RSU IMANUEL SUMBA

Jalan Nangka No.04 Matawai

Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

CHEKLIST KEPATUHAN KONTRAKTOR TERHADAP KETENTUAN PCRA

Nama Proyek : Tanggal :

Lokasi : Waktu :

Surveyor : Ruang :

1. Alat Pelindung Diri (APD) YA TIDAK NA

 Apakah pekerja menggunakan helmet ?

 Apakah pekerja menggunakan safety shoes ?

 Dalam pekerjaan diketinggian apakah pekerja

menggunakan safety harness

 Dalam pengerjaan pengelasan, pekerja menggunakan

sarung tangan, kacamata atau masker las ?

 Apakah pekerja menggunakan seragam ?

2. Pengamanan di Lingkungan Proyek YA TIDAK NA

 Apakah ada pagar pembatas ?
 Apakah memasang jaring net untuk bangunan tinggi ?
 Apakah ada rambu k3 ?
 Apakah kontraktor menyediakan security ?

3. Fasilitas Umum Di Proyek YA TIDAK NA

 Apakah kontraktor memasang denah fasilitas proyek ?
 Tempat pembuangan harus tertutup rapat sebelum
dibuang
 Apakah kontraktor menyediakan toilet untuk pekerja ?
 Apakah kontraktor menyediakan tempat istirahat ?
 Apakah kontraktor menyediakan air bersiah ?
 RSU IMANUEL SUMBA
Jalan Nangka No.04 Matawai
Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

4. Kebersihan dan Kerapian Lingkungan Proyek YA TIDAK NA

 Apakah material tersusu baik ?
 Apakah akses jalan atau lingkungan proyek selalu
bersih ?
 Apakah pengelolaan sampah sudah baik ?

5. Penggunaan Instalasi Listrik di Lingkungan Proyek YA TIDAK NA

 Apakah tangan selalu kering saat berhubungan dengan
listrik ?
 Apakah panel listrik tertutup baik ?
 Apakah ukuran kabel sesuai standar ?
 Apakah ada tanda atau rambu peringatan tegangan
listrik ?

6. Pencegahan Bahan Kebakaran YA TIDAK NA

 Apakah kontraktor menyediakan APAR ?
 Apakah kontraktor menyediakan peta APAR dan jalur
evakuasi ?
 Apakah kontraktor membuat aturan dilarang merokok di
lingkungan proyek ?

7. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan YA TIDAK NA

 Apakah kontraktor menyediakan kotak P3K ?
 Apakah kontraktor bisa memberikan pertolongan
pertama bila terjadi kecelakaan ?

Diperiksa oleh :