadap jalur evakuasi dan lokasi dan cara
6 penggunaan APAR
1 Karyawan tidak menggunakan tanda Pengenal
2 Terdapat Pintu-Pintu yang kunci
3 Sistem Keamanan berfungsi baik
11 Keamanan 4 Keamanan pada area publik
5 Ada Pemahaman staff terhadap prosedur keselamatan
6 Ada Pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi
7 Ada Pemahaman staff tentang kode emergency
1 Terdapat Larangan merokok pada semua area rumah sakit
2 Kondisi alat pemadam kebakaran Berfungsi baik
Konstruksi
12 Bangunan
 Konstruksi 3 Terdapat Pelatihan pemadam kebakaran
12 Bangunan
Terdapat Orientasi keselamatan terhadap tenaga kerja yang
4 melaksanakan pembangunan
5 Kabel terkelupas
1 Bahan berbahaya dipisahkan berdasarkan sifatnya
2 Ada Penanganan terhadap tumpahan bahan yang mudah terbakar
13 Mudah Terbakar Terdapat Sumber air yang mudah terjangkau apabila terjadi pajananan
3 zat yang mudah terbakar
4 Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Adanya Handrail di tangga, dan daerah berisiko jatuh (void, kamar
1 mandi)
14 Lingkungan 2 Kondisi ventilasi Baik
3 Pengontrolan engineering Terjadwal
4 Outlet listrik yang perlu di tutup Dilakukan pengerjaan
1
2
15 Lain - lain
3
4

Makassar, .20..

Menyetujui

(..)
 PENGONTROLAN OBYEK VITAL RSIA HERMINA PASTEUR
Hari, Tgl/Bln/Thn :

JAM
NO NAMA OBYEK VITAL KETERANGAN
KONTROL
I. BERHUBUNGAN DENGAN KELISTRIKAN/PLN
1 Gardu PLN (Kipas Angin) Aktif Tidak
2 Pintu Panel Listrik lantai 1 gedung lama Terkunci Tidak
3 Pintu Panel Listrik lantai 2 gedung lama Terkunci Tidak
4 Pintu Panel Listrik lantai 3 gedung lama Terkunci Tidak
5 Pintu Panel Listrik lantai 4 gedung lama Terkunci Tidak
6 Pintu Panel Listrik lantai 5 gedung lama Terkunci Tidak
7 Pintu Panel Listrik lantai 6 gedung lama Terkunci Tidak
8 Pintu Panel Listrik lantai 1 gedung baru Terkunci Tidak
9 Pintu Panel Listrik lantai 2 gedung baru Terkunci Tidak
10 Pintu Panel Listrik lantai 3 gedung baru Terkunci Tidak
11 Pintu Panel Listrik lantai 4 gedung baru Terkunci Tidak
12 Pintu Panel Listrik lantai 5 gedung baru Terkunci Tidak
13 Pintu Panel Listrik lantai 6 gedung baru Terkunci Tidak
14 Mesin Genset Aktif Tidak
15 Stok Solar
II. BERHUBUNGAN DENGAN AIR PAM
1 Meteran Air PAM
2 Air di Groundtank G1 = G2 = G3 =
3 Air di Torn lantai 6 Gedung Lama Penuh Kosong
Air di Torn lantai 6 Gedung Baru
4 Mesin Pompa Air Aktif Tidak
III. BERHUBUNGAN DENGAN IPAL
1 Mesin Pompa IPAL Aktif Tidak
2 Kondisi Air IPAL Bau Tidak
Jernih Keruh
3 Aliran Air IPAL Lancar Tidak
IV. BERHUBUNGAN DENGAN GAS Isi Kosong Standbay
1 Stok O2 tabung kecil
2 Stok O2 tabung besar
3 Stok N2O
4 Stok Udara Tekan
5 Stok CO2
6 Stok Gas LPG lantai 5
7 Volume O2 Liquit
V. BERHUBUNGAN DENGAN LIFT
1 Lif Depan Gedung Lama Aktif Tidak
2 Lif Belakang Gedung Lama Aktif Tidak
3 Lif Gedung Baru Aktif Tidak

Mengetahui

Manager RUMGA Kaur IPSRS Tehnik

Dedi Rukandi Gungun Muhamad Nahar ( ...............................)

 A B C D E
1
2 CHECKLIST PEMERIKSAAN BULANAN GEDUNG RAWAT INAP/JALAN
3 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HERMINA PASTEUR
4
5 BULAN/TAHUN :
6
7 NO URAIAN HASIL
8
9 1 STRUKTUR
10 a. Tidak ada keretakan pada struktur utama, keretakan kecil atau retak rambut harus diperiksa oleh Tenaga Ahli Struktur
11 yang kompeten dan diperbaiki dilokasi.
12 b. Struktur dibangun dengan bahan tahan api dan tidak beracun.
13 c. Struktur dibangun dengan kompetensi teknis yang memadai
14 Dilaksanakan inspeksi dan pengawasan bangunan secara tepat
15 d. Lemari, rak, peranti, peralatan diangker dengan benar
16
17 2 PERIZINAN
18 a. Harus dilengkapi set gambar terpasang ( As build drawing ) sesuai yang dibangun dan selalu tersedia bila diperlukan
19 b. Harus dilengkapi Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) yang diperlukan dan Sertifikat Laik Fungsi ( SLF )
20 c. Material konstruksi diperiksa dengan teliti oleh tenaga ahli material/jaminan kualitas/ kontrol kualitas selama
21 konstruksi sesuai spesifikasi yang dipersyaratkan.
22 d. Perubahan bangunan dilakukan dengan konsultasi yang tepat dengan tenaga ahli dan penelaahan atas rencana
23 awal bangunan.
24
25 3 DOKUMEN BANGUNAN/GAMBAR PERENCANAAN
26 a. Persetujuan rencana pembangunan, spesifikasi tekhnis, perhitungan struktural, ditandatangani dan disahkan oleh
 F G
1

NAP/JALAN2
UR 3
4
5
6
7 TINDAK LANJUT KETERANGAN
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26