RSU IMANUEL SUMBA

Jalan Nangka No.04 Matawai

Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

Form 1

PENGENDALIAN / PENANGANAN RESIKO KONSTRUKSI

Elemen Penilaian Keselamatan Identifikasi Langkah-langkah Sementara

No.
Keamanan Konstruksi yang Harus Diambil
1 Jalur Keluar Aman

Apakah proyek memiliki jalur keluar

aman ? minimal 2
Ya Tidak

Apakah proyek memiliki potensi

bahayayang mempengaruhi akses
jalur keluar aman yang telah
ditentukan ?
Ya Tidak
Apakah jalur keluar aman proyek
dapat digunakan oleh orang lain
selain pekerja konstruksi ?
Ya Tidak
2 Pencegahan Kebakaran

Apakah kegiatan proyek dapat

berdampak pada sistem deteksi
kebakaran di rumah sakit?
Ya Tidak
Apakah kegiatan proyek dapat
memberikan dampak terhadap sistem
penanggulangan kebakaran di rumah
sakit?
Ya Tidak
Apakah kegiatan proyek memiliki
tambahan fasilitas atau peralatan
pemadaman kebakaran yang tersedia
di area proyek ?
Ya Tidak
3 Penaggulangan Kebakaran

Apakah pemilik proyek

mengharuskan seluruh staf untuk
mendapatkan pelatihan mengenai
langkah pemadaman kebakaran?
 RSU IMANUEL SUMBA
Jalan Nangka No.04 Matawai
Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

Ya Tidak
Apakah pemilik proyek menjamin
sudah pernah melakukan pelatihan /
simulasi penanggulangan kebakaran?
Ya Tidak
4 Bahan Berbahaya Beracun

Apakah proyek memiliki tempat

penyimpanan khusus untuk Bahan
Berbahaya dan Beracun ?
Ya Tidak
5 Kompartemen

Apakah proyek membutuhkan partisi

tahan asap sementara ? Partisi
tersebut harus bebas asap dan terbuat
dari material yang tidak mudah
terbakar
Ya Tidak
6 Dampak Terhadap Struktur Bangunan

Akankah aktifitas proyek akan

mempengaruhi struktur bangunan
rumah sakit dan berdampak pada
proteksi kebakaran seperti pintu dan
dinding ?
Ya Tidak
7 Pengawasan Terhadap Potensi Bahaya

Akankah pemilik proyek akan

melakukan peningkatan terhadap
inspeksi dan pengawasan bahaya
terhadap aktifitas proyek
Ya Tidak
Frekuensi Berkala :
__________Harian
__________Mingguan
__________Bulanan
8 Hot Work

Apakah terdapat pekerjaan yang

dapat menimbulkan panas dan
percikan api selama proses proyek
 RSU IMANUEL SUMBA
Jalan Nangka No.04 Matawai
Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

berlangsung ?
Ya Tidak
9 Area Posting

Apakah terdapat media informasi

terkait standar keselamatan dan
kesehatan kerja yang tertempel di
area proyek ?
Ya Tidak
 RSU IMANUEL SUMBA
Jalan Nangka No.04 Matawai
Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

Form 2

KERUSAKAN UTILITAS DAN DAMPAK

Selama kegiatan proyek adalah salah satu dari kemungkinan berikut yang akan terganggu
atau terkena dampak di area manapun di luar area kerja.

Ya Tidak NA
Ketersediaan Air Water Supply
Saluran Irigasi
Sisten Drainase Atap
Ketersediaan Listrik
Ketersediaan sumber listrik alternatif
Sistem ventilasi
Oxygen
Gas medis
Vakum gas medis
Gas medis lainnya :_____________

Apabila ada beberapa yang mengalami gangguan, mohon dijelaskan langkah – langkah
yang harus diambil untuk mengurangi dampak dari gangguan tersebut.

Tuliskan tindakan pencegahan yang akan dilakukan untuk memastikan bila terjadi
gangguan yang tidak diinginkan tidak terjadi.
 RSU IMANUEL SUMBA
Jalan Nangka No.04 Matawai
Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

Form 3

PENILAIAN KEBISINGAN DAN GETARAN

Setiap kegiatan yang akan menghasilkan kebisingan dan atau getaran yang cenderung
mengganggu

Aktifitas :

Waktu dan Durasi :_________________________________________________________

Strategi Mitigasi :

Form 4
 RSU IMANUEL SUMBA
Jalan Nangka No.04 Matawai
Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

PENILAIAN LINGKUNGAN

1. Siapa yang bertanggungjawab setaip hari untuk kebersihan di area proyek ?

__________________________________________________________________

2. Apakah setiap hari dilakukan pembersihan di lokasi proyek sebelum pekererjaan

selesai ?

___________________________________________________________________

3. Jika Iya, siapa yang bertanggungjawab akan hal tersebut ?

___________________________________________________________________

4. Apakah ada kebutuhan khusus yang dibutuhkan untuk membersihkan area proyek

setiap harinya ?

___________________________________________________________________

5. Jika Iya, Apa saja daftar kebutuhan khusus tersebut ?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Form 5
 RSU IMANUEL SUMBA
Jalan Nangka No.04 Matawai
Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

PRA CONSTRUCTION RISK ASSESSMENT (PCRA) PADA KONSTRUKSI,

RENOVASI, DAN DEMOLISI PEMBANGUNAN GEDUNG

1. Identitas Pekerjaan
Nama Pekerjaan :

Waktu pelaksanaan : Konsultan Perencana :

Jumlah tenaga kerja : Kontraktor pelaksana :
No. Dokumen : Konsultan Pengawas :

2. Hazard Identification and Risk Assessment

Tipe Konstruksi : A / B / C / D
(Konstruksi / Renovasi / Demolisi)
Tingkat Resiko : Rendah / Sedang / Tinggi / Sangat Tinggi

Kelas Pengendalian : I / II / III / IV

Persyaratan K3 Pda saat proses pembongkaran, renovasi, dan konstruksi / pembangunan

gedung
1. Terdapat pagar pembatas proyek dengan area perawatan di rumah sakit, pagar
dipasang setinggi minimal 2 meter dengan bahan tahan lama.
2. Terpasang rambu-rambu dan signase berupa :
a. Papan nama proyek
b. Simbol dan lambang k3
c. Tanda larangan merokok
d. Tanda area atau daerah dengan akses terbatas
3. Lokasi proyek, minimal mempunyai 2 akses utama keluar yang mudah
teridentifikasi sebagai jalur evakuasi dan pintu keluar masuk area proyek
4. Terdapat akses pasien sementara yang memadai selama proses konstruksi
berlangsung
5. Area proyek harus menerapkan 5 R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan Rajin)
6. Terdapat ruang pertemuan di lokasi proyek
7. Terdapat kamar mandi sementara untuk pekerja proyek
8. Pekerja konstruksi dapat teridentifikasi (ID card/seragam) dan menggunakan alat
pelindung diri (APD) yang sesuai dan disediakan oleh kontraktor pelaksana
9. APD yang digunakan di lokasi proyek minimal helm proyek, ear plug, sepatu
safety dan sarung tangan
10. Kontraktor menyediakan alat pemadam api ringan (APAR) yang siap digunakan di
lokasi proyek
11. Kontraktor menyediakan kotak P3K yang memadai dan siap digunakan (minimal
 RSU IMANUEL SUMBA
Jalan Nangka No.04 Matawai
Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

tersedia perban steril, iodin, antiseptik, plester, gunting)

12. Proyek diharapkan memiliki kegiatan rapat rutin dan safety talk/briefing untuk
pekerja
13. Kontraktor memastikan keamanan sumber listrik yang digunakan dalam proses
konstruksi
14. Area RS bebas dari asap rokok dan api
15. Pengukuran fisik area dan lingkungan sekitar proyek sesuai dengan persyaratan :
a. Kebisingan melebihi nilai ambang batas (NAB: 85 dB)
b. Getaran alat kerja yang kontak langsung maupun tidak langsung pada lengan
dan tangan pekerja tidak melebihi 4m/det2
c. Getaran yang kontak langsung maupun tidak langsung pada seluruh tubuh tidak
melebihi 0,5 m/det2
d. Kandungan debu maksimal di dalam udara area lokasi proyek dan lingkungan
sekitarnya tiidak melebihi 0,5 mg/m3
16. Pada proyek yang menggunakan B3 (bahan berbahaya dan beracun) harus
melakukan pengelolaan B3 sesuai dengan standart prosedur operasional sebagai
berikut :
a. Tempat penyimpanan B3 harus terpisah dari bahan lain dan dirancang sesuai
karakteristik B3
b. Tempat penyimpanan B3 wajib dilengkapi sistem tanggap darurat.
c. B3 yang disimpan harus memiliki MSDS (material safety data sheet)
d. B3 yang disimpan dapat diidentifikasi jenis dan karakteristiknya
e. Apabila kegiatan proyek memiliki limbah B3, maka tempat pembuangannya
harus terpisah dari limbah lain dan berkoordinasi dengan bagian sanitasi
f. Apabila proyek menggunakan B3 atau menghasilkan limbah B3 wajib melapor
ke Tim K3
17. Kontraktor pelaksana melakukan sosialisasi pada seluruh pekerja proyek
mengenai:
a. Prosedur evakuasi pada saat terjadi bencana
b. Lokasi APAR
c. Lokasi titik kumpul aman
d. Prosedur penanggulangan kebakaran
e. Kode-kode emergensi yang diterapkan rumah sakit :
Kode Merah / Red Code : Kebakaran
Kode Biru / Blue Code : Kegawadaruratan Medis / Henti Jantung
Kode Orange / Orange Code : Tumpahan B3
Kode Ungu / Purple Code : Evakuasi
Kode Hitam / Black Code : Ancaman Bom
Kode Pink / Pink Code : Penculikan Bayi
Kode Abu-Abu / Grey Code : Gangguan Keamanan
Kode Hijau / Green Code : Gempa Bumi
18. Bangunan yang direnovasi sesuai standard K3 antara lain :
a. Setiap bangunan mempunyai minimal 2 akses keluar sebagai jalur evakuasi
 RSU IMANUEL SUMBA
Jalan Nangka No.04 Matawai
Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

b. Setiap pintu harus mengarah/mengayun keluar

c. Kamar mandi sesuai dengan ketentuan, pintu harus mengarah/mengayun
keluar, menggunakan kunci K3 terdapat handrail dan dilengkapi dengan nurse
call
d. Setiap stop kontak dilengkapi dengan proteksi (child protection) minimal di
area anak-anak
e. Bangunan dilengkapi dengan sistem proteksi kebakaran seperti instalasi fire
alarm, smoke detector, hydran, sprinkler
f. Instalasi gas medis mudah teridentifikasi, terdapat penandaan pada valve dan
box panel harus terdapat sistem penguncian
19. Kontraktor wajib melaporkan kejadian kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
ke Tim K3 Rumah sakit.

Pihak Pelaksana Pihak Pengawas Pihak Perencana Tim K3RS

................................... .................................... ................................... ............................

Form 6
CHEKLIST INSPEKSI K3 PADA PEMBONGKARAN, RENOVASI DAN
KONSTRUKSI PEMBANGUNAN GEDUNG
 RSU IMANUEL SUMBA
Jalan Nangka No.04 Matawai
Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

Pre Construction

No Objek Ya Tidak NA Keterangan

1 Kontraktor pelaksana telah melapor kepada
depnaker sesuai pasal 2 Per 01/Men/1980
2 Kontraktor memiliki data lengkap setiap pekerja
serta sistem kerjanya
3 Semua pekerja harian lepas/borongan telah
mendapat perlindungan jaminan kesehatan
(pada pekerjaan dengan jangka waktu 6 bulan)
4 Proyek mempunyai petugas K3 yang bersertifikat
5 Setiap bangunan mempunyai minimal 2 akses
keluar utama sebagai jalur evakuasi setiap pintu
harus mengayun kearah luar
6 Setiap pintu harus mengayun keluar
7 Pada saat pintu dibuka harus menyisihkan ruang
tudak terhalangi minimal ½ lebar koridor
8 Pintu tangga darurat dapat tertutup rapat (dengan
door closer, arah ayun menuju tangga darurat)
9 Kamar mandi dilengkapi dengan:
 Pintu ke arah luar
 Menggunakan kunci K3
 Hand rail
 Nurse call
10 Stop contact dilengkapi dengan proteksi (child
protection)
11 Bangunan dilengkapi dengan sistem proteksi
kebakaran:
 Instalasi fire alarm
 RSU IMANUEL SUMBA
Jalan Nangka No.04 Matawai
Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

 Instalasi smoke detector

 Sprinkler
 Hydran gedung/luar gedung
12 Lain-lain

Form 7
CHEKLIST INSPEKSI K3 PADA PEMBONGKARAN, RENOVASI DAN
KONSTRUKSI PEMBANGUNAN GEDUNG
RSU IMANUEL SUMBA
Jalan Nangka No.04 Matawai
Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

Constructions
 RSU IMANUEL SUMBA
Jalan Nangka No.04 Matawai
Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

No Objek Ya Tidak NA Keterangan

1. Semua pekerja harian lepas/borongan telah
mendapat perlindungan jaminan kesehatan
(pada pekerjaan dengan jangka waktu 6 bulan)
2 Proyek mempunyai petugas K3 yang
bersertifikat
3 Proyek memiliki kegiatamn-kegiatan :
Rapat rutin Safety talk / briefing
4 Terdapat ruang pertemuan di lokasi proyek
5 Terdapat pagar pembatas proyek dengan area
RS. Pagar berupa seng/bahan lain yang tahan
lama, aman dan mampu menghalangi debu /
material proyek. dipasang tinggi minimal 2
meter
6 Terdapat jalan dan pintu keluar masuk proyek
yang jelas dan tidak terhalang
7 Terpasang rambu-rambu dan signage sebagai
berikut:
 Papan nama proyek
 Simbol dan lambang K3
 Tanda larangan merokok
 Yang tidak berkepentingan dilarang
masuk
8 Pekerja konstruksi dapat teridentifiikasi
9 Area proyek bersih, tertata dan tidak
menghalangi proyek yang jelas dan tidak
terhalang akses pekerja
10 Area proyek dan RS bebas dari asap dan
puntung rokok
 RSU IMANUEL SUMBA
Jalan Nangka No.04 Matawai
Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

11 Kontraktor menyediakan APD sesuai jenis

pekerjaan dan jumlah pekerja
12 Pekerja menggunakan APD sesuia jenis
pekerjaannya
13 Kontraktor pelaksana menyediakan APAR
yang siap digunakan di lokasi proyek
14 Kebisingan tidak melebihi nilai ambang batas
(NAB) yang berlaku (85 dB)
15 Tersedia kotak P3K yang memadai dan siap
pakai. Minimal tersedia perban steril, iodin,
antiseptik, plester, gunting.
16 Bahan berbahya dan beracun (B3) yang
digunakan di proyek disimpan secara terpisah
dan digunakan sesuai MSDS
17 Pelaksana memberikan laporan tentang
kegiatan K3 di konstruksi
18 Lain-lain

Form 8
EVALUASI
 RSU IMANUEL SUMBA
Jalan Nangka No.04 Matawai
Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

Evaluasi

Saran-saran : Target Penyelesaian :

Disetujui, Tanggal Pemeriksaan :

Pihak Proyek (kontraktor) : Dperiksa oleh : K3 RS_________________

Nama :_____________________________ Nama :_____________________________

NIK :